1、申报人所在单位及有关部门负责审核申报人所填写的内容和提交的评审材料，确保材料真实可靠。归行业主管的学校须经主管单位人事部门签署意见。4、本表共20页，每一页必须打印，特别是第1820页不能漏印。表内有本人签名的须亲笔签名，不得打印。第1至14页以及第20页资格证相片页由本人填写，其余各项由有关部门、单位和评审组织填写。纸张规格为A4纸，第118页双面印制，第19、20页单独打印；其结构、字体、字号不予改变。5、申报时提交本表一式一份。专业技术资格经评审通过并经人事部门批准后，本表退回用人单位存入个人档案。姓 名性别出生年月户籍深圳户籍非深圳户籍身份证号码参加工作时间年 月教龄（周年）其 中高校
2、中专其它现专业技术资格评定时间何专业评委会评审转系列时间至2010年8月31日从事现级别专业技术工作累计时间至2010年8月31日从事现岗位工作累计时间现（兼）任行政职务及任职时间现工作岗位高职成人高校中专技校 学科（专业） 教学（科研、实验）何时参加何学术团体任何职学历位教育情况起止年月院校专业学制（年）学历（学位）层次是否毕业办学形式注:1、办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、成人自学考试、网络教育。 2、现工作岗位指目前从事的教学、科研、实验技术等工作。主要学历和工作简历自何年何月至何年何月在何地、何单位（部门）从事何工作任何职证明人注：个人简历从参加工作前的毕业学校的学历
3、填起，时间首尾要接上，重点突出专业工作经历。国内外培训进修情况起止时间国别、省别、单位内容学时获现资格以来参加继续教育情况（附有关证明材料）地点培训单位主要内容职称外语考试是否属政策倾斜范围及原因成绩语种、类别级别成绩通知编号考试时间计算机应用能力考试本人按政策规定需完成至少（ ）个计算机应用能力模块考试，现已完成（ ）个模块考试。合格证号码：NO.考试科目（模块）：计算机网络应用考试本人总结（获现资格以来的思想政治表现、教学、科学研究等工作能力及履行职责情况、成绩）签名：2010年 月 日获现资格以来完成教学工作情况（另附课时工作量有关证明材料，教务等有关部门核实盖章）课程类别讲授课程名称学
4、生人数周学时数总学时数专业课基础其它 普通教育类年平均时数：累计学时数： 其中： 成人教育类年平均时数：班主任、学生管理工作或社会实践情况指导研究生或青年教师情况参加实验室建设情况获现资格以来承担过何专业技术工作项目（任务）内容本人所起的作用1、此栏一般适用于科研、实验技术等专业技术人员，填写每年所做过的专业技术工作。 2、本人所起的作用指独立完成、主持、主要参加者或者一般参加者，下同。获现资格以来业绩成果情况一、公开发表的论文、艺术作品序号题目作者名次发表年月刊物名称（刊号）刊物主办单位获现资格以来，共公开发表论文 篇。二、SCI、EI、ISTP、人大复印资料索引论文作者名次为：独立完成、第
5、一作者、第二作者，以此类推；不填写非申报专业的论文成果。三、公开出版的著作（参加编写的教材、教参）书名（书号）出版年月完成章节、字数（万）出版单位四、专项技术分析报告何时解决何技术（专业）问题及效果撰写时间（年月）五、获专利的情况时间名称类别专利号（申请号）国别六、承担科研项目情况项目名称（项目编号）本人排名总项目经费已到位经费（万元）项目进展情况项目来源下达单位、时间七、获奖情况（含指导学生的获奖）项目授奖部门获奖名称和等级工 作 负 面 情 况 说 明本人负面情况申报获现资格以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打：本人严论著一稿多投； 抄袭他人论著；冒用他人项目或署名；利用单位
6、负责人之便占用他人成果；因工作过失受到通报； 杜撰实验数据；工程质量事故； 医疗事故； 教学事故； 严 严重医患纠纷； 前述事故出现伤亡；其他情况：并就上述过错的具体情形作简要文字说明：本人对工作过失的陈述 本人签名：单位意见 （公章） 人事部门负责人签名： 2010年 月 日1申报人须如实填写各栏。若对获现资格以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三年内不得再次申报。2“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊
7、物、发表时间等。3“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。4“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。申报者特殊情况说明申报人申报材料诚信承诺保证本人承诺并保证，本表所填写的内容以及提交评审的所有证件、材料真实有效，无弄虚作假行为。申报人签名：所在学院（部、所、专业科、教研组）对申报者的评价意见（主要是对申报人的思想政治条件、工作态度、业务水平及能力，作出客观公正的评价，字数不少于150字）所在学院（部、所、专业科、教研组）名
8、称（盖章）： 负责人签名：获现资格以来课堂教学质量评价（另附评估考核成绩及评估材料，职能部门核实盖章） 学校（单位）职评小组组长签名：此栏由所在单位职评小组组织职能部门填写，具体对申报人在教学态度、教学能力、教学水平、教学效果等四个方面作出客观的评价，评价等级为优、合格、基本合格、不合格。学校教师专业技术资格评审委员会学科评议组评审意见 学科评议组组长 （签名盖章）2010年 月 日 总人数参加人数表决结果同意人数占参加的百分比同意人数不同意人数学校教师专业技术资格评审委员会推荐意见（评委会公章） 评委会主任 （签名盖章） 未成立学校教师专业技术资格评委会的学校不用填报此表。近五年年度考核情况
9、（优、称职、基本称职、不称职） 年度考核结果：人事部门盖章：学校（单位）职评小组推荐评价意见评价内容职评小组成员评定等级等级百分比成员1成员2成员3成员4成员5成员6成员7优良中差思想政治表现专业技术工作能力水平业绩成果学校、单位职评小组综合推荐评价意见（不少于200字） 公章 填表人签名：说明：1、“学校（单位）职评小组推荐评价意见”栏由学校职评小组根据申报者所申报的资格条件要求集体评议后填写，评价时各学校可根据本学校的实际制定详细的评价指标。已成立学校教师专业技术资格评委会的学校，只填报“学校、单位职评小组综合推荐评价意见”，不进行等级评价。 2、参加评议的学校职评小组成员以无记名的方式根
10、据评价内容逐项为每位申报者评定等级，并填写在相应栏目内。3、评定等级分为优、良、中、差四个等级，统计后将各个等级评定人数及占职评小组成员的百分比情况填入表中的“等级百分比”栏内。申报公示情况及意见 同志的所有申报材料（包括学历、资格证、计算机成绩、继续教育证书以及论文、业绩等申报材料）已于 年 月 日至 月 日进行了公示，其公示情况为：（在相应栏打）1.经公示无异议，同意申报；2.公示期间收到举报并已经核实举报问题属实无误，不予以报送；3.公示期间收到举报（附说明材料），举报问题暂时难以核实，先行报送。经办人签名：学校（单位）审核意见经审核， 同志符合申报 资格条件，其所提交的申报材料真实、齐
11、全并已公示。人事部门盖章审核人：教务部门盖章科研部门盖章学校（单位）公章领导签名：主管部门、区人事部门审核意见公章年 月 日评委会日常工作部门审核意见区教育局、主管部门、区人事部门审核申报人材料时应依据专业技术资格条件和有关规定。对符合专业技术资格条件规定要求的材料才送评委会评审，否则不能上送评委会评审。专业技术资格评委会评审意见专业（学科）评审组意见： 专业（学科）评审组负责人签章（名）：评审组人数到会人数评审结论：主任委员或副主任委员签章（名）： 评委会（公章） 评委会人数审批意见专业技术资格审批机关（公章） 2010年 月 日资格证编号签发时间贴资格证相片粘胶水处大一寸相片姓 名:学校（单位）:1.本页由申报者填写，并贴上免冠大一寸彩色近期正面相片1张（办理资格证用，相片可用相袋装好贴上，切勿贴得过紧）。 2.为避免相片脱落，请在此页后加一张同样规格的空白页。
