1、静脉用丙种球蛋白静脉用丙种球蛋白（IVIG）在儿科的应用静脉用丙种球蛋白（IVIG）是从大量健康人混合血浆分离提出的免疫球蛋白G（IgG）20世纪80年代后，由于提炼生产和血浆内感染因子监测与杀灭技术的提高，国产IVIG已达到国家血的制品监查质量标准，可供静脉注射目前临床已应用IVIG治疗50多种疾病，疗效疗效良好，副作用少，在危重症的抢救中起着重要的作用一、丙种球蛋白的药理作用1 抗感染IVIG中含有多价抗原特异性IgG抗体。具有抗病毒、抗细菌和抗CMV抗原多种功能，IVIG中还存在抗链球菌致热性外毒素（SPDA）和抗葡萄球菌肠毒素抗体，可直接中和毒素使其血浓度下降，从而改善临床症状2.抗炎
2、性介质和细胞因子的作用IVIG直接抑制未成熟T细胞的成熟和增殖，从而抑制了细胞因子、炎性介质（IL2.3.4.5.10和TNF ）的分泌与产生，IVIG中有特异性抗IL1、LI6、IL8和TNF抗体，可直接中和这些炎性介质和细胞因子，使其血中浓度下降IVIG中大量IgG的Fc段可与吞噬细胞上的Fc受体结合使其不能与自身抗体以及相应的细胞因子结合，吞噬细胞不被激活，故使机体组织和细胞不受破坏3.免疫调节作用IVIG对T、B淋巴细胞免疫功能有调节增强作用，提高了机体抗感染的能力大量IgG可与患者血中抗原结合，改变其比例，使免疫复合物分子变小，不易沉积，从而避免补体激活沉积后产生的免疫性血管内炎症故
3、IVIG在临床上可有效地治疗过敏性紫癜、结节性多动脉炎等疾病二、丙种球蛋白的投药方法1.目前主要采取静脉注射的方法2.肌肉注射其容量有限，并起效缓慢，局局部刺激性大，现多不用。三、IVIG的临床应用1.细菌感染性疾病a.新生儿及早产儿败血症早产儿因胎盘转移输送的母体IgG不足，血清IgG水平较低，故可考虑用IVIG预防治疗方法：新生儿细菌感500mg/kg.d,每周一次。共4次早产儿细菌感染500750mg/kg.d.每2周1次，共3次b.烧伤脓毒败血症细菌所致的脓毒败血症是导致烧伤病人死亡的主要原因，免疫球蛋白的水平与烧伤面积的烧伤后的时间在关，烧伤后48小时内IgG水平下降，主要与IgG的
4、分解有关，而与合成速度无关。常用剂量为400mg-750mg/kg.d2.病毒感染a.巨细胞病毒感染IVIG能防止或缓解病毒感染，尤其对巨细胞病毒感染为著常用方法400500mg/kg.d,每周1次，连用48周b.其它病毒感染IVIG对埃可病毒、EB病毒及呼吸道合胞病毒所致的感染有治疗作用，可使症状得到缓解常用方法：200300mg/kg.次，23天重复1次，共2次3.血液系统疾病a.原发性血小板减少性紫癜IVIG通过干扰对被抗体覆盖的血小板脾脏FC受体介导的免疫清除过程而起作用，其它作用机制包括阻断网状内皮系统、免疫修饰的抗特异性抗体常用剂量：400mg/kg.d,连用5天。亦可用10002
5、000mg/kg.d,用12天。b.粒细胞减少症IVIG通过阻断FC受体及减少抗中性粒细胞抗菌受体的合成而起作用，IVIG可改善中性粒细胞的化学趋化性，对抗抗中性细胞抗体常用剂量：400mg/kg.d,用13天c.自身免疫性溶血性贫血免疫抑制剂及脾切除是治疗自体免疫性溶血的主要方法，特别是由IgG型溶血性抗体导致的自身免疫性溶血效果尤为显著剂量：1000mg/kg.d，每2天1次，共2次或400mg/kg.d，连用5天。d.慢性淋巴细胞性白血病IVIG能有效的降低感染，改善出血和贫血症状，使病情得到好转剂量：400mg/kg.d,每隔3周1次，共6次e.急性再生障碍性贫血（再障）急性再障预后差
6、，病死率高，大剂量IVIG可起到清除侵入骨髓干细胞及微环境中造成干细胞生长抑制的有关病毒的作用，并有可能清除造成部分再障发病的病毒感染，并通过免疫介导机制杀伤某些抑制干细胞生长的淋巴细胞克隆，与干扰素等淋巴因子结合，去除对干细胞生长的抑制作用。常用剂量：1000mg/kg.d,每4周1次，显效后延长间隔时间，共410次。4.结缔组织病a.川畸病早期使用IVIG能有效地降低冠状动脉异常的发生率，并能显著减少发热及急性期反应的实验室异常指标，有迅速的全身抗炎作用，常用剂量400mg/kg.d,连用5天，或2000mg/kg.d,只用1次，如无效可追加1次，追加剂量为1000mg/kgb.系统性红斑
7、狼疮（SLE）IVIG对严重急性期SLE有一定的治疗作用，可使病情得到持续的缓解，但对慢性病例还需要进一步研究探讨常用剂量150400mg/kg.次，连续25天。5.病毒性心肌炎IVIG通过共特异性中和抗体而实现保护心肌的作用，并可抑制病毒在体内的复制，使其不发生炎性病变，但其治疗方案和安全性尚须临床进一步验证和探讨6.难治性肾病综合症有人采用IVIG治疗难治性肾病综合征，剂量为200300mg/kg.d,连用5天为1疗程，间隔10天再重复1个疗程，对消除尿蛋白及浮肿有较好的疗效。7.神经系统疾病a.癫痫近年来的研究证实，某些癫痫患儿存在着免疫状态异常的现象，IVIG通过免疫调节机制而起治疗作
8、用。低温乙醇处理后的人血丙种球蛋白含有补体结合物质的FC段，具有较好的抗惊厥作用。常用剂量：400mg/kg.d分别在第1、15、21天静滴，多数病例在治疗2个月内癫痫发作完全控制，b.重症肌无力（MG）MG是一种自身免疫性疾病，其治疗包括用抗胆碱酯酶和延长运动肌终板的信号以及免疫抑制疗法。临床研究，IVIG可导致神经方面的改善和乙酰胆碱受体抗体的降低。常用剂量：150mg/kg.d,每日1次，共35次。c.格林巴利综合征格林巴利综合征是一种免疫反应参与的疾病，据报道血浆交换或IVIG可使病情得到缓解，特别对重症病例IVIG有一定的疗效。常用剂量：150500mg/kg.d，共35天d.多发性
9、硬化（MS）MS是一种原因不明的脱髓鞘病，而且免疫因素起一定的作用，因此应用IVIG后可使神经系统症状、体征得到迅速好转。常用剂量：150500mg/kg.d,每周1次或4周1次8.胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病为自身免疫性疾病，在疾病开始时血清中出现胰岛细胞特异性自身抗体，IVIG可为胰岛素依赖型糖尿病常规治疗的辅助疗法，可使病情得到长时间的部分缓解。常用剂量：150mg/kg.d,35次为1疗程9.大疱性新生儿脓疱症大疱性新生儿脓疱症是一种严重的自身免疫性发疱性疾病，由识别基底抗原的自身抗体所导致，常规治疗主要为免疫抑制剂和类固醇治疗IVIG可得到迅速但暂短的疗效，若与类固醇联用则其
10、效果较佳。常用剂量：150500mg/kg.d，35天为1疗程10.艾滋病艾滋病患儿因机体抵抗力低下，IVIG可起到预防严重细菌和病毒感染的作用，使败血症发生率减少，存活率上升常用剂量：400mg/kg.d，每3周1次。11过敏性紫癜.过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管炎症为病理基础。目前认为是一种自身免疫性疾病2。对过敏性紫癜传统的治疗方法为应用抗组胺类药及增加血管壁抗力及对症治疗，控制症状时间较长，且远期疗效不够理想，复发率高。从本组资料分析，静丙可在短时间内控制症状，可以减轻过敏性紫癜的肾脏损害，治疗过敏性紫癜迅速有效，远期疗效更为理想，过敏性紫癜直接病因往往很难确定
11、，其相关性因素如感染、食用异性蛋白、药物、寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种等可引起抗原抗体复合物反应。也有学者认为，本病属速发型变态反应，大量IgE吸附在肥大细胞上，后者释放的生物活性物质引起一系列免疫损伤；本病也有可能由内源性抗原引起，有人用抗动脉壁内皮细胞的抗血清，诱发实验动物发病，提示血管壁的某些成分也许是自身抗原。本组病例检查结果表明，AP患儿外周血CD3降低非常显著，CD4升高非常显著，CD8降低显著，CD4CD8比值升高非常显著，而血清IgA，IgG升高显著，IgM升高不显著，说明AP患儿存在细胞免疫及体液免疫功能紊乱。此外，由于静丙的免疫调节作用，大量IgG分子的输入对受者机体IgG总
12、生成量的反馈抑制作用，相应地使自身抗体的生成量减少，且大量IgG分子的输入，对抑制性T淋巴细胞有非特异性和特异性增进作用，为静丙治疗本病提供了临床和理论依据。 IVIG是近来广泛应用于体液免疫缺陷病，重症感染及自身免疫相关疾病的有效制剂，其作用机制：消除体内某种引起AP的感染病原体；封闭网状内皮系统FC受体；FC受体受到抑制；自身抗体合成减少；形成保护血小板的抗体3；IVIG作用机制可能是通过改变患儿IL-8，TNF-a等病理损伤。综上所述，IVIG治疗AP不仅提高免疫功能，较快缓解症状减少复发，且值得临床推广。IVIG对病毒的直接作用归因于其中存在的特异性抗体，IVIG是从大量混合血浆中纯化
13、出来的，含有针对大多数病毒的中和抗体，如腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、流感、麻疹及呼吸道合胞病毒的抗体等3。IVIG对感染CVB3小鼠的保护作用，也主要是因为其中高浓度的中和抗体直接与感染的病毒相结合，并将其从体内清除出去，防止了病毒的复制及心肌炎的发生。关于预防性使用IVIG的剂量大小，Hitoshi等1对接种CVB3的小鼠立即使用剂量为1g . kg-1 . d-1的IVIG注射14天，动物完全保护，无心肌炎发生。Weller等4分别在病毒接种前，接种同时及接种后3天使用丙种球蛋白，结果显示接种前及接种时用药可完全抑制心肌炎发生；感染后3天用药，心肌病变及心肌中病毒滴度均低于对照组(P0
14、.05)，而丙种球蛋白的用量仅为临床推荐剂量(400mg . kg-1 . d-1)的1/16。提示IVIG对小鼠心肌炎的预防尚有可能在更小的剂量得以实现。本文实验结果证实低于1g . kg-1 . d-1剂量的IVIG仍可取得满意的预防心肌炎效果。CVB感染流行期间临床应用较低剂量的IVIG保护高危易感儿童是一个值得进一步探讨的课题，200500mg . kg-1 . d-1可以作为今后临床试用的参考剂量。3.2IVIG对病毒血症后继发的心肌免疫损伤的治疗作用临床广泛应用IVIG治疗川畸病，成功地避免了心血管系统并发症的发生，为IVIG用于病毒性心肌炎的研究提供了直接依据。Hitoshi等1
15、对CVB3m感染7天后的小鼠使用IVIG(1g . kg-1 . d-114天)治疗，结果显示治疗组心肌炎明显减轻，存活率从40%上升到60%，但治疗组与对照组中和抗体滴度无差异，提示在病毒血症过后，IVIG对炎症的干预作用可能不是通过中和抗体作用实现的。Nancy等2对21例临床诊断病毒性心肌炎患儿使用IVIG 2g . kg-1一次静滴，与对照组比较，随访312个月后治疗组平均左室舒张期末容积明显降低，射血分数显著增高，一年后左室功能正常，生存率优于对照组。其在病毒性心肌炎治疗中的机理，可能在于IVIG能干预及调节机体的免疫反应，减轻心肌炎症5。为探讨不同剂量的治疗效果，在我们的实验中，除采用1g . kg-1 . d-1剂量外，另外选取了两个较小的剂量，结果显示，在对已发生心肌炎的动物应用IVIG治疗时，200mg . kg-1 . d-1虽然对疾病有一定疗效，但尚未在统计学上表现出与对照的差异性；IVIG剂量增加到500mg . kg-1 . d-1，甚至1g . kg-1 . d-1时无论从发病症状、生存率、还是心肌病变上均显示出明显的改观，与对照组相比有显著性差异。但从本实验的各项指标上进一步比较500mg与1g两个治疗组时，其差异无显著
