1、粒缺发热患者真菌治疗粒缺发热患者真菌治疗我们应遵循何种合适的策略内容高危人群真菌感染发病率与死亡率抗真菌策略经验治疗:金标准抢先治疗结论危险因子危险因子发病率谁是系统性感染的高危者？*Livio Pagano et al.haematologica/the hematology journal:2006;91(8):1069血液系统肿瘤患者霉菌和念珠菌的感染率在非造血干细胞移植（HSCT）患者中侵袭性真菌感染的发生率发生率%AML ALL CML NHL HD CLL Myeloma潜在的疾病Pagano et al,Haematologica 2006 曲霉菌 8%念珠菌4%曲霉菌和念珠菌在
2、造血干细胞移植患者引起的感染发生率 异体造血干异体造血干细胞移植细胞移植 自体造血干自体造血干细胞移植细胞移植*Zygomicetes,Fusarium,Scedosporium 141416167 7Pagano et al,Clin Infect Dis 2007病原学病原学曲霉菌病和念珠菌血症在不同移植方式的发生率发生率发生率 6.3%vs.0.3%RR:17.88;IC95%:8.28-38.61:p 500/mm3至少1天，并有上升趋势；患者不发热至少2天（C-III)已记录的感染：对特别的生物体和位点治疗合适的一段时间，根据需要，一直持续整个中性白细胞减少期间或更长时间（C-III
3、)骨髓再组成的替代物标记在判断经验性抗菌治疗的持续时间可能是有用的。（C-II)绝对单核细胞计数100/mm3,绝对吞噬细胞计数100/mm3，网织红细胞碎片不同指南对经验性治疗的推荐经验性抗真菌治疗被经验性抗真菌治疗被ECILECIL评为评为“BII”BII”级，被级，被IDSAIDSA评为评为“AI”AI”级级Walsh TJ,Walsh TJ,AnaissieAnaissie EJ,Denning DW,et al.EJ,Denning DW,et al.ClinClin Infect Dis.Infect Dis.2008;46:327360.2008;46:327360.Marche
4、ttiMarchetti O,O,CordonnierCordonnier C,C,CalandraCalandra T.EJC.2007;Suppl 5:3242 T.EJC.2007;Suppl 5:3242.经验性治疗是早期治疗侵袭性真菌感染的一个长经验性治疗是早期治疗侵袭性真菌感染的一个长期的、有效的策略期的、有效的策略RAFAEL DE LA CAMARA.34th Annual Meeting of the European Group for RAFAEL DE LA CAMARA.34th Annual Meeting of the European Group for Blo
5、od and Marrow Transplantation,2008Blood and Marrow Transplantation,2008Marchetti O,Cordonnier C,Calandra T.EJC.2007;Suppl 5:3242.National Comprehensive Cancer Network.www.nccn.org.Accessed 30 March 2008.RAFAEL DE LA CAMARA.34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantatio
6、n,2008Alison Freifeld.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2007 update.各种指南：卡泊芬净的证据级别2007年更新：经验性治疗的抗真菌药物a 对毛霉菌没有活性;b 输液相关毒性（发热，寒冷，缺氧）；c 与AmB相比达不到10%非劣效性（且未通过FDA认证），治疗曲霉菌的一线药，对念珠菌有效，治疗IFI突然发作有效。*针对发热和中性粒细胞减少患者伏立康唑 Ba,b,c B-I 伊曲康唑 Ca,c B-I
7、*2008 英国血液科指南侵袭性真菌感染经验性治疗BCSH guidelines on management of invasive fungal infection during therapy for haematological malignancy.2008-10-50510152560Diffrence%总体有效率总体有效率IFI 成功率无真菌感染7天存活率治疗的连续性发热控制率有利于有利于AMB有利于卡泊芬净有利于卡泊芬净反应率卡泊芬净与卡泊芬净与AML-L相比延长了生存期相比延长了生存期(p=0.044)3.43.4 (0.0,6.8)(0.0,6.8)89.2%89.2%92.
8、6%92.6%差异差异(95%CI)(95%CI)AMB-LAMB-LN=539N=539卡泊芬净卡泊芬净N=556N=55607142128354249566308090100Pourcentage de survivants卡泊芬净卡泊芬净AMB-LAMB-LSurvieSurvie7天存活率富有挑战性的策略抢先治疗假定治疗假定治疗回顾抗真菌的策略高度怀疑感染者（有症状但没有确诊依据）很可能的感染者真菌感染的确定性增加高危血液病患者 每日进行GM监测和临床评估 OD指数2*0.5 培养物或者显微镜镜检阳性 胸部X光片示有新的侵入或者有侵袭性真菌病征象 超过5天，无法解释的对抗生素抵抗的中性
9、粒细胞减少性发热，或者复发 胸部CT 侵袭性真菌病特征性征象“光晕征”不典型病灶 正常 气管镜-+广谱抗真菌治疗持续监测，不需抗真菌治疗胸部CT或支气管镜 抗真菌使用率抗真菌使用率7.7%7.7%12 12 周生存率周生存率63.6%63.6%Maertens J et al Clinical Infectious Diseases 41(9):12421250.RAFAEL DE LA CAMARA.34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation,2008经验性治疗是经确认且有效的策略Walsh,T.Treatment of aspergillosis:clinical practice guideline of the infectious diseases society of America.Clinical infectious Disease.2008:46:327-602008，CID总结了解流行病学趋向警惕危险因子降低毒性，避免药物相互作用要早期并且强效！
