1、方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。主题：质量、安全、服务、管理和绩效9.什么是追踪评价方法学？追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得 诊疗护理 及 后勤支持 等服务的经历进行追踪。10. 医院评审的追踪评价方法包括什么？其重点在于什么？核心是什么？强调什么？医院评审的追踪评价方法包括 个体追踪 和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心是“以病人中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。11.评审专家现场评审时方法包括什么？包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。12.医院质量管理组织主要包括哪些？医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部
2、门、科室质量与安全管理小组等。13. 科室质量与安全管理小组组成及任务是什么？科主任、护士长与 具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组；用质量与安全管理 核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。14. 医院评审讲求的“两个凡事”内容是什么？“两个凡事”是指：凡事都应有制度流程培训执行检查反馈整改落实成效；凡事都应有责任部门责任人部门之间的协调和协作。15医院十五项核心制度包括哪些？（1）首诊医师负责制度。（2）三级医师查房制度。（3）疑难病例讨论制度。（4）会诊制度和分级会诊管理规定。（5）危重病人抢救制度。（6）手术分级管理制
3、度。（7）术前病例讨论制度。（8）死亡病例讨论制度。（9）查对制度。（10）病历书写基本规范与管理制度。（11）医师值班与交接班制度。（12）临床用血审核制度。（13）分级护理制度。（14）危急值报告制度。（15）新技术准入制度。16. 高危药品如何存放？（1）高危险药品应设置专门的存放区域/药架/药柜，不得与其他药品混合存放。需要冷藏的，应放在冷库的专用区域。（2）高危险药品存放区域/药架/药柜的醒目位置应用特有“高危药品”的标识牌，提醒药学及护理人员注意。该柜发药时须单独发放，并用专用药盒存放。17. 什么是DRGs？DRGs译为（Diagnosis related Groups）疾病诊断
4、相关分组，即根据年龄疾病诊断合并症并发症治疗方式病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。18. 按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者应检查、筛查什么？按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。19. “手术分级管理制度”中对手术批准权限有何规定？（1）一、二、三级择期手术由科主任批准。（2）急诊手术由科主任批准。（3）四级手术由医务科及主管院长批准。20.手术安全核查制度的“三步安全核查”指什么？目的是什么？“三步安全核查”即麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前。目的防止手术患者手
5、术部位及术式发生错误。21. 接获危急值报告的医护人员应怎样处理？接获危急值报告的医护人员应完整准确记录患者识别信息危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向 经治或值班医师报告，并做好记录。22.三重一大指什么？指的是：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.职工知晓率80%23.有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”的C级标准有哪些要求？（1）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。（2）有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。（3）每百张开放床位年报告10件。24国家卫生计生委国家中医药管理局加强医疗卫生行风建设“九不准”内容
6、？（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；（2）不准开单提成；（3）不准违规收费；（4）不准违规接受社会捐赠资助；（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；（6）不准为商业目的统方；（7）不准违规私自采购使用医药产品；（8）不准收受回扣；（9）不准收受患者“红包”。25如何执行口头医嘱 ？一般情况下不执行口头医嘱，因抢救危急重患者需要下达口头医嘱时，护士须完整复述确认1遍，在执行时双人核查，并保留用过的空安瓿，两人核对后，方可弃去。抢救结束后，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。26麻、精药品“五专”指什么？麻、精药品“五专”是指 专人负责 、 专柜加锁 、专
7、用帐册 、专用处方 、专册登记。27. 编制各类应急预案”的C级标准有哪些要求？（1）根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（2）制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。（3）有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。28. 等级医院评审的概念根据医疗机构基本标准和医院评审标准对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，
8、以确定医院等级过程的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。29. 病历中需知情告知的内容，列举七条以上。（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。（6）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5天。（7）入院72小时内。（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病
9、人诊疗转运前。（12）输血、手术备血前。（13）医院规定的其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。30. 职业暴露处理程序是什么？艾滋病病毒职业暴露的定义？ 职业暴露处理程序：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用酒精或含碘伏消毒液进行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理后报告感控科与人事科进一步评估和处
10、理。31. 患者安全目标（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。（3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。（5）提高用药安全。（6）建立临床实验室“危急值”报告制度。（7）防范与减少患者跌倒事件发生。（8）防范与减少患者压疮发生。（9）主动报告医疗安全（不良）事件。（10）鼓励患者参与医疗安全。32. 叙述实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、
11、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物
12、，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。33. 患者意外事件防范管理（1）新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据住院病人跌倒/坠床危险因子评估表对患者进行记评估，并记录在护理记录单上，总分4分为高危病人。（2）责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署预防病员跌倒/坠床告知书，床头挂“防跌”标识。（3）落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。（4）跌倒/坠床处理规范：立即妥善安臵跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。医生及时评估病人，开立
13、相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。填写护理缺陷事故报告表。34. 等级评审检查对全院员工的要求是什么？（1）牢记本人岗位职责。（2）牢记本人岗位相关制度。（3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。（4）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。（5）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。（6）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。（7）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。（8）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。（9）全员正确掌握灭火器的使用方法。（10）全员正确掌握心
14、肺复苏技术。（11）全员正确掌握六步洗手法。35. 试述危急值报告流程？（1）当检查结果出现“危机值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在医技科室检查“危机值”结果登记本上详细记录。（2）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；（3）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通
15、知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；（4）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；（5）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（6）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。报告与接收均 遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。36. 患者压疮防范管理（1）压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。（2）高危压疮患者管理要点：落实预防措施，措施每班评估；24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组；做好病人及家属的宣教，取得病人配合；转
16、归要记录；监控记录单科内保存一年。（3）压疮患者及难免压疮的管理：及时上报护士长，24小时内报告压疮小组；落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控；监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。 37. 医院抗菌药物品种原则医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）（1）同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。（2）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。（3）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。（4）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。（5）氟喹诺酮类
17、抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。（6）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。38. 停电应急处理（1）及时向动力部报告停电故障。维修组电话XXXXXX和XXXXXX。（2）启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。（3）医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。（4）评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。（5）动力部尽快组织抢修。（6）设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。（7）根据停电
18、情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。39. 信息系统故障应急处理（1）立即向信息科反映，固定电话XXXXXX（2）信息科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：（3）故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答。（4）故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即通知院办负责人手机XXXXXX进行汇报，由院办统一通知门办、医疗、护理、财物、医保、后勤、保卫科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导（电话XXXXXX）汇报。（5）各部门应急处理（详见应急处理）停机30分钟以上，门诊诊间、急诊诊间、门诊药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急诊收费、医
19、技检查科室使用应急服务。停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作。停机24小时以上，全院转入手工操作。医务部、护理部负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。40. 病历书写规定（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。（3）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完
20、成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；
21、特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。41. 临床用血2000mL注意事项？临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血会诊单，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。42. 氧气
22、故障应急处理（1）立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。（2）大面积故障通知制氧中心：（电话XXXXXX）（24小时）。（3）物资保障部提供足量备用氧气并及时排除故障。（4）密切观察用氧患者病情并做好记录。43. 严格执行手卫生规（1）加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。（2）普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。（3）快速手消毒剂擦手：使用六步法。44. 单病种的选择原则：（1）根
23、据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。（2）选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。（3）可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。45. 医疗废物分为哪几类？医疗废物分类目录规定，医疗废物分为5类：（1）感染性废物 （2）病理性废物 （3）损伤性废物 （4）药物性废物 （5）化学性废物。46. 何谓职业暴露？职业暴露是指医务人员在从事临床诊疗、护理及科学实验等职业活动过程中被物理、化学或生物等有害因素影响，直接或间接地对人体健康造成损害的情况。47. 突发公共卫生事件分为几级?分别用什么标志?答: 根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围，突发公
24、共卫生事件划分为特别重大（级）、重大（级）、较大（级）和一般（级）四级。分别用红色、橙色、黄色和蓝色标示。48.医院向有评审权的卫生行政部门提交的评审申请材料包括：（1）医院等级评审（复审）申请书；（2） 基本指标对照表及说明材料；（3）医院自评报告；（4） 评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（5）完成公立医院改革相关任务、落实分级诊疗有关措施、推进改善医疗服务行动计划、控制医疗费用不合理增长等工作开展情况；（6）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（7）规定提交的其他资料。49. “有医院感染暴发报告
25、流程与处置预案”（4.19.3.3款）条款C级的内容包括（1）有医院感染暴发报告流程与处置预案。（2）有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。（3）有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。（4）按要求上报医院感染暴发事件。（5）相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。50. 在“贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人”（2.7.1.1款）条款中，C级主要包括哪些内容。（1）设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。（2）设立专门科室、
26、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。（3）定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。（4）有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（5）有明确的投诉处理时限并得到严格执行。51.“具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”（4.18.2.2款）中C级要求的内容是（1） 与指定供血单位签订供血协议。（2） 有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。（3） 有应急保障（通信、人员、交通）。（4） 无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。（5） 有输血信息管理系统。52. 临床输血管理委员会，人员组成包括 医疗管理、临床专业的专家、
27、输血专业的专家、麻醉专业的专家、护理、检验等相关专业的专家。53. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（3.5.1.1款） C级要求的内容有（1） 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。（2） 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。（3） 相关员工知晓管理要求，并遵循。54. “保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”（2.6.4.1款）条款C级要求的内容是（1） 有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。（2） 有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。（3） 医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。（4） 医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。55. “开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意”（2.6.3.1）条款C级的内容（1） 有开展实验性临床医疗管理的相关制度；（2） 有
