1、呕吐的病因病机常见证型及临床表现治法和方药呕吐的病因病机常见证型及临床表现治法和方药 呕吐是指因外邪犯胃，饮食不节，情志失调，病后体虚等导致胃失和降，胃气上逆，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床上呕与吐常同时发生，很难截然分开，故统称为呕吐。另外，尚有“有声无物谓之干呕，无声无物谓之恶心”之说，临床症状虽有差异，但病理机制与呕吐相同，只是轻重有别而已，故可参照呕吐辨证。呕吐是内科常见的病症，除脾胃肠病证之外，其他急、慢性疾病如肝胆疾病、肾脏疾病，乃至感冒等，均易伴发呕吐症状。 呕吐虽属一个病证，但有时又是人体祛除胃内有害物质的一种保护
2、性反应。如胃中有停痰、留饮、食积及误服毒物等，此时不仅不能止呕吐，反而应因势利导，使有害物质通过呕吐排出体外，使邪去而正安。呕吐的病名最早见于内经，并对呕吐的病因论述颇详。如素问举痛论日：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”；素问至真要大论日：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”；“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥”；“燥淫所胜，民病喜呕，呕有苦”；阐述了外感六淫皆可引起呕吐。另外，尚指出呕吐与饮食停滞有关，以及对肝、胆、脾在呕吐发生中的作用等都有论述，奠定了本病的理论基础。汉代张仲景对呕吐的脉因证治阐发甚详，创立了许多至今行之有效的方剂，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小
3、柴胡汤等，且指出呕吐有时是机体排除胃中有害物质的反应，如金匮要略呕吐哕下利病脉证治日：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”金匮要略黄疸病脉证并治日：“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”这类呕吐不可止吐，邪去呕吐自止。隋代巢元方诸病源候论日：“呕吐之病，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。” 唐孙思邈千金方呕吐哕逆第五云：“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药。”临床证明生姜确为止呕佳品，无论寒热均可使用。程钟龄医学心悟呕吐：“若拒格饮食，点滴不入者，必用姜水炒黄连以开之，屡用屡效。”叶天士临证指南医案呕吐：“治法以泄肝安胃为纲，用药经苦辛为主，以酸佐之。” 西医学中的急性胃炎、神经性呕吐、
4、胃黏膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、不全性及某些慢性肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肾功能不全等，若以呕吐为主要表现时，可参考本节辨证论治。 【病因病机】 引起呕吐的病因主要是外邪犯胃，饮食不节，情志失调，体虚病后等。主要病机为胃失和降，胃气上逆。 (一)病因 1外邪犯胃 感受风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，或秽浊之气，从口鼻而人，侵人胃腑，引起胃失和降，胃内容物随逆气上出，则发生呕吐。2饮食不节 暴饮暴食，或过食生冷，或肥甘厚味及不洁之物，伤及脾胃，而至食滞不化，胃气不降，上逆而发呕吐。 3情志失调 恼怒伤肝，肝郁气滞，横逆犯胃，胃气上逆引发呕吐；或忧思伤脾，脾失健运，
5、饮食难化，停于胃脘，胃失和降，胃气上逆，而致呕吐。 4病后体虚 脾胃素虚，或病后体虚，或劳倦过度，伤及中气，胃虚受纳无权，脾虚不能化生精微，痰饮内生，停积胃中，胃失和降，胃气上逆，则发呕吐；或脾阳不振，中焦虚寒，胃失温养，胃气上逆而呕；或热病伤阴，或久呕伤津，以致胃阴不足，胃失濡润，胃气上逆，而成呕吐。若胃有痈脓，或误食有毒食物或药物，以及蛔虫扰胆胃等，皆可引起呕吐。 (二)病机 胃居中焦，主受纳腐熟水谷，其气以降为顺。外邪、饮食、痰饮、气郁，犯于胃腑，导致胃失和降，胃气上逆发为呕吐。若脾胃虚弱，脾阳不足，则胃失温养；胃阴亏虚，则胃失濡润，均可导致胃失和降，胃气上逆而呕吐。 1基本病机 主要是
6、胃失和降，胃气上逆。 2病位 在胃，与肝、脾关系密切。 3病理性质 病理性质不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃阳虚或胃阴亏损，胃失温养或濡养，胃失和降，胃气上逆，而发呕吐。 4病机转化 一是虚实转化，初呕多实，呕吐日久，可损伤胃津，导致胃阴亏损，或因邪干胃腑日久，损伤脾胃，导致脾胃虚弱，脾阳不振，则由实转虚；若脾胃素虚，痰湿内生，或复饮食所伤，形成食滞，因虚致实，可出现虚实夹杂证。二是寒热转化，如脾胃虚弱，痰饮内阻，可蕴而化热，或过用温燥，可形成热证，成为寒热错杂证。 5预后 呕吐的预后，暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，预后良好。但
7、痰饮与肝气犯胃之呕吐，每易复发。久病呕吐，多属正虚，虚证或虚实夹杂者，病程较长，且易反复发作，较为难治。若呕吐不止，饮食难进，后天之本受损，易变生它证，预后不佳。如久病、大病之中，出现呕吐，食不能入，面色咣白，肢厥不回，脉微细欲绝，此为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证。正如中藏经脏腑虚实寒热云：“病内外俱虚，卧不得安，身冷，脉细微，呕而不入食者，死。” 【诊断要点】 1临床特征 呕吐食物、痰涎或水液诸物等胃内容物，或干呕无物为主要特征。初起一般呕吐量多，或呕吐频频，吐物多有酸腐气味，久病呕吐时作时止，吐物酸臭气味不甚，且常伴有脘腹满闷不舒、厌食、反酸、嘈杂等症。 2病史 起病或急或缓，常
8、先有恶心欲吐之感，每因异常气味、饮食、冷热及情志等因素诱发，或因服用化学药物，或误食毒物，或久病不愈等病史引发。 3辅助检查 上消化道钡餐X线检查、胃镜、腹部B超、头颅CT、妊娠试验等检查有助诊断。 【鉴别诊断】 1呕吐与反胃 呕吐与反胃同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，胃气上逆，而且都有呕吐的症状。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之水谷，以朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，终至完谷吐尽始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，因感受外邪，饮食不节，情志失调和胃虚失和，胃气上逆而致，实者食入即吐，或不食亦吐，并无规律，虚者时吐时止，或干呕恶心，但多吐出当日之食。 2呕吐与噎膈 呕吐与噎膈均有呕吐
9、的症状。但呕吐之病，进食顺畅，吐无定时，大多病情较轻，病程较短，预后尚好。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后不良。 【辨证论治】 (一)辨证要点 1辨虚实 实证多由感受外邪，情志失调，饮食停滞所致，起病较急，病程较短，呕吐物量多，多有酸臭味，或伴恶寒发热等表证，脉实有力。虚证多因脾胃虚寒，胃阴不足所致，起病缓，病程长，呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等。2辨呕吐物 呕吐病证有寒热虚实之别，根据呕吐物的性状和气味，可帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐；若呕吐出苦水黄水者，多由胆热犯胃，胃失和
10、降；若呕吐物为酸水绿水者，多为肝气犯胃，胃气上逆；若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻，气逆犯胃；若泛吐清水、痰涎，多为痰饮中阻；若泛吐粘液量少，多属胃阴不足。3辨可吐与否 呕吐多属病理反应，治疗一般以降逆止呕。但有的呕吐，如有痈脓、痰饮、食滞、毒物等有害之物内纳于胃时，则不可止呕，应使其吐出，因势利导，则邪去正安。 (二)治疗原则 呕吐基本病机为胃失和降，胃气上逆，故和胃降逆为治疗呕吐的基本原则，但应区分虚实。邪实者，治宜祛邪为主，邪去则呕吐自止，分别采用解表、消食、化痰、解郁等法；正虚者，治宜扶正为主，正复则呕吐自愈，分别采用温阳、益气、养阴等法；虚实兼夹者当审其标本缓急主次。在辨证论治时，
11、应辅以和胃降逆之品，则胃气和，呕吐亦止。治疗呕吐注意药物配伍宜忌。含油质较多或有腥臭气味之药物，不宜用止呕之药，如瓜蒌仁、桃仁、阿魏等。橘皮、生姜、半夏、等可为治呕之要药临床常用。 (三)分证论治 实证 1外邪犯胃 证候：突然呕吐，胸脘满闷，不思饮食，常伴有发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。 证候分析：外感风寒之邪，或夏令暑湿秽浊之气，动扰胃腑，浊气上逆，故突然呕吐，胸脘满闷，不思饮食。邪束肌表，营卫失和，则发热恶寒，头身疼痛。舌苔白腻，脉濡缓，均为伤于寒湿之象。本证主要病机为外邪犯胃，胃失和降。以突然呕吐，兼有发热恶寒等表证为审证要点。 治法：疏邪解表，化浊和中。 方药：藿香正气散加减。
12、方中藿香、紫苏、白芷芳香化浊，散寒疏表；大腹皮、厚朴理气除满；半夏、陈皮和胃降逆止呕；白术、茯苓化湿健脾；生姜、大枣、炙甘草和胃止呕；桔梗宣肺利膈，既利解表，又助化湿。伴见脘痞嗳腐，饮食停滞者，可去白术、甘草、大枣，加鸡内金、神曲以消食导滞；若外感风寒较重，症见寒热无汗，头痛疫楚，加荆芥、防风、羌活祛风寒解表；兼气机阻滞，脘闷腹胀者，可酌加木香、枳壳行气消胀。 2饮食停滞 证候：呕吐酸腐，脘腹胀满，吐后反快，嗳气厌食，大便臭秽或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。 证候分析：食滞内阻，浊气上逆，故呕吐酸腐；升降失常，传导失司，故大便或溏或结；积滞蕴热，故大便臭秽；食滞中焦，气机不利，则脘腹胀满，嗳气厌食
13、，吐后反快；舌苔厚腻，脉滑实为食滞内停之征。本证主要病机为食滞胃肠，浊气上逆。以呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食为审证要点。 治法：消食化滞，和胃降逆。 方药：保和丸加减。方中山楂、神曲、莱菔子消食和胃；陈皮、半夏、茯苓理气降逆，和中止呕；连翘清积滞中伏热。若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花；因食鱼，蟹而吐者，加紫苏叶、生姜。 3痰饮内阻 证候：呕吐清水痰涎，胸脘痞闷，纳呆，头眩心悸，或胃中辘辘有声，舌苔白腻，脉滑。 证候分析：脾不运化，痰饮内停，胃气不降，故呕吐清水痰涎，胸脘痞闷，纳呆；水饮上犯，清阳之气不展，则头眩。水气
14、凌心，故心悸；水饮留胃，故胃中辘辘有声；舌苔白腻，脉滑为痰饮内阻之象。本证主要病机为脾阳不运，痰饮内阻，胃气上逆。以呕吐清水痰涎，头眩心悸为审证要点。 治法：温中化饮，和胃降逆。 方药：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。前方以祛痰化饮降逆止呕；后方为温化痰饮的主要方剂，两方合用，半夏化痰饮和胃止呕；生姜温胃散寒而止呕；茯苓、白术、甘草健脾渗湿，祛痰化饮；桂枝温阳化饮。脘腹胀满，舌苔厚腻者，加苍术、厚朴以行气除满；脘闷不食者加白蔻仁、砂仁化浊开胃；若痰湿郁久化热，湿热中阻，胃失和降，出现胸胁烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐者，选用温胆汤治疗。 4肝气犯胃 证候：呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁胀痛，每因情志不遂发作或
15、加重，舌质红，苔薄腻，脉弦。 证候分析：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降，因而呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，每因情志不遂发作或加重；苔薄腻，脉弦为肝气犯胃之象。本证主要病机为肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降。以呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁胀痛，随情志变化面增减为审证要点。 治法：疏肝理气，和胃降逆。 方药：四七汤加减。方中苏叶、厚朴理气宽中；制半夏、生姜、茯苓、大枣和胃降逆止呕。若胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、柴胡、郁金疏肝解郁；若呕吐酸水，心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酌加左金丸及山栀、竹茹等；若兼胸胁刺痛，或呕吐不止，诸药无效，舌有瘀斑者，可酌加桃仁、红花等活血化瘀。 虚证 1脾胃阳虚 证候：饮食稍
16、有不慎即易呕吐，时作时止，纳呆，面色咣白，倦怠乏力，喜暖畏寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉濡弱。 证候分析：脾胃虚寒，中阳不振，水谷腐熟运化不及，故饮食稍有不慎即易呕吐，时作时止，纳呆；阳虚失于温煦，则而色咣白，四肢不温，倦怠乏力，喜暖畏寒；中焦虚寒，气不化津，故口干而不欲饮；脾虚则运化失职，故大便溏薄；舌质淡，苔薄白，脉濡弱为脾胃阳虚之象。本证主要病机为脾胃虚寒，运化无权，胃失和降。以饮食稍有不慎即易呕吐，畏寒肢冷，便溏为审证要点。 治法：温中健脾，和胃降逆。 方药：理中汤加减。方中人参、白术健脾和胃；干姜、甘草甘温和中。若呕吐甚者，加砂仁、半夏等理气降逆止呕；若呕吐清水不止可加吴茱萸、半夏、生姜
