1、肾上腺糖皮质激素的临床应用肾上腺糖皮质激素的临床应用Clinical Application of Glucocorticosteroid 前前 言言v 糖皮质激素糖皮质激素（glucocorticoid,glucocorticosteroid）在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用（三大素：抗生素，激素，维生素）。但临床（三大素：抗生素，激素，维生素）。但临床不合理应用非常突出，给患者的健康及生命造不合理应用非常突出，给患者的健康及生命造成重大影响。合理应用的关键取决于两点：适成重大影响。合理应用的关键取决于两点：适应症的准确掌握和治疗方案的合理制定
2、。应症的准确掌握和治疗方案的合理制定。药理作用药理作用v生理作用：糖、蛋白质、脂肪三大物质代谢的调控生理作用：糖、蛋白质、脂肪三大物质代谢的调控 所必需，并且调节钠、钾、水的代谢。所必需，并且调节钠、钾、水的代谢。v药理作用：抗炎、抗毒、抗休克、抗免疫、调节血药理作用：抗炎、抗毒、抗休克、抗免疫、调节血 细胞，即细胞，即“四抗一调整四抗一调整”。v作用时间：短效作用时间：短效 半天半天 可的松可的松 中效中效 1天天 强的松强的松 强的松龙强的松龙 甲强龙甲强龙 长效长效 2天天 地塞米松地塞米松一、治疗性应用的基本原则一、治疗性应用的基本原则 1.严格掌握治疗的适应症严格掌握治疗的适应症 糖
3、皮质激素是一类临床适应症尤其是相对适糖皮质激素是一类临床适应症尤其是相对适应症较广的药物，致其在临床应用上随意性很大，应症较广的药物，致其在临床应用上随意性很大，未严格按照适应症给药的情况很普遍。一个典型未严格按照适应症给药的情况很普遍。一个典型的例子就是在感染性疾病中以退热和止痛为目的的例子就是在感染性疾病中以退热和止痛为目的而使用。而使用。虽然糖皮质激素是作用最强大的免疫抑制剂虽然糖皮质激素是作用最强大的免疫抑制剂之一，但临床并非适用于所用自身免疫性疾病，之一，但临床并非适用于所用自身免疫性疾病，如桥本病，如桥本病，1型糖尿病和寻常型银屑病就不是适应型糖尿病和寻常型银屑病就不是适应症。症。
4、2.合理制定治疗方案合理制定治疗方案 A.品种选择品种选择强的松强的松/泼尼松泼尼松 Prednisone强的松龙强的松龙/氢化泼尼松氢化泼尼松 Prednisolone 甲强龙甲强龙/甲泼尼松甲泼尼松 Methylprednisone氟美松氟美松/地塞米松地塞米松 dexamethasone 等效剂量等效剂量 强的松强的松 强的松龙强的松龙 甲强龙甲强龙 地米地米 mg 5 5 4 0.75 B.给药剂量给药剂量（pred.)长期维持量长期维持量 2.5mg-15mg/d小剂量小剂量 0.5mg/kg/d中剂量中剂量 上述二者之间上述二者之间大剂量大剂量 1mg/kg/d冲击剂量冲击剂量 7
5、.5-30 mg/kg/d C.疗程疗程冲击疗程冲击疗程 3-5d 爆发性感染、过敏性休克、重症药疹、爆发性感染、过敏性休克、重症药疹、狼疮性脑病、急进性肾炎、严重哮喘持续状态、过敏性狼疮性脑病、急进性肾炎、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿喉头水肿短疗程短疗程 1m 结脑、结胸、剥脱性皮炎、急性排斥反应结脑、结胸、剥脱性皮炎、急性排斥反应中疗程中疗程 3m SLE、溶贫、系统性血管炎、结节病、溶贫、系统性血管炎、结节病终身替代终身替代 原发原发/继发性慢性肾上腺皮质功能减退症继发性慢性肾上腺皮质功能减退症D.给药途径给药途径 全身给药全身给药 po、im、iv、ivdrip 局部给药局部给药
6、吸入、局注、局滴、涂抹吸入、局注、局滴、涂抹3.重视综合治疗重视综合治疗 加强加强抗感染治疗、抗感染治疗、有效地有效地支持治疗。支持治疗。给力给力4.监测不良反应监测不良反应 感染、钠水潴留、血糖升高、血脂紊乱、血压、感染、钠水潴留、血糖升高、血脂紊乱、血压、出血倾向、骨质疏松、股骨头坏死、向心性肥出血倾向、骨质疏松、股骨头坏死、向心性肥胖胖5.停药反应与反跳现象停药反应与反跳现象 A.停药反应停药反应 中长期或大剂量中长期或大剂量 减量过快或突然停药减量过快或突然停药 轻：精神萎靡、乏力、关节肌肉痛轻：精神萎靡、乏力、关节肌肉痛 重：发热、恶心、呕吐、低血压重：发热、恶心、呕吐、低血压 肾上
7、腺皮质危象：高热、胃肠紊乱、循环虚肾上腺皮质危象：高热、胃肠紊乱、循环虚 脱、神志淡漠、谵妄昏迷脱、神志淡漠、谵妄昏迷B.反跳现象反跳现象二、特殊性应用的基本原则二、特殊性应用的基本原则1.儿童儿童 生长生长 发育发育 根据年龄根据年龄 体重体重 体表面积体表面积2.妊娠妊娠 大剂量大剂量：不宜妊娠。不宜妊娠。孕妇慎用孕妇慎用3.哺乳哺乳 中大剂量中大剂量 中长疗程中长疗程：不应哺乳不应哺乳临床应用管理临床应用管理1.若无明确的适应症，则严格限制其使用。若无明确的适应症，则严格限制其使用。2.冲击疗法，需主治医师以上决定。冲击疗法，需主治医师以上决定。3.长疗程方案，需主治医师以上决定。长疗程
8、方案，需主治医师以上决定。4.紧急情况时，酌情放宽，但紧急情况时，酌情放宽，但3d。适应范围与注意事项适应范围与注意事项一、适应范围一、适应范围 1、内分泌、内分泌 A、肾上腺皮质功能减退症，原发或继发性、肾上腺皮质功能减退症，原发或继发性 B、先天性肾上腺皮质增生症、先天性肾上腺皮质增生症 C、肾上腺皮质危象、肾上腺皮质危象 D、Graves眼病眼病 E、诊断性应用、诊断性应用 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验2、风湿免疫、风湿免疫 A、弥漫性结缔组织病、弥漫性结缔组织病 a、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮 SLE b、系统性硬化症、系统性硬化症 c、多发性肌炎和皮肌炎、多发性肌炎和皮肌炎
9、d、原发性干燥综合征、原发性干燥综合征 e、类风湿关节炎、类风湿关节炎 f、系统性血管炎、系统性血管炎 B、自身免疫性肝炎、自身免疫性肝炎 C、脊柱关节病、脊柱关节病 a、强直性脊柱炎、强直性脊柱炎 b、反应性关节炎、反应性关节炎 c、银屑病关节炎、银屑病关节炎v 3、呼吸、呼吸v A、成人哮喘、成人哮喘v B、特发性间质性肺炎、特发性间质性肺炎 v C、变态反应性支气管肺曲菌病、变态反应性支气管肺曲菌病v D、结节病、结节病v E、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病 COPDv F、变应性鼻炎、变应性鼻炎v G、嗜酸粒细胞性支气管炎、嗜酸粒细胞性支气管炎v4、血液、血液v A、自身免疫性溶血性贫
10、血、自身免疫性溶血性贫血 AIHAv B、特发性血小板减少性紫癜、特发性血小板减少性紫癜 ITPv C、急性淋巴细胞白血病、急性淋巴细胞白血病 ALLv D、淋巴瘤、淋巴瘤 MLv E、多发性骨髓瘤、多发性骨髓瘤 MMv F、慢性嗜酸粒细胞白血病及高嗜酸粒细胞、慢性嗜酸粒细胞白血病及高嗜酸粒细胞 综合征综合征v G、移植物抗宿主病、移植物抗宿主病 GVHD5、肾脏、肾脏 A、肾小球疾病、肾小球疾病 a、肾病综合症、肾病综合症 b、新月体肾炎、新月体肾炎 c、狼疮性肾炎、狼疮性肾炎 B、间质性肾炎、间质性肾炎6、感染、感染 A、结核、结核 TB 浆膜炎浆膜炎 减少渗出减少渗出 预防粘连预防粘连
11、B、成人呼吸窘迫综合征、成人呼吸窘迫综合征 ARDS C、人禽流感、人禽流感 D、手足口病、手足口病 E、肺孢子菌肺炎、肺孢子菌肺炎 常见于常见于AIDS患者患者7、消化、消化 A、炎症性肠病、炎症性肠病 B、重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎 C、嗜酸细胞性胃炎、嗜酸细胞性胃炎8、神经、神经 A、多发性硬化、多发性硬化 B、重症肌无力、重症肌无力 C、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病9、眼、眼 A、眼表急性炎症和干眼、眼表急性炎症和干眼 B、急性浅层巩膜炎和巩膜炎、急性浅层巩膜炎和巩膜炎 C、葡萄膜炎、葡萄膜炎 D、视网膜疾病、视网膜疾病 a、白塞综合症、白塞综合症
12、 b、视网膜血管炎、视网膜血管炎 E、视神经炎、视神经炎 F、眼科术后、眼科术后 角膜移植角膜移植 青光眼青光眼 白内障白内障 玻璃体术后玻璃体术后10、皮肤、皮肤 A、天疱疮和大疱性类天疱疮、天疱疮和大疱性类天疱疮 B、药物性皮炎和银屑病、药物性皮炎和银屑病 C、红皮病、红皮病 湿疹湿疹 皮炎皮炎11、ICU A、休克、休克 感染性感染性 过敏性过敏性 创伤性创伤性 B、急性肺损伤、急性肺损伤 C、急性脑水肿、急性脑水肿12、器官移植排斥反应、器官移植排斥反应 A、肾移植、肾移植 B、肝移植、肝移植13、骨科、骨科 A、运动系统慢性损伤、运动系统慢性损伤 B、急性脊髓损伤、急性脊髓损伤二、不
13、良反应二、不良反应1.医源性库欣（柯兴医源性库欣（柯兴Cushing）综合征：向心性肥胖、）综合征：向心性肥胖、满月脸、满月脸、皮肤紫纹、出血倾向、糖尿、骨质疏松、自发性骨折、无菌皮肤紫纹、出血倾向、糖尿、骨质疏松、自发性骨折、无菌性骨坏死、女性多毛痤疮、月经紊乱、性骨坏死、女性多毛痤疮、月经紊乱、闭经不孕、男性阳痿。闭经不孕、男性阳痿。2.诱发或加重感染诱发或加重感染 细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌3.诱发或加重溃疡病甚至消化道大出血或穿孔诱发或加重溃疡病甚至消化道大出血或穿孔4.高血压高血压、充血性心衰和动脉粥样硬化、充血性心衰和动脉粥样硬化 血栓形成血栓形成5.高脂血症高脂血症6.肌无力、
14、肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓肌肉萎缩、伤口愈合迟缓7.激素性青光眼、激素性白内障激素性青光眼、激素性白内障8.精神症状、焦虑、兴奋、欣快、失眠、精神失常、癫痫精神症状、焦虑、兴奋、欣快、失眠、精神失常、癫痫9.儿童长期应用影响生长发育儿童长期应用影响生长发育10.长期外用长期外用 吸入吸入三、注意事项三、注意事项v1.禁用禁用v A.激素过敏激素过敏 属绝对禁忌症属绝对禁忌症 以下均为相对禁忌症以下均为相对禁忌症v B.严重精神病史和癫痫严重精神病史和癫痫v C.活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡v D.活动性肺活动性肺TB和未能控制的感染（水痘、真菌）和未能控制的感染（水痘、真菌）v E.严
15、重糖尿病和严重高血压严重糖尿病和严重高血压v F.骨折和较严重的骨质疏松骨折和较严重的骨质疏松v G.新近胃肠吻合术后和创伤修复期新近胃肠吻合术后和创伤修复期v H.妊娠初期及产褥期妊娠初期及产褥期v I.单纯疱疹性角膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡单纯疱疹性角膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡v J.寻常型银屑病。寻常型银屑病。相对禁忌证相对禁忌证 若必须用激素，分析利与弊掂清哪头重若必须用激素，分析利与弊掂清哪头重v2.慎用慎用v A.Cushing综合征综合征v B.动脉粥样硬化动脉粥样硬化 急性心力衰竭急性心力衰竭 高脂蛋白血症高脂蛋白血症v C.慢性营养不良慢性营养不良 重症肌无力重症肌无力v
16、 D.近期手术后近期手术后 青光眼青光眼v E.糖尿病糖尿病 精神病倾向精神病倾向 高血压高血压 消化性溃疡消化性溃疡v F.妊娠妊娠 哺乳哺乳 儿童儿童v G.病毒感染病毒感染 感染性疾病必须与有效抗生素合用。感染性疾病必须与有效抗生素合用。3.其他注意事项其他注意事项 A.激素的交叉过敏激素的交叉过敏 B.积极措施积极措施 a.低钠高钾高蛋白饮食低钠高钾高蛋白饮食 b.补钙和维生素补钙和维生素D c.加服预防消化性溃疡和出血的药物加服预防消化性溃疡和出血的药物 保护胃黏膜保护胃黏膜 C.药物相互作用药物相互作用 a.增加代谢降低作用增加代谢降低作用 巴比妥酸、卡马西平、苯妥英钠、扑米酮、利福平巴比妥酸、卡马西平、苯妥英钠、扑米酮、利福平 b.升高血浓度升高血浓度 避孕药、利托那韦避孕药、利托那韦 c.排钾利尿剂排钾利尿剂低钾低钾 d.非甾体类消炎药非甾体类消炎药消化道出血消化道出血 溃疡溃疡Clinical application of glucocortisol THANK YOU!
