1、.。7、建立护理计划（目标、措施、评价）。.98、评价在ICU中实施从头到脚评估法的优缺点.。.19、总结。.。.。.。.。.。1210、参考资料.。.。.。.。.。.131、附录附录一 感染性休克的发病过程及治疗.。.。.14附录二 肺癌.。.。.。.。.19附录三 重症肺炎。.。.。.24一、前言19世纪中叶，意识到评估的重要性.0世纪70年代，美国Enge提出“生理心理-社会医学模式”，护理评估的内容发展为对病人身体、心理、社会的全面评估，即健康评估。健康评估作为护理程序的首要环节，既是执行护理程序的基础,又贯穿于整个护理过程中，是保证高质量护理的先决条件。评估阶段为实施高质量的个体化护
2、理提供了坚实的基础,需要有标准、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。从头到脚评估法是重症监护病房（ICU）护士常用的一种标准评估方法，指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估,确保一名护士，能全面有逻辑的彻底的评估患者,以更好地为病人实施整体护理。护理评估的有效实践对促进护士整体素质的提高有积极的影响。感染性休克:是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的病理过程之一。据报道美国（包括成人和小儿）住院病人中休克发生率为,病死率为250，.感谢聆听在以下的个案护理中,我将应用头到脚评估法对感染性休克的病人进行全面的评估。将对病人疾病及此评估法的基本概念进行解释,评估病人的刺激及行为,
3、应用护理程序、提出护理诊断、制定护理目标、选择和实施护理措施、评价实施护理措施的效果,在最后，将对选择此评估法的积极面及消极面进行讨论。.感谢聆听二、病例摘要、病史患者罗XX,男,64岁9月1日 因“肺癌化疗后6天,伴腹泻、血小板低下3天”于入住我院呼吸科，入院诊断：左肺非小细胞癌非特殊型；急性胃肠炎；血小板低下;心律失常;脑梗塞; 前列腺增生9月24日 转入心血管内管，心电图显示：房扑,心率次/分，10月14日 因血氧低转入C，转入诊断：重症肺炎；感染性休克；左肺非小细胞癌非特殊型；心律失常:房扑; 前列腺增生左肾囊肿转入时，患者神志清， 36。6；R 2 次分;P155次/分；P：96/4
4、6mHg（多巴胺1ug/k.mn）；S20%;呈突眼征,双侧球结膜水肿，经口气管插管下吸氧，双肺呼吸音粗，可闻及中量粗湿罗音及中小水泡音。心律不齐。治疗：给予气管插管接呼吸机辅助呼吸,给予PICCO进行血流动力学监测,留置右腔闭式引流管引出血性胸腔积液,给予抗炎、营养、增强抵抗力,抗心律失常、强心、血管活性药物等治疗。既往史：膀胱结石手术史,前列腺增生史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史个人史 ：吸烟史3多年,每天10支婚育史 ：已婚,配偶健康状况良好，现有1子1女.辅助检查：血常规项目10151016011-1白细胞0.337。3574956中性粒细胞9.19.92.19红细胞2。448322
5、.5Hb717266血小板520564血气分析05101101018FiO2100758060P。387。84.5.3aC25.5.8057.5511PaO2651。93.269。6SB47.55。0.5氧合指数6551179.4肾功能10-151016101101BN1.2519.69C8。19113 影像学检查10月（左边）结果：两肺多发渗出病变较前减少，右胸腔积液较前减少10月17（右边）结果:两肺多发渗出病变较前稍增多，右胸腔积液较前稍增多三、发病机制及其处理感染性休克（epticshok）,亦称脓毒性休克,脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害,临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变
6、以及白细胞增高等.实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征（IRS）.当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。发病机理：炎症反应和多器官功能障碍学说 致病因素 应激激素分泌 组织缺血缺氧 血管收缩 炎症细胞 儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制 肾上腺能受体敏感性下降 内脏血管重新开放（再灌注） 炎症介质（N、血小板活化因子）产生、黏附分子合成 SS 瀑布效应微循环障碍、休克MOD诊断标准、有明确的感染灶;、有全身炎症反应存在;3、收缩压低于90mmHg,或较原来基础值下降40mmHg
7、，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持；4、伴有器官组织的低灌注；5、血培养可能有致病微生物生长。治疗1、感染的集束化治疗（spsis budle） （）6内达到复苏目标： 中心静脉压（CVP）2mmHg; 平均动脉压65mmHg；尿量0。5l/kg/h；v2或SvO270。确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施： 血清乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本;急诊在3小时内,CU在小时内开始广谱抗生素治疗;如果有低血压或血乳酸4mmol/L,立即给予液体复苏（20mlg）,如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mHg；持续低血压或血乳酸4mmol/
8、L，液体复苏使CPmHg,ScvO70%。 时间紧迫，尽可能在小时内放置中心静脉导管，监测CV和 cvO2，开始液体复苏,6小时内达到以上目标，“黄金6小时”.感谢聆听（2）“白银24小时”24小时集束化治疗内容：积极的血糖控制，10md； 小剂量糖皮质激素的应用;机械通气患者的平台压30cmH2;重组活化蛋白C的使用。护理措施：（）密切观察病情变化,监测生命体征（2）输液过程的护理 迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。（3）积极控制感染 按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅;做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。（4）心理护理四、解释从头
9、到脚评估方式身体评估是指评估者用自己的感观或简单的工具对护理对象进行细致的观察和系统的检查，以认识正常人体应有的身体特征，发现异常体征的评估方法。从头到脚评估法指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估。利用从头到脚评估法为病者进行体查、并按其所诊断出的结果，建立护理计划 制定护理目标、实施护理措施，进行护理评价的整体护理模式。五、本个案选择从头到脚评估法的原因从头到脚评估法是重症监护病房（CU）护士常用的一种标准评估方法，因为：从头到脚评估法能提高护理质量，从头到脚评估法要求护士首先了解病人的病情，结合病情进行评估，查看病人时很直观、很自然地顺着病人的身体，由上而下、定位明确、思
10、路顺畅地查看、杜绝因为护士未评估到病人随着病情进展可能潜在的危险因素，而制定有效防范措施，提高医生和病人的满意度。接班者在交班者陈述的同时，思路、眼光也随着病人从头到脚移动，达到同步评估,这样不但可节省护士交接时间,也可以及时发现交班者交代内容的不足以及安全问题的存在，对病人潜在危险很快地实施防范对策,使病人的安全系数达到最高。从头到脚系统性的护理评估,可避免病人资料的遗漏、伪造、不真实.特别是危重症的病人存在的护理问题比较多，各个系统都可能有相关问题存在，容易漏检查某些内容，应用从头到脚评估法为危重症病人进行评估,可以有逻辑地、全面彻底进行评估、检查所有的异常系统，避免错过病人的任何存在的护
11、理问题。六、为病人进行体格检查并诊断出其问题20121-7护理评估生理模式一级行为评估二级刺激评估1、呼吸系统经口气管插管,机械通气,采用SIMV+PS型：iO20 PP 7cmH2，S 1 m2O。SpO2 0%,P293Hg，PaCO 57。5mmg，氧合指数 17;听诊双肺呼吸音粗，左下肺闻及较多中小水泡音，吸出少量黄白粘痰。右侧胸管引出血液胸液血性胸液、氧合差与肺癌、肺部感染有关、循环功能持续PCO及心电监测：I 5。13/m/m，IT 7ml/ ，SVI 6dyn*m-5*2,EVLW 6m/kg，m2902mh，持续泵入去甲肾.ug/gmin,血压112/71mmHg,R次分；CV
12、 cmH2O;尿量:3070ml/hr。胸腔血容积高与血管外肺水多与感染性休克引起心收缩力减弱有关3、神经系统神志清醒,精神疲倦，可写字示意进行交流。四肢肢力正常 疲倦与感染消耗有关、水及电解质双上肢浮肿,尿量:30-l/hr；PH：5；CV：1cmK：4.23ol/；Na:139.8mmo/Cl:02mol/L；血白蛋白2mmol浮肿与低蛋白血症有关5 消化系统患者留置胃管进行肠内营养，能全力100/ 每天，静脉补充乳化脂肪。无腹胀,肠鸣音5次分，血白蛋白29mmol/血蛋白低与辅助呼吸、消耗增加有关6、泌尿系统术后留置导尿，尿液颜色黄色.30-50mlhr无7、血液系统白细胞:25。741
13、09/；中性粒细胞比值:2.1红细胞：321012/;H:6 g/L；血小板:6109/L白细胞高与感染有关；贫血与肺癌引出血性积液有关、皮肤完整性保护右耳廓红皮肤受压与气管插管固定有关9、内分泌功能Glu:1.1mmol/L血糖高与应激性高血糖有关212-108护理评估经口气管插管机械通气,IP：iO270 ,PEEP6cmH2O, SpO2 10%，PaO2696mmH, PaCO51.mmHg，氧合指数 。听诊双肺呼吸音粗,左下肺闻及较多中小水泡音,吸出少量黄白粘痰。持续PiCCO2及心电监测: 3Li/m,ITBI 1371ml/ m2,SRI 666dyn*s*cm-5*2，EVWI
14、 16ml/k,x 290mmhg。心电示波大致正常,持续泵入去甲肾3/g/mi,血压在9233mmHg,HR88次分CV 11cHO；230mlhr。、神经系统神志嗜睡 嗜睡与低氧有关四肢浮肿；尿量：030ml/hr ; H:7.3；VP:5cmH2O；449molL；a:1mmo/02m/L；血白蛋白24mmolL5消化系统患者留置胃管进行肠内营养,能全力55/h，静脉补充乳化脂肪、氨基酸.腹胀,肠鸣音2次/分腹胀与休克所致微循环障碍引起的肠蠕动减弱有关术后留置导尿,尿液颜色深黄色。20-30m/hr尿少与休克所致微循环障碍引起的低灌注有关19.509/L；中性粒细胞：929；25012L
15、；H：71 gL；血小板：4109/L8、皮肤完整性保护经过评估（体检）后，患者被诊断出以下7个问题:组织灌注量不足气体交换受损清理呼吸道无效体温过高营养失调预感性悲哀潜在并发症:皮肤完整性受损的危险.下面详细介绍相应的护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价.七、护理计划护理诊断护理目标护理措施评价1。 组织灌注量不足：与外周血管阻力低有关组织灌注量恢复正常保持静脉通道，遵医嘱给予补充血容量实行液体三级管理严密观察病情变化,4。注意使用血管活性药的注意事项-19持续泵入去甲肾。5ug/kmin,血压12/49mHg，HR116次/分，CVP 9H2O102患者于20：5临床死亡 气体交换受损与
16、呼吸机辅助通气有关维持足够氧合及通气1定时评估呼吸功能.2使用呼吸机辅助呼吸，定期测血气。监测血氧饱和度（aO2）,维持a295%，如有下降,应及时寻找原因.3确保患者应用呼吸机的通气参数设定。4 预防VA集束化护理 做好胸腔闭式引流管的护理10-9经口气管插管,机械通气，采用IPPV型:FiO2 70 ,EE 6cmHO， SpO2 10，PO 7mmHg，CO21.6mm，氧合指数 99,PH：37,听诊双肺呼吸音粗,左下肺闻及较多中小水泡音,右侧胸管引出大量血液胸液10-2患者于：1临床死亡3清理呼吸道无效:与机械通气、肺感染有关气道通畅。评估呼吸道痰液2 保持呼吸机的湿化温湿度。3 按
17、需吸痰，保持气道通畅。4 严密观察病人缺氧改善情况5 每班听诊肺部 6.鼓励并协助患者定时翻身 7床头抬高30度，每班协助病人翻身、拍背.遵医嘱给予药物治疗并保证液体的输入。109气道通畅,吸出黄白色痰101患者于0:4、体温过高:与感梁有关体温较前下降监测生命体征变化,。体温过高给予物理降温并告知医生，遵医嘱药物应用3.遵医嘱给予冰毯持续使用.及时更换汗湿的被服 遵医嘱使用抗生素 体温波动于72.610-115临床死亡5、营养失调：与慢性病史,疾病消耗增大有关病人血清白蛋白水平正常。出入量正常，无浮肿现象1、遵医嘱静脉补充营养,输白蛋白等2、遵医嘱给予肠内营养，做好肠内外营养的护理3、准确记
18、录摄入量及出入量,定时监测血糖值及血清生化指标，做好记录 4、注意观察患者的皮肤弹性,肌力等10-1患者血白蛋白：1g/，四肢水肿,腹胀软，10-21患者于0：6、预感性悲衰:与肺癌、身体不适有关心理舒适,配合治疗及护理1、给予耐心、细致的护理，关心体贴病人，取得病人的信赖 、让病人表达悲哀情绪。在病人悲哀时,应表示理解,并维护病人的自尊。1019病人能配合治疗及护理,求生欲望强烈.1-217、皮肤完整性受损的危险.与长期卧床、使用边带固定有关皮肤完整经常变换体位避免长时间的受压固定气管插管的边带轮流更换位置，避免长时间的受压109八、评价在IC中实施从头到脚评估的优缺点优点1、首先，从头到脚
19、评估模式提供了一个有系统的指引,让护士懂得如何全面地确认病者之生理点在IU来说是非常重要，因为大部份的I病者都患有严重生理失调（例：血缺氧） .进行头部到脚趾评估，确保一名护士，她是彻底的评估患者。从开始的头，她一路下跌到脚，检查所有的系统异常,这意味着她将不会错过任何事情。这意味着病人将是安全的。、头部到脚趾评估遵循的逻辑顺序.它的头部和颈部开始，移动到胸部，然后在腹部。这是很容易记住，是有道理的，一名护士才刚刚开始。评估是那些已经多年护士的第二天性。其连锁的想法是有道理的,可以保持一个护士的轨道上,使她没有忘记她的评价的重要组成部分。3、这种形式的评估有助于保持组织结构和一名护士不要忘记的
20、东西,她的评价。它帮助她不会错过重要的数据，甚至帮她写她的笔记。如果护士写下评估数据,在头部到脚趾的方式,她不会忘记，记录任何东西。头部到脚趾的评估就像是一台便携式的文件柜。该技术可以帮助一名护士让事情在她的头上组织和有效地组织自己的流程.而且评估病人每次以同样的方式确保准确性。不足之处1、国内很多护士但掌握的基础知识不够扎实（比如疾病的病理）,临床思维不够活跃,虽然掌握了从头到脚的评估方法，导致到评估后没有进行分析,没有更好地护理病人，达不到应用评估法的最终目的。 2、每一次，进行完善的评估时间会有点长，特别是在交接班使用时有会困难，在国内ICU护士人力资源不足的情况下开展是有一定的限制。九
21、、总结懂得及有能力去向病者施行全面之健康评估包括体格检查）是一个高级护理或先进护理的一个重要特征。这亦是用以分辨一个“只懂执行医嘱及没有决断力的护士” 和“一个懂得独立评估病者情况及懂得用问题解决方式处事的护士” 的一个重要区别.在临床上应用护理模式能够帮助提供护士一个清晰的方向,让护士知道如何按病者之需要提供最适当之护理.这个从头到脚的评估模式亦可应用在每日的护理查房中，每班的交接班中，应用从头到脚的护理评估模式能有效引导CU护士如何有系统地向病者施行全面的健康评估;及在一个强调高科技的IU环境中,让护士能提供一个科技及关怀兼备的高素质护理,提高病人康复成效。十、参考资料 吕探云.健康评估M
22、。 北京：人民卫生出版社.00：13472 李玉林.病理学M北京：人民卫生出版社199：581123广东省护理学会危重症监护专业委员会。I专科护士培训讲义.2012.34-159 赖军华.陆钰 。集束化治疗对感染性休克患者预后的影响J。中国医药导报。202,9（17）5545 方芳危重症监护M 北京:人民卫生出版社。20：83-15附录一感染性休克的发病过程及治疗（一）微循环障碍的发生与发展微血管经历痉挛、扩张和麻痹，微循环变化包括缺血缺氧期、淤血缺氧期和DC期：缺血缺氧期:除心、脑血管外，受体支配的微血管（皮肤骨骼肌及内脏“尤其腹腔内脏”）强烈收缩，外周阻力，cap网灌注不足缺血缺氧ap静水
23、压,组织间液“自生输液”由受体支配的动静脉短路开放参与此期主要有交感肾上腺素髓质系统释放的儿茶酚胺，肾素血管紧张素系统,血管活性脂（PAF；血栓素2;Ax;白三烯） 淤血缺氧期：无氧代谢产物（乳酸）增多，肥大细胞释放组胺和缓激肽形成增多微动脉与Cp前括约肌舒张，而微静脉持续收缩;白细胞附壁使微循环血流淤滞,Cap内流体静压,通透性，血浆外渗、血液浓缩。有效循环血量减少、回心血量进一步，血压明显。此期缺氧和酸中毒更明显。氧自由基生成增多,引起广泛的细胞损伤。3C期：血液不断浓缩、血细胞聚集、血粘度增高，血管内皮损伤DICMDS休克难以逆转。（二）代谢改变、电解质和酸碱平衡失调初期糖原和脂肪分解代谢。血糖、脂肪酸和甘油三酯均糖原耗竭、血糖,胰岛素分泌、胰高糖素则分泌。初期细菌毒素对呼吸中枢直接刺激或有效循环血量降低的反射性刺激呼吸增快、换气过度，导致呼吸性碱中毒代谢性酸中毒,呼吸深大而快晚期因中枢神经系统或肺功能损害而导致混合性酸中毒AP生成不足N+内流带入水、造成细胞水肿；K外流;钙+内流 （三）休克时重要脏器的功能和结构改变.肾脏:肾A-V短路丰富。休克时皮质痉挛，近髓质微循环短路大量开放,致髓质血流相对得到保证。休克持续肾小管缺血缺氧发生坏死、间质水肿,易并发ARF。并发I时，
