1、胎儿动脉导管在不同先天性心脏病中的特点胎儿动脉导管在不同先天性心脏病中的特点一、简介 先天性心脏病（简称先心病）是最常见的引起婴儿的发病率和死亡率的出生缺损，估计 每1000个活产婴儿中就有6个存在中度至严重的先心病1,2，准确的产前诊断提供了潜在的临床益处。胎儿超声心动图被广泛定义为一个详细的超声检查方法，可以在分娩前发现心脏异常以及特征。以前的研究3,4表明产前检测出主要的先心病，不仅可以减少新生儿先心病的发病率和死亡率，而且还可以提高术前条件、术后生存和改善手术结果。 胎儿超声心动图可以让医生检测出大多数胎儿心脏畸形，但是对于一些复杂性的先心病，由于其具有复杂的解剖结构异常以及胎儿期特殊
2、的血流动力学，出生前后这类复杂性先心病会出现不同的血流动力学变化，而这些变化直接影响到下一步治疗方案的制定与实施，最终影响到胎儿的预后，在这些变化中动脉导管起到特殊的作用。动脉导管是一个带有肌肉壁的大血管，它连接肺动脉和主动脉，它的收缩期血流速度是整个胎儿心血管系统的最高流速，随着胎龄的增加而升高5。动脉导管分流量约占78%的右室输出量、46% 的联合心输出量，它远离肺而汇入降主动脉灌注下半身6。一些研究7,8 表明，患有先心病的胎儿往往动脉导管表现出巨大的变化。因此，本专题报告尝试使用胎儿超声心动图观察胎儿期动脉导管各种形态及其血流动力学变化，以了解在胎儿先心病诊断中的价值。二、材料与方法2
3、.1、入选对象:2012年1月至2016年7月在市第一人民医院进行胎儿超声心动检查的302例孕妇，入选标准：单胎妊娠，排除标准：妊娠期糖尿病、妊高症、妊娠合并心脏病、胎儿宫宫生长受限。入选孕妇中，发现51例存在胎儿先天性心脏病，她们的平均年龄28.66.3岁，孕周26.36.3周，另外有251例正常，从中选择出35例超声图像比较清晰作为对照组，并且在出生后随访三个月，出生后立刻以及一个月后、三个月后分别检查超声心动图，对照组平均年龄27.46.6岁，孕周25.35.6周。所有的入选者都签定知情同意书。2.2、超声仪器: Philips IU Elite、GE Voluson E62.3、胎儿超
4、声心动图：胎儿超声心动图检查过程中，孕妇仰卧位，同时优化成像条件，尽量达到最佳的图像质量，在整个检查过程中，根据国际妇产科超声学会指南，首先进行常规中孕期胎儿系统超声筛查，并测量胎儿生物生长指数以确定孕龄（2011）9，根据ISUOG实践指南（2013，更新）10，胎儿的心脏可以扫描过程如下：首先横切胎儿腹部，判断肝和胃、下腔静脉和腹主动脉的位置关系，了解有无脏反位、心房反位等。其次观察心脏各切面，根据各房室、大血管的结构特征，区分左房、左室、右房、右室、主动脉、肺动脉，并测量其径。分析静脉与心房、心房与心室、心室与大动脉三者的连接关系。用彩色多普勒观察各瓣口、大动脉的血流情况。可疑胎儿心失律
5、常时，将脉冲多普勒容积置于心房附近的肺实质，同时获取肺动脉分支和肺静脉血流频谱，分析各波型及时相关系，明确心律失常类型。同时测量主动脉（AO）、主肺动脉（PA）、动脉导管（DA）的径，所有测量数据取三个心动周期的平均值。2.4、诊断及处理：由2名高年资医师共同做出产前胎儿超声心动图检查，如果诊断先心病，依据医学伦理学原则，由高年资胸外科医生向孕妇及其家属告知胎儿产后检查和治疗的时间、手术治疗的方案、预后，胎儿父母自己选择继续妊娠或终止妊娠。如果胎儿父母决定终止妊娠，与其充分沟通后，建议尸检。2.5 统计学分析：采用SPSS 130统计软件进行数据分析，计量资料以s表示，两两比较采用q检验，P
6、0.05；见表2）。 动脉导管异常如下： 动脉导管直径减小6例，都出现在右侧梗阻性先心病，如肺动脉狭窄或闭锁（图1）； 动脉导管直径增加9例，都出现在左侧梗阻性先心病 ，如主动脉瓣狭窄或主动脉弓离断（图2）； 动脉导管反向血流 5例，都出现在右侧梗阻性先心病；动脉导管流速增加 12例，7例出现在右侧梗阻性先心病，5例出现在左侧梗阻性先心病；动脉导管异常连接 3例：2例是右侧动脉导管，1例是连接在左锁骨下动脉和左肺动脉之间； 动脉导管缺如：1例伴随肺动脉狭窄，另1例是共同动脉干。产前 20例胎儿超声心动图结果如表1所示。 图1：一例右室双出口合并肺动脉狭窄，动脉导管细小图2：一例左心发育不良，动
7、脉导管明显增宽与对照组比较，右侧梗阻性先心病组与左侧梗阻性先心病组，在DA、AO、PA、AO/DA、PA/DA、DA血流速度，如表2所示,有统计学差异。最后，与对照组相比，右侧梗阻性先心病动脉导管可以出现明显的逆向血流（表3）。表2： 先心病组与对照组血管测量比较 对照组 右侧梗阻组左侧梗阻组P 年龄（年） 27.64.6 27.5 5.126.34.800.690 GA (week) 25.503.30 27.30 4.6026.40 3.20 0.395 DA (mm) 3.00 0.75 2.27 1.164.50 0.91 0.000 AO (mm) 5.25 1.00 5.24 1.
8、30 2.77 1.10 0.000 PA (mm) 5.97 1.36 2.36 0.71 6.23 0.99 0.000 AO/DA 1.81 0.33 2.98 1.63 0.65 0.29 0.000 PA/DA 2.04 0.39 1.56 1.32 1.43 0.34 0.039 DA (cm/s) 70.96 12.94 95.54 18.99 74.28 7.33 0.000注；GA孕龄、DA动脉导管 AO主动脉PA肺动脉 表2： 胎儿动脉导管血流动脉导管血流方向对照组 右侧梗阻组左侧梗阻组正常 35 4 9 逆向 0 5 0四讨论动脉导管是胎儿循环最重要的血管之一11，主要供
9、应胎儿胸腹部及下肢血流，许多胎儿先天性心脏会对动脉导管的结构和血流产生重大有影响，在这项研究中，使用胎儿超声心动检查胎儿心脏结构，发现动脉导管与先心病存在一些异常的关系4.1、直径异常 胎儿和成人的心血管系统存在几个重要的生理和结构上的差异，胎儿循环有两个途径：左侧循环途径和右侧循环途径，任何影响这两个循环途径的血流异常的分布或梗阻性病变，必然会引起卵圆孔或动脉导管的变化，从而产生动脉导管发育不良。 严重的右侧梗阻性病变，如肺动脉闭锁或三尖瓣闭锁，静脉回流到心脏穿过卵圆孔到左侧的心脏，肺循环是主动脉逆流到相邻的动脉导管而行成。右侧循环途径的整体血流量减小。因此, 通过动脉导管的血流量是降低的1
10、2.，最终动脉导管会变窄的，其与主动脉的连接的发展成锐角。另一方面，通过动脉导管 血液有较高的血氧饱和度，因为所有的系统静脉，脐静脉和肺静脉血液都回流在左心房， 这种较高的血氧饱和度会诱导动脉导管的收缩。 在左侧梗阻性先心病，包含左心室流出道梗阻和左室流入道梗阻，左侧途径流量降低伴随右侧途径流量增加。全身和脐血流是由一个显着增加的血流量通过扩大的动脉导管和卵圆孔未闭。在胎儿生长发育中，动脉导管长期高灌注状态导致其直径的扩大。由于这些心血管 结构的畸形，胎儿各器官的血流分布必然会有重大的调整13。 动脉导管直径的变化是诊断先心病一个重要的线索 ，根据本研究发现：动脉导管直径很小时，应怀疑右侧梗阻
11、性先心病的可能性，而动脉导管直径增大时，应怀疑左侧梗阻性先心病的可能性。4.2、血流方向的异常 在这项研究中，5例观察到动脉导管的逆向血流， 所有病例均伴有不同形式的右侧梗阻性先心病。结果与其他研究14,15一致。我们推测，当严重的右侧心血管系统梗阻出现时，右心排出量明显降低，伴随着肺动脉和动脉导管灌注不良，为了补偿不良的灌注到肺动脉，血流从降主动脉通过动脉导管进入肺动脉和它的 分支。根据这种适应机制，胎儿肺循环获得足够的血容量维持发展 胎儿肺。因此，如果通过 彩色多普勒和频谱多普勒超声心动图检查到动脉导管的逆向血流动，应立即怀疑肺动脉狭窄或闭锁。总之：在不同先天性心脏病的情况下，动脉导管会出
12、现相应的变化，为我们临床诊断提供一条新途径。、参考文献：1 J.I.E. Hoffman, S. Kaplan, The incidence of congenital heart disease, J. Am. Coll.Cardiol. 39 (2002) 18901900.2 A.N. Massaro, M. El-Dib, P. Glass, H. Aly, Factors associated with adverseneuro developmental outes in infants with congenital heart disease, BrainDev. 30 (2008) 437446.3 D. Bonnet, A. Coltri, G. Butera, L. Fermont, J. Le Bidois, J. Kachaner, D. Sidi, Detectionof transposition of the great a
