1、在AS患者体内存在严重的Thl/Th2失衡，且随炎症的活动，Thl细胞的分化能力较Th2下降更明显。 （2）细胞因子网络调节：AS患者体内存在多种细胞因子的改变，血清中TNF-、IL-17水平明显升高，且与疾病活动指数具有相关性。 3其他因素外源性因素可能诱发AS，包括细菌感染、寒冷潮湿、外伤等因素。 二、病理 AS的原发病理部位在附着点或肌腱、韧带囊嵌入骨质处，附着点炎导致AS典型病变的发生，如韧带骨赘形成、椎体方形变、椎体终板破坏及足跟腱炎。 T细胞在AS发病中的作用，CT引导骶髂关节活检组织的免疫组织化学研究发现，炎性骶髂关节处存在CD4+T细胞、CD8+T细胞、巨噬细胞。在特征性的黏液
2、样浸润物附近富含TNF-的mRNA，而在新骨形成区发现转化生长因子（TGF-）的mRNA。第三节 中医对强直性脊柱炎的认识一、中医古籍相关论述 黄帝内经对痹病的概念、病机、病位、症状及鉴别、预后等均有较详尽的记载，是后世医家论痹、治痹之渊源，其中有关“肾痹”“骨痹”的论述，颇多与现代医学之AS有相似之处，可以看做是祖国医学对本病认识的先驱。如素问痹论云：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，内舍于肾肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”o又如素问骨空论云：“督脉为病，脊强返折”o在汉隋唐时期，如诸病源候论背偻候云：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳。阳气，精则养神，柔则养筋。阴阳和同
3、，则血气调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻”等。元代朱震亨丹溪心法腰痛七十三云：“湿热腰痛者，遇天阴或久坐而发者是也；肾虚者，痛之不已是也。瘀血者日轻夜重者也”。此明确指出，肾虚是腰痛的根本原因。到了明清时期，杂病源流犀烛云：“凡人一身之骨，最大者脊骨也且居中丽正，一身之骨胥于是附，犹屋之正梁，且为一身之骨之主也”。尤在泾静香楼医案下卷云：“脊背为督脉所过之处，风冷承之脉之不得通，则恶寒而痛，法宜通阳”。此明确指出应以“温通”为用。以上记载有关腰脊、骶髂关节部位疾病的描述，虽然不能认为它就是AS，但其中包含着似本病的可能性。二、现代医家对病因病机及其辨
4、治的认识 王为兰教授认为，肾虚督滞是AS的基本病因病机；朱良春教授根据病情轻重将本病分为肾痹型和骨痹型：前者为前期型，又分湿热郁阻和肾督亏虚两型，后者为后期型；路志正教授在治痹心得中谈到治疗痹病应注意的问题，其要点包括：治痹病不可单用风药、注重痰瘀燥毒、重视脾胃、痹病后期宜培补肝肾、注意综合疗法等。三、中医对强直性脊柱炎的认识 1强直性脊柱炎中医病名为大偻，属于旭痹范畴中医学中并没有AS的病名，但诸多医著中却有类似AS临床表现的记载和论述，如“骨痹“肾痹”“龟背”“历节风”等。焦树德教授在学习、继承前人论述的基础上，谨遵仲景先师“诸肢节疼痛，其人挺赢”之意，创立“旭痹”病名，把关节变形、骨质受
5、损、筋挛肉倦、屈伸不利、活动受限、几成废人的疾病，冠之“尪痹”，并在1981年12月武汉召开的“中华全国中医学会内科学会成立暨首届学术交流会”上正式提出“尪痹”病名。并且“尪痹”之病名被愈多的医家、学者所认同，经专家们论证将本病名纳入了国家中医药管理局1994年6月发布、1995年1月实施的中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（以下简称标准）：“尪痹由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病”。并明确指出：“本病指类风湿关节炎”。 2大偻病名由来标准中已明确规定“尪痹”指类风湿关节炎，也就是说类风湿关节炎相关的中医病名即称“尪痹”。为此，中医学对于强直性脊
6、柱炎还应考虑建立新病名来适应临床研究和中西医结合的需要。我们在长期诊治大量强直性脊柱炎患者时体会到尽管辨其证属“肾虚督寒证候”者颇占大多数，然表现为无畏寒喜暖，反见发热、畏热、口干、口渴、咽痛、口臭、心烦、便秘、溲黄等热象者有之，发病无明显腰背痛，而以四肢关节尤其是膝、踝、足跟、足底等关节肿胀疼痛的强直性脊柱炎患者亦不乏其人，故仅以“尪痹肾虚督寒证”作为强直性脊柱炎的中医病名未免含义狭窄而不确切。于是，1999年我们正式提出：强直性脊柱炎相关的中医病名为“大偻”。“大偻”之名首见于黄帝内经。素问生气通天论篇日：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”。“大”者具有两层含义，
7、一为脊柱乃人体最大的支柱，二为寓其“病情深重”之意。“偻”者指脊柱生理曲度消失，包含有当直不直而屈曲或当屈曲而不曲反僵直的双重含义。综上所述“大偻”即指病情深重，脊柱弯曲，或僵直的疾病，因此用“大偻”来指强直性脊柱炎也是比较合适恰当的。 3大偻已被国家中医重点专科建设项目所采纳在国家中医重点专科建设项目中，经过协作组反复研讨，确定强直性脊柱炎的中医病名为大偻，其辨证论治方法已经被大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案所采纳。 4大偻病因病机大偻（强直性脊柱炎）主要病因病机不外乎在肾督亏虚、阳气不足的情况下，或因风寒湿邪深侵肾督。督脉行于脊背通于肾，总督人体诸阳，督脉受邪则阳气开阖不得，布化失司。肾藏精主
8、骨生髓，肾受邪则骨失淖泽，且不能养肝荣筋，血海不足，冲任失调，脊背腰胯之阳失布化，阴失营荣。加之寒凝脉涩，必致筋脉挛急，脊柱僵曲可生大偻之疾；或因久居湿地之域及素嗜辛辣伤脾蕴湿，化热交结，湿热之邪乘虚入侵痹阻肾督，阳之布化失司，阴之营荣失职，湿热蕴结，伤骨则痹痛僵曲、强直而不遂，损筋则“软短”、“弛长”而不用，损肉则肉削倦怠，形体尪赢，亦可生大偻之疾；或因肾督虚，邪气实，寒邪久郁，或长期温肾助阳药后阳气骤旺，邪气从阳化热，热盛阴伤，阳之布化受抑，阴之营荣乏源，筋脉挛废，骨痹痛僵，还可产生大偻之疾。若兼邪痹胸胁、四肢、关节、筋骨，则见胸胁痛而不展，肢体关节肿痛僵重，屈伸不利等。 综上所述，大偻的
9、发病系由肾虚亏虚、阳气不足为其内因，风寒湿热之邪深侵为其外因，内外合邪所致。还会波及肝、脾、肺、心、胃肠、膀胱等其他脏腑病变。同时诸多经脉与督脉相通。第四节 临床表现一、临床症状 1一般症状起病缓慢而隐匿，早期可有低热、厌食、乏力、消瘦等症状。 2中轴关节表现 隐匿起病的腰背部或骶髂部疼痛和（或）发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。可有臀部钝痛或骶髂关节剧痛，偶向周边放射。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。 3外周关节表现以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关
10、节偶有受累。以非对称性、少数关节或单关节及下肢大关节的关节炎为特征。我国约450 的患者从外周关节炎开始发病。24%75%的患者在病初或病程中出现外周关节病变。髋关节受累者达38%66%，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧受累。膝关节和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。 4关节外表现眼部受累多见，甚至是本病的首发症状，可出现虹膜炎或葡萄膜炎，发生率达25%30%。心血管系统受累少见，病变主要包括升主动脉炎、主动脉关闭不全和传导障碍。肺实变是少见的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点。肾脏受累较少，以淀粉样变及IgA肾病为主
11、。二、体征 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，及颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况。 1枕墙距令患者靠墙直立，双足跟贴墙，双腿伸直，背贴墙，收颌，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离。正常为O，大于O即枕部触不到墙为异常。 2屏墙距测量方式同上，为测量耳屏距墙的距离。 3颈椎旋转度患者坐位，挺直上身，收颌，双手平放于膝，用一量角器向患者鼻尖方向置于患者头顶，令患者向左右旋转颈部，分别测量两侧旋转角度，计算平均值。 4颌柄距令患者下颌贴向胸骨柄，测量两者间的距离。正常为O，O即下颌触不到胸
12、骨柄为异常。 5指地距患者直立，弯腰、伸臂，测量指尖与地面的距离。 6Schober试验令患者直立，在背部正中线髂嵴水平做一标记为零，向下5cm做标记，向上10cm再做标记，然后令患者弯腰（注意保持双膝直立），测量两个标记间的距离，此增加值（cm）即为Schober值。小于4cm提示腰椎活动度降低.（附）改良的Schober试验：令患者直立，在腰部两侧髂后上棘连线中点水平做一标记为零，向上10cm再做标记，然后令患者弯腰（注意保持双膝直立），测量两个标记间的距离，此增加值（cm）即为改良Schober值。应测量两次取平均值。7踝间距患者平卧，双膝伸直，两踝尽量向外伸开，测量两踝间最大距离。然后
13、让患者直立，双膝伸直，两踝尽量向两侧伸开，测量两踝间最大距离。计算两次测量的平均值为最后测量值，单位cm.8胸廓活动度患者直立，用刻度软尺测量其第4肋间隙水平（妇女为乳房下缘）深呼气和深吸气之胸围差。小于5cm者为异常。9侧位腰椎活动度。患者直立，双臂贴紧体侧自然下垂，双手指伸直，测量中指距地的距离，然后令患者向左侧、右侧弯腰（保持双膝直立），分别测量计算左右两侧中指距地的距离差，左右两侧的平均值为最后值，单位cm. 10.骨盆按压患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。 11.“4”字试验患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手按住膝关节，另一手按压
14、对侧髂嵴上，两手同时下压。下压时，骶髂关节出现痛者，和（或）者曲侧膝关节不能触及床面为阳性。第五节实验室检查及其他检查一、实验室检查活动期患者可见血沉（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）增高及轻度贫血。类风湿因子（RF）阴性和免疫球蛋白轻度升高。AS有遗传倾向，但不一定会遗传。目前已证实，AS的发病和HLA-B27密切相关，并有明显家族遗传倾向. AS患者HLA-B27阳性率达90左右，但是大约90%的HLA-B27阳性者并不发生AS，以及大约10%的AS患者为HLA-B27阴性。近年的研究提示，其他新的致病基因如IL-23R、IL-1和ARTS1也与AS致病相关。二、影像学检查1X线检查（1
15、）骶髂关节X线片：AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。骶髂关节炎X线片的病变程度分为5级：O级为正常；l级为可疑；2级有轻度骶髂关节炎；3级有中度骶髂关节炎；4级为关节融合强直。（2）脊柱X线片：脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期可有严重的骨化性骨桥表现，而呈“竹节样变”。（3）髋关节X线：髋关节受累者可表现为双侧对称性关节间隙狭窄、软骨下骨不规则硬化，髋骨和股骨头关节面外缘的骨赘形成，还可引起骨性强直。（4）其他部位X线片：骨盆、足跟等部位X线片可见耻骨联合、坐骨结节和肌
16、腱附着点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。2CT检查骶髂关节及髋关节CT：典型的患者X线检查可有明显改变，但对于病变处于早期的患者X线表现为正常或可疑，CT检查可以增加敏感性且特异性不减。3MRI检查在AS早期X线片不易发现骶髂关节的改变，MRI对异常信号的高敏感性，以及断层的高分辨率避免了影像结构重叠，可以清晰地显示滑膜部及韧带部，结构清楚，尤其MRI对早期轻微的关节面骨质信号异常的显示，敏感性明显高于X线片。此外最近研究表明脊柱、骶髂关节MRI不但可以更清晰地显示AS患者慢性炎症病变如硬化、侵蚀、脂肪沉积、骨桥强直等，还可以显示AS急性炎症病变如骨髓
17、水肿、滑囊炎、滑膜炎、附着点炎等的程度，对评价疾病的急性炎症活动度和慢性炎症病变的程度有较高的价值。第六节诊断与鉴别诊断一、诊断1纽约标准 目前较为广泛通用的标准是1984年修订的纽约标准。（1）临床标准：腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人（5cm）。（2）放射学标准：双侧骶髂关节炎2级或单侧骶髂关节炎34级。（3）分级：肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少1项临床标准；可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。2ASAS脊柱关节病诊断标准（1） 2009年
18、ASAS提出的中轴型脊柱关节病分类标准适用于腰背痛3个月且发病年龄3个月，且满足以下5条至少4条，可诊断为炎性腰背痛，分别为：年龄40岁，隐匿发病，活动后改善，休息后无改善，夜间痛（起床时改善）。二、鉴别诊断强直性脊柱炎的常见症状，如腰痛、僵硬或不适等在很多临床疾病中普遍存在，需注意和以下疾病相鉴别。1类风湿关节炎本病多见于女性。由于类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜血管翳及血管炎，故常以掌指关节及近端指间关节为主，为对称性多关节炎，多不累及骶髂关节，如脊柱受累也常只侵犯颈椎。患者的关节区常可见类风湿皮下结节。类风湿因子阳性，其阳性率在类风湿关节炎患者可达6095。2骨关节炎又称骨关节病。本病多
19、见于50岁以上中老年人群，其病理表现以关节软骨损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生为特点。缓慢起病，关节肿痛、发僵，常在活动后加重，休息后可缓解，关节活动时可有骨摩擦音。关节以手远端指间关节、膝关节、髋关节、第一跖趾关节、颈椎、腰椎易受累。位于远端指间关节的结节称为Heberden结节，位于近端指间关节的结节称为Bouchard结节。实验室检查血沉、血常规、C反应蛋白等指标往往正常，类风湿因子阴性。关节X线片检查见关节间隙变窄、骨赘、骨硬化、关节无强直。患者无全身系统性病变。另有一种特殊的骨关节炎即弥漫性特发性骨质增生症（diffuse idiopathicskeletal，DISH）需与AS相
20、鉴别。该病为至少在连续四节椎体的前面或前外侧面有骨化或钙化；椎间盘相对完好；无椎弓关节骨性僵直，无骶髂关节侵蚀、硬化或骨性融合；可合并颈椎后纵韧带骨化症（ ossification of posteripr longitudinal ligament，OPLL）或椎体后缘增白、硬化。而AS病变多自双侧骶髂关节开始向上蔓延，椎弓关节常有破坏。椎体呈方形。骨化薄而平。 AS多发于2030岁青中年，而DISH多见于老年人，骨化厚而浓密，外缘呈水波样，椎弓关节、骶髂关节正常，椎体一般无方形改变。3Reiter综合征本病和强直性脊柱炎同属于血清阴性脊柱关节病，多见于成年男性，不洁性交或腹泻常为诱因。临床
21、表现以关节炎、尿道炎和结膜炎三联症为特征。关节炎为多发性、不对称性，以下肢关节，如膝关节、踝关节、跖趾关节、趾间关节易受累。肌腱端病为本病较特异改变，发生在背部、足底、足跟、胸壁和下肢软组织出现刺击样疼痛。关节炎反复发作后常伴有骶髂关节和脊柱病变。本病90%的患者可出现尿道炎。约2/3患者出现双侧性结膜炎，少数患者可出现角膜炎、巩膜炎、前眼色素层炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎等。皮肤黏膜损害也常见，约占25%，典型改变的有环状龟头炎。4银屑病关节炎本病是与银屑病相关的炎性关节病，也是血清阴性脊柱关节病中的一种。它有典型的皮肤鳞屑性皮疹，皮疹为圆形或不规则形，表面覆以银白色鳞屑，去除鳞屑后显露出薄膜
22、，刮除薄膜可见点性出血，此为银屑病的典型表现，具有诊断意义。 17患者具有类似强直性脊柱炎的骶髂关节炎改变，但常为单侧受累。远端指（趾）关节受累时有可见“笔帽征”的X线特征。 90%患者有指甲损害，表现为小坑、纵嵴和甲碎裂。实验室无特异指标，有血沉增快、贫血、类风湿因子阴性；有典型银屑病皮损，再出现关节炎时较好诊断。若关节炎症状先出现，则应注意鉴别。5肠病性关节炎本病也是血清阴性脊柱关节病的一种，指炎性肠病导致的关节炎，即溃疡性结肠炎与克罗恩病性肠病关节炎等。关节炎以膝关节、踝关节等单关节炎为主，关节肿胀疼痛，呈游走性、非对称性，少数患者出现关节腔积液。临床症状还可见发热、腹痛、腹泻。实验室检
23、查滑液细菌培养阴性，类风湿因子阴性，HLA-B27阳性率为50%70，低于强直性脊柱炎，反复发作的患者关节X线片可有骨质疏松表现。6髂骨致密性骨炎本病多发于2025岁女性，多见于妊娠或产后妇女，肥胖女性更易罹患，它是以骨质硬化为特点的非特异性炎症，慢性发病，病程较长，临床症状一般较轻，可出现轻度的下背部、腰骶部位疼痛、酸沉感，疼痛呈间歇性，骶髂关节X线片或CT显示病变累及双侧骶髂关节中下2/3髂骨耳状面或全部耳状面，病变致密，均匀一致，略呈三角形，未见有骨质破坏及透亮区。病变内缘为髂骨关节面，外缘亦整齐。骶髂关节面光整，关节间隙无明显改变，骶骨未见异常。病变进展缓慢，邻近骨质疏松改变不明显。实
24、验室检查HLA-B27阳性率如正常人群。7腰肌劳损本病多由于腰背肌纤维、筋膜等软组织的慢性损伤而产生腰痛，起病缓慢，症状时轻时重，多在休息后减轻，劳累后加重。一般无外周关节肿痛，无晨僵现象。X线改变可有腰椎轻度骨质增生、骨质疏松等。实验室检查血沉、C反应蛋白正常，HLA-B27阴性。8机械性腰痛本病可发生于任何年龄，无家族史，起病突然，一般持续时间小于4周，活动后症状加重，无夜间痛重，疼痛范围局限，活动后疼痛加剧，即时相指标ESR、CRP等多正常。而AS好发于40岁以下男性，可有家族史，发病隐匿，疼痛持续时间大于3个月，夜间痛重，疼痛范围弥散，活动后疼痛可减轻，ESR、CRP可升高。第七节药物
25、治疗一、 中草药辨证论治辨证论治是中医的灵魂。历代医家本着“有是证、则是方、用是药”的原则，对大偻（强直性脊柱炎）辨证论治，取得了较好的效果。阎小萍教授提出了“两期六型”辨证方法，以及进一步精炼优化的“寒热为纲”辨证方法，在临床中广泛应用。（一）“两期六型”辨证方法1活动期（1）肾虚督寒证临床特点：腰、臀、胯疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或兼男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。治法：补肾祛寒、强督除湿、散风活瘀、强壮筋骨。方药：补肾强督祛寒汤加减。熟地，淫羊藿，金毛狗脊，制附片，鹿角
26、胶（或片或霜），杜仲，骨碎补，补骨脂，羌独活，桂枝，川断，赤白芍，知母，地鳖虫，防风，川怀牛膝。加减：寒甚病重者加制川乌、制草乌，干姜、七厘散助阳散寒止痛；关节沉痛僵重，舌苔白厚腻者，去熟地，加片姜黄、炒白芥子、生薏米；大便溏稀者可去或减少川牛膝用量，加白术，并以焦、炒为宜；项背寒痛者可加重羌活用量，并加炙麻黄；久病关节僵直不能行走，或腰脊坚硬如石者，可加透骨草、寻骨风、自然铜及泽兰，甚者可再加急性子。（2）邪郁化热证腰、骶、臀、胯僵痛，困重，甚则牵及脊项，无明显畏寒喜暖，反喜凉爽，伴见口干、咽燥、五心烦热、自汗盗汗，发热或午后低热，甚者关节红肿热痛，屈伸不利，纳呆倦怠、大便于、小便黄，舌偏红
27、，舌苔薄黄或黄白相兼少津，脉多沉弦细数，尺脉弱小。补肾清热、强督通络补肾强督清热汤加减。狗脊，生地，知母，鹿角霜，骨碎补，龟板，秦艽，羌活，独活，桂枝，白芍，黄柏，地鳖虫，杜仲，寄生，炙山甲。若午后潮热明显者加青蒿、炙鳖甲、银柴胡、胡黄连、地骨皮；若咽干、咽痛，加元参、知母、板蓝根；若关节红肿疼痛、僵硬、屈伸不利者，加忍冬藤、桑枝、寒水石、片姜黄、生薏米、白僵蚕；若疼痛游走不定者加威灵仙、青风藤、防风；若腰脊、项背僵痛不舒、活动受限者，加葛根、白僵蚕、伸筋草、防风。（3）湿热伤肾证临床证候特点：腰、臀、胯酸痛、沉重、僵硬不适，身热不扬，绵绵不解，汗出心烦，口苦黏腻或口干不欲饮，脘闷纳呆，大便溏软或黏滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热；焮痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数等。清热除湿、祛风通络、益肾强督。补肾强督清化汤加减。狗脊，苍术，黄柏，牛膝，薏苡仁，忍冬藤，桑枝，络石藤，白蔻仁，藿香，防风，防己，萆薢，泽泻，寄生，炙山甲。若关节红肿热痛兼有积液，活动受限
