1、白细胞阻塞微血管血流阻力,血流量,c.微血管改变：血管口径缩小、自 动调节功能丧失、血红蛋白附壁,微血管痉挛、增厚 进一步加剧肾缺血肾小管坏死,4.肾缺血-再灌注损伤,（二）.肾小管阻塞的损伤作用,异型输血、挤压综合征 急性肾小管坏死脱落的上皮细胞/肌红蛋白/血红蛋白形成管型阻塞肾小管管内压囊内压 GFR,（三）肾小管原尿返流,肾缺血或肾毒物肾小管坏死管壁破裂原尿漏入间质尿量,间质水肿（压迫肾小管和肾血管）GFR,（四）肾组织细胞损伤,（三）临床经过及功能代谢变化,（一）少尿型ARF,1.少尿期（oliguric phase）,（1）尿的变化：,a.少尿：400ml/24h 无尿：100ml/
2、24h,b.低比重尿：,尿比重最高能达1.020，常1.015,等比重尿：,尿比重固定在1.008 1.012）,c.尿钠浓度升高：,40mmol/L,肾小球毛细血管通透性增高；肾小管受损,d.血尿、蛋白尿、管型尿：,（2）水中毒：,机理：排尿,水负荷：内生水（分解代谢），输液过多等入水量相对较多,后果：,脑水肿，肺水肿，心衰,（3）高钾血症,细胞内钾释出增多:组织分解等,机理：,GFR排钾,钾来源：含钾食物摄入等,后果：,心律失常,（最危险）,（4）代谢性酸中毒,肾小管泌H、NH4；,肾排酸障碍（GFR）,分解代谢增强,后果：,抑制心血管、CNS；,高钾,（5）氮质血症,定义：由于GFR血液
3、中非蛋白氮（NPN）浓度水平超过正常值。,（40mg/dl或28.6mmol/L）,机理：,GFR；,组织分解加强,2.多尿期：（多尿机理）（1）肾小球滤过功能逐渐恢复;（2）间质水肿消退,管型阻塞解除;（3）再生肾小管上皮细胞功能不完善,重吸收功能差;（4）原尿溶质浓度高,渗透性利尿；（5）肾代偿性排出体内多余的水。,多尿期早期：仍有内环境紊乱（如氮质血症,高钾）;多尿期晚期:脱水,低钾,低钠和感染.,3.恢复期：约3个月1年,（二）、非少尿型ARF,四.防治原则（一）病因学防治（二）鉴别功能性肾衰与器质性肾 衰，采取不同的补液措施,功能性肾衰,器质性肾衰,-严格控制输液量（量需而入，宁少勿
4、多）,-充分扩容,（三）防治并发症（针对少尿期）,1）防止和处理水中毒:,计24小时液体出入量,严格控制输液量（量需而入，宁少勿多）;,甘露醇和利尿剂的使用,2）处理高钾:,促进细胞外K+进入细胞内：如输葡萄糖胰岛素液（GI液）;,葡萄糖酸钙等;,透析疗法,3）纠正代酸:,-补碱如NaHCO3,4）控制氮质血症：,透析疗法,限制蛋白质摄入;,输G.S减少蛋白质分解;,（四）其它：营养维持 雄激素（降低蛋白质分解）抗感染,第二节 慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）,CRF：,肾单位发生进行性破坏,残存的肾单位不能充分排除废物和维持内环境恒定,代谢废物的潴留/水电
5、与酸碱平衡紊乱/肾内分泌功能障碍,一.病因,肾疾患：慢性肾小球肾炎最常见（50%-60%）,肾血管疾患：,尿路慢性梗阻：,二.发展进程及其机制（一）慢性肾功能不全分期：（1）代偿期（肾脏储备功能降低期）（2）肾功能不全期;（3）肾功能衰竭期;（4）尿毒症期（最危险阶段）,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,肾衰临床表现,肾功能不全期,肾功能衰竭期,尿毒症期,无症状期,肾功能不全代偿期,（二）机制：,1.健存肾单位日益减少,2.矫枉失衡学说,4.肾小管-肾间质损害,3.肾小球过度滤过学说,1.健存肾单位日益减少（完整肾单位学说）,2.矫枉失衡学说,是指机体对GFR的适应过程中所
6、发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害。,3.肾小球过度滤过学说,多数肾单位破坏之后,残存的肾单位将出现过度的血液动力学变化（高灌流、高血压、高滤过），最后导致肾小球硬化，慢性肾功能不全。,4.肾小管-肾间质损害,健存肾单位肾小管代谢亢进（氧自由基生成、细胞内钙等）,肾小管间质损害（纤维化及萎缩）,进一步导致缺血损伤,肾毛细血管闭塞,三.对机体的影响,（一）尿的变化（泌尿功能障碍）,1.尿量的变化：,夜间尿量和白天相近，甚至超过白天尿量。,a.夜尿：,b.多尿（早期）,残存肾单位血流量增多，原尿形成,原尿中溶质浓度渗透性利尿,肾小管上皮细胞对ADH反应下降,髓质高渗环境破坏，尿浓缩功能降
7、低,：2000ml/24h,c.少尿（晚期）,2.尿渗透压的变化,a.低渗尿：尿比重最高只能到1.020,（正常尿比重:1.0021.035）,（肾浓缩功能障碍）,b.等渗尿：,尿比重固定在1.008 1.012,尿渗透压为266 300mOsm/L,（肾浓缩稀释功能障碍）,3.尿液成分的改变,a.蛋白尿：,滤过膜通透性肾小管重吸收蛋白,b.血尿和脓尿：,基底膜通透性,（二）氮质血症,（三）水、电解质、酸碱平衡紊乱,1.水代谢紊乱,2.电解质紊乱,（1）Na+代谢障碍：低钠（失盐性肾）,（2）K+代谢障碍：变化不一,（3）Ca2+和P代谢障碍：,高血磷，低血Ca2+,早期：血磷不升高,（虽然G
8、FR，但PTH增多的矫枉作用抑制肾小管对磷的重吸收）,a.高血磷:,（晚期）（矫枉失衡）,GFR,PTH增多加强溶骨,骨磷释放增多。,b.血钙:,血磷血钙（钙磷=常数）,肠排磷难溶解的磷酸钙形成,妨碍肠钙的吸收,1,25（OH）2D3合成肠钙吸收,降钙素抑制肠道对钙的吸收,毒素小肠粘膜受损肠钙吸收,3代谢性酸中毒,（四）肾性高血压,（2）钠水潴留：,（1）RAS激活：,（3）抗高血压物质：,PGE2,PGA2,缓激肽,肾素依赖性高血压,钠依赖性高血压,（五）肾性贫血,（3）红细胞破坏,（1）促红素（EPO）生成,（2）血液毒性物质抑制RBC生成,（4）铁再利用障碍及铁缺乏,（5）铝中毒,（最主
9、要）,（6）出血,（六）出血倾向：,-血小板功能异常,（七）肾性骨营养不良,CRF时，由于钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进、VitD代谢障碍和酸中毒等引起的骨合并症总称。,（肾性骨病）,骨合并症包括：,肾性佝偻病（见于幼儿）,骨软化症/骨质疏松/骨硬化（成人）,1）钙磷代谢障碍 和继发性甲状旁腺功能亢进：,高血磷导致低血钙,骨质疏松和硬化,甲状旁腺分泌PTH,2）VitD代谢障碍：,肾小管对磷的吸收,1,25（OH）2D3合成减少,肠对钙磷吸收障碍血磷,影响骨和软骨基质的钙化,3）酸中毒：,抑制肠吸收钙磷,促使骨盐溶解,干扰1,25（OH）2D3合成,酸中毒,第四节 尿毒症,肾功能不全发展
10、到严重阶段,大量代谢产物、尿毒症毒素潴留 水电、酸碱平衡紊乱 内分泌功能严重失调,全身中毒症状 诸多器官、系统功能紊乱,（尿毒症）,一.发病机制,3.尿素：,1.PTH,2.胍类化合物：,4.胺类;中分子毒性物质;酚类;铝等,（尿毒症毒素）,（最主要毒素）,甲基呱毒性最强,其毒性作用与其代谢产物-氰酸盐有关,二、功能代谢变化,（一）神经系统:,1.尿毒症性脑病：,最主要的症状,2.周围神经病变：,大脑抑制昏迷等,肢体感觉异常运动障碍,（二）心血管系统,约50%患者死于心衰和心律失常,纤维素性心包炎,（四）皮肤变化:,（三）消化系统：,最早出现/最突出症状,面色,瘙痒：,继发性甲状旁腺功能亢进,（五）其他：,内分泌系统;免疫系统;代谢紊乱等,呼吸系统：,“氨臭”,参 考 书1.步宏主编.病理学.人民卫生出版社，2002，82.陈主初主编.病理生理学（七年制教材）.人民卫生出版社,2001,8 3.王迪浔，金惠铭主编.人体病理生理学.人民卫生出版社，2002，8,
