1、类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA)RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免系统性炎症性自身免疫病疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1%概 述 病因尚不完全清楚,与遗传易感性和未明确的外来抗原激发免疫启动有关。（一）感染因子（二）遗传倾向（三）随机因素（四）性激素中华风湿病学蒋明 DAVID YU等主编病因与发病机制1、感染因子:细菌、病毒；可能通过某种
2、途径影响病情进展：可能通过某种途径影响病情进展：1）改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能；）改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能；2）活化）活化B淋巴细胞；淋巴细胞；3）活化）活化T淋巴细胞和巨噬细胞，释放细胞因子；淋巴细胞和巨噬细胞，释放细胞因子；4）感染因子与自身抗原的分子模拟）感染因子与自身抗原的分子模拟 2 2.遗传同卵双生子皆患病为同卵双生子皆患病为30%-50%，而异卵双生子为，而异卵双生子为5%左右。左右。HLA的研究也表明的研究也表明RA与遗传有关。与遗传有关。RA与与HLA-DR4有相关性，在有相关性，在RF阳性的病人中，阳性的病人中，HLA-DR4占占6070%
3、，而，而RF阴性的患者则以阴性的患者则以HLA-DR1多见。多见。进一步研究发现，进一步研究发现，RARA病人等位基因病人等位基因编码的编码的HLA-DR4HLA-DR4某些亚型某些亚型 链第三高变区链第三高变区（第（第70707474）氨基酸序列有共同分子簇）氨基酸序列有共同分子簇（抗原决定簇），它被称为（抗原决定簇），它被称为RARA表位，可表位，可能是能是RARA易感者的遗传基础。易感者的遗传基础。体细胞遗传突变后生效应与生理过程相关的随机变化：年龄，吸烟3、随机因素女性多发，大约有女性多发，大约有75%的的RA病人在妊娠期间病情活动病人在妊娠期间病情活动减轻，特别是妊娠头三个月；相反，
4、产后的减轻，特别是妊娠头三个月；相反，产后的RA活动性活动性增加，而且增加，而且RA的发病率明显增加，特别是分娩后头三的发病率明显增加，特别是分娩后头三个月。个月。4、性激素发病机制可能是某种因素在遗传易感个体触发的自身免疫可能是某种因素在遗传易感个体触发的自身免疫反应。反应。1 1、HLAHLA可作为某些病原体的受体。可作为某些病原体的受体。可作为某些病原体的受体。可作为某些病原体的受体。2 2、病原体的抗原片段与、病原体的抗原片段与、病原体的抗原片段与、病原体的抗原片段与HLAHLA分子的氨基分子的氨基分子的氨基分子的氨基酸结合。酸结合。酸结合。酸结合。3 3、分子模拟作用。、分子模拟作用
5、。、分子模拟作用。、分子模拟作用。目前有多种假设或学说：目前有多种假设或学说：外来抗原（通常为感染的微生物）入侵体内，引发机体对外来抗原的免疫反应。由于外来抗原在分子结构或/和抗原性上与机体某种抗原相似，而造成对自身抗原的交叉反应（自身免疫反应）,引起自身免疫疾病。分子模拟学说：分子模拟学说：免疫反应的细胞被激活，并在局部免疫反应的细胞被激活，并在局部释放足够量的释放足够量的细胞因子细胞因子。主要细胞因子：主要细胞因子：TNFa,IL-1TNFa,IL-1等。等。RA的基本病理改变：滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微
6、血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变：血管炎（vasculitis）病 理80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎临床表现 关节表现 晨僵(morning stiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性 关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形(joint deformity)晚期，如关节
7、强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现腘窝囊肿：由膝关节滑膜炎发展来。膝关节活动时，膝内压力增加，大量滑液外渗，成一囊肿，有时囊肿可往下一直延伸到腓肠肌或踝关节，引起类似血栓性静脉炎的表现：将足过度背屈时，腓肠肌出现疼痛。关节功能状态分级（美国风湿病学会）关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某
8、种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限1.类风湿结节(rheumatoid nodules)约 20%25%在活动期出现多位于关节隆起及经常受压部位如肘关节、前臂伸侧、头皮、坐骨结节等。结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上,直径自数毫米至34Cm，质多较韧，无压痛，可存在数月至数年，也可发生于任何内脏器官关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节2.类风湿血管炎 可出现在任何系统可出现在任何系统,多影响中小血管。多影响中小血管。可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见坏疽。血管炎的皮肤损害，可见
9、皮肤慢性溃疡和紫癜皮肤慢性溃疡和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。在小腿下部和踝部尤其多见。少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高压、肠穿孔、少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等心肌梗死、脑血管意外等。3.肺损害 肺间质病变：肺间质病变：最常见的肺部表现；常无症状，部分可最常见的肺部表现；常无症状，部分可气短和肺功能不全；高分辨气短和肺功能不全；高分辨CT有助于早期诊断。有助于早期诊断。结节样改变：结节样改变：肺内单个或多个结节，为肺内类风湿结肺内单个或多个结节，为肺内类风湿结节表现。节表现。胸膜炎：胸膜炎：10%患者；渗出性；单侧或双侧性，积液量患者；渗出性；单侧或
10、双侧性，积液量一般较少。一般较少。4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性 继发干燥引起肾小管酸中毒。7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少9.眼部病变 可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性巩膜软化Fetly综合征（Fetly syndrome）：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等多见于5070岁已有10年以上RA病史的患者，约60%
11、为女性。具有类风湿因子阳性RA的表现。脾脏肿大，平均脾重量为正常的4倍，但也有5%10%患者不能触及脾脏。粒细胞减少。伴有轻至中度贫血和部分病人血小板减少。关节病变较一般RA严重并伴有畸形和侵蚀，但亦有轻型者。RA常见的免疫反应在本征中更为显著，98%的病人类风湿因子滴度呈高度阳性，47%100%的抗核抗体阳性，78%的患者冷球蛋白阳性比普通RA高三倍，95%的病人HLADR4阳性。特殊类型类风湿关节炎特殊类型类风湿关节炎血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(简称简称RS3PERS3PE综合征综合征)老年人多见，急性起病的对称性、水肿性和可缓解性疾病。最常累及手足的
12、关节附件，表现为受累关节夜间痛、晨僵，同时在手指、趾肌腱背侧出现凹陷性水肿常呈对称性。类风湿因子阴性。59%患者伴有HLA-B7阳性。特殊类型类风湿关节炎特殊类型类风湿关节炎回纹性风湿症（回纹性风湿症（PanlindromicPanlindromic Rheumatism Rheumatism）突发的单关节或关节旁组织受累；两年内发作大于5次；在不同发作中至少有2个关节受累；影像学检查无特殊发现；除外其他的复发性单关节炎。特殊类型类风湿关节炎特殊类型类风湿关节炎成人成人StillStill病病发热、关节痛、典型皮疹，白细胞增多；咽痛，淋巴结痛，脾大，肝功下降，类风湿因子阴性。特殊类型类风湿关节
13、炎特殊类型类风湿关节炎实验室和其他检查血常规(blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facter,RF）有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF 抗角蛋白抗体(anti-kerat
14、in antibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱 名称 阳性率（%）特异性（%）RF 6070 86 AKA 3659 90 APF 4991 92 AFA 3080 93 anti-CCP 6082 96RA相关的自身抗体其他免疫学检查免疫复合
15、物(immunocomplex,IC)70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 关节滑液(synovial fluid)正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检 呈血管炎改变其他辅助检查 关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节
16、半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查关节影像X线ECT：滑膜增厚：滑膜增厚：骨髓水肿：骨髓水肿 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断标准RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；对称性关节肿，至少6周；有皮下结节；手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RAACR 1987年标准的特异性和敏感性观察方法：前瞻性研究1995-1997年,法国的Brittany等七所医院对病史小于1年的272例新发关节炎,每6个月观察一次在第2年末时评价分类标准的准确性在最后一次随访时,5位专家做出诊断Saraux et al.Arth Rheum 2001;44:2485-91ACR 1987年标准的特异性和敏感性观察
