1、刘方7医疗安全（不良事件）管理：8. 住院患者超过30天管理：武 梅9. 抢救记录监督管理、危重病例讨论、死亡病例讨论：陈洪芹 10. 继续教育及三基三严培训考核管理：吴彦忠科主任签字：吴彦忠 2014.1.1内一科质量与安全管理小组一.科室质量与安全管理小组工作职责 1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。3.每月至少组织一次科室质量与安全管
2、理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。4.根据医院综合目标管理考核方案下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，
3、对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。8.科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。二.科室质量与安全管理小组活动内容及要求 1.活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。2.活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。 1.科室医疗组：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、 “单病种管理、合理用药（
4、检查）管理、 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超 30 天患者管理等内容。2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“ 三基三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。3.活动记录及上报要求 科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中
5、存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。 科室质量与安全管理小组活动要求 一.活动时间：每月月底前活动一次。 二.活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会。 三.活动内容1.诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。2.定期进行病情评估制度检查、分析、整改。3.定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。4.定期对病历质量进行检查、评价、整改。5.定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。6.定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。7.定期开展介入手术质量评价、分析、整改。8.抗菌药物管理。9.
6、每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，在科室通报检查情况。内一科 2014.1.科 室 质 量 管 理 目 标2014年度科室质量控制计划在院医疗质量管理委员会领导下，认真施行科室质量管理和全程质量控制，强化诊疗规范，使全科医疗质量达到以下目标：一、科室管理：1.健全科室质控组织，每周定期开展科室质控自查。2.持续改进医疗质量、做到有计划有检查，有记录有反馈、有整改措施有实际效果，每月总结科质控活动情况。3.每季度定期进行医疗安全教育与培训，认真遵守执行医疗法律法规，不断规范医疗行为。4.确保医疗服务的安全性有效性，认真落实临床13项核心制度，规范三级查房制度，特别强化主管医生对病人住院
7、的全程管理。5.建立医疗风险预警机制，完善技术损害处置预案、对危重病例及死亡病例要及时开展病例讨论。6.探索单病种临床路径应用。7.坚持以病人为中心，加强医患沟通和随访，持续改进医疗服务质量。二、医疗质量标准1. 甲级病例达到95%；2.入院诊断与出院诊断符合率96%；3.单病种治疗好转率和单病种重危病人抢救成功率与同级医院相比在平均水平上；单病种病死率与同级医院相比在平均水平下；5.住院病人转诊率3%；6.平均住院天数13；7.院内感染率7%；8.传染病漏报率及院内感染漏报率0；9.力争无医疗差错，事故和投诉。内一科每月质控重点一月份：病例质量检查二月份：三级查房制度落实情况；三月份：死亡病
8、例和疑难病例讨论；四月份：交接班制度的落实；五月份：查对制度的落实；六月份：会诊制度落实情况；七月份：知情谈话制度落实情况；八月份：抗生素合理使用；九月份：分级护理制度的落实情况检查；十月份：药品不良反应及上报、医疗十大安全目标落实情况；十一月份；院感防控检查、危急值、输血管理；十二月份：合理用药检查。一月份医疗质量管理与持续改进检查记录检查日期2014130检查人员吴彦忠 梁先领 孙美芝 陈洪芹主要检查内容其它检查内容1.病例质量检查；2.科室医疗安全；医疗质量检查存在的问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.病历存在问题：1401227 1）心电图未标记姓名；2）楣栏填写不
9、及时；3）化验单粘贴不整齐。 相关责任人：1401145 1）缺相关辅助检查；1401236 1）医嘱乱，未及时整理。陈洪芹1400691 尿潜血阳性、两次血糖高，病程记录无分析和记载。相关责任人：武 梅 1401117 病人发热，病程中无分析及处理记录。改进措施1.心电图要标记姓名、床号；2.病历楣栏要及时填写；3化验单粘贴要整齐；4.病历要有支持诊断的相关的辅助检查；5.对化验阳性结果要在病程记录中有分析；6.病情变化及相关临时处理应有相关记录。效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）1.整改后医生能按诊疗常规和临床路径规范进行药物治疗；2.激素、抗生素、均能规范使用；3.加强了
10、新入院病人病情的风险的评估；4.主管医生管理力度加强，三级查房质量提高；5.医患沟通加强，无投诉和纠纷事件发生。6.病房未发生不良事件，火灾隐患、失盗等现象。质控员签字梁先领 孙美芝 陈洪芹 2014 年 1月 29 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 1月 29 日二月份医疗质量管理与持续改进检查记录2014228吴彦忠 梁先领 陈洪芹孙美芝 1.三级查房制度落实情况；2.病历质量；3.手卫生；三级查房存在问题：1.主管医生查房达不到每天两次以上；2.主任查房秩序差，有下级医生随意离开现象；3.主管医生对病历内容掌握不全，病情汇报不详细；4.上级医生查房后所下医嘱执行不及时，武 梅 陈洪芹
11、病历质量存在问题1.病历打印后主管医生不能及时签字；赵单 2.病情告知书无病人方签字；陈红芹手卫生：1.春节上班后手卫生坚持不好，依从性不够，个别医生查房还不能达到查病人前后逐个洗手；2.消毒液未能每床配备。全科医护1.加强三级医生查房制度落实，主任加强督导检查；2.对违反查房制度的医生进行必要的处罚；3.加强病历检查督导，及时弥补漏洞，防止出现病历中的低级错误；4.加强手卫生依从性，对住院病人每床和走廊扶手均配备消毒液，便于及时手消毒。经整改病历存在问题均有改进：1.病历中心电图均有病人姓名 床号标记；2.病历中均有支持临床诊断的主要相关辅助检查项目；3.加强了三级查房质量，深入沟通，严防医
12、疗差错和医疗纠纷；4.对阳性化验检查病程中有分析记录；5.病情变化做相关分析、处理，并在病程记录有相应记载。 梁先领 陈洪芹 孙美芝 2014 年 2月 28 日 吴彦忠 2014 年 2月 28 日三月份医疗质量管理与持续改进检查记录20143291.死亡病例和疑难病例讨论；3.核心制度落实；死亡病例和疑难病例讨论：1.疑难病例讨论及时，病情分析深入；2.各级医生均能发表意见，具有较好的专业性发挥；3.记录完整；4.存在不足是讨论前应较多了解相关文献，提高讨论层次。全体医生科室医疗安全存在问题1.非本业专病人收治后未能及时请相关专业会诊；2.对病人病情重视不够，护理级别低；武 梅 赵单 核心
13、制度落实：1.首诊负责制、交接班制度责任落实不到位；2.交接班过程中对存在意外风险病人管理意识处理措施强度不够。1.继续保持病例讨论的良好效果；2.尽可能遵守医院规定，按专业收治病人， 对非本专业病人及时请相关科室会诊，充分评价病情，防止发生病情意外；3.加强首诊医生负责制，及时修正诊疗方案；1.通过强化核心制度落实，加强三级查房纪律，三级查房质量提高，各级医师查房达到查房制度要求；2.病历质量明显改善，杜绝了低级错误发生。3.通过督导，提高了手卫生依从性。4.消毒液已按规定配备。 梁先领 陈洪芹 孙美芝 2014 年 3月 29 日 吴彦忠 2014 年 3月 29 日四月份医疗质量管理与持
14、续改进检查记录20144101交接班制度的落实；2.住院病人超过30管理；3.临床路径实施情况。交接班制度的落实：1.交班医生交班前未能认真巡视病房，交班重点不突出；2.交接班医生签字有漏签；3.危重病人病情及注意事项接待不具体、内容空洞；4.个别病人夜间处置交班无记录。住院病人超过30管理：1.超过30天住院患者住院指征不强、但无过渡医疗现象；2.病程记录内容空洞、缺乏病情演变连续性记录和分析；临床路径实施情况：1.未坚持单病种实施临床路径诊疗，有人为的延长住院时间现象；2.脑梗死病人达不到单病种管理质量要求。1.严格执行医院交接班制度，认真做好交接班工作，完善交接班记录；2.把握长期住院指
15、征，严格控制病人住院超过30天；3.加强单病种质量控制，不能因追求效益淡化临床路径实施。1.病例讨论规范，具有较深入的专业性；2.做到按专业收治病人，加强了会诊制度落实； 2.所有病人均进行病情评估，提高了医疗安全意识； 3.首诊医师责任心增强，治疗方案调整及时，核心制度得到进一步落实。 梁先领 陈洪芹 孙美芝 2014 年 4月 10 日 吴彦忠 2014 年 4月 10 日五月份医疗质量管理与持续改进检查记录20145201.查对制度的落实；2.病历质量检查；3.院感控制情况。（1）护理能认真执行查对制度，无差错事故发生；（2）个别病人夜间处置交班无记录。全体护士2.病历质量检查：（1）现
16、病史内容不能具体反应病人发病演变过程；（2）病程记录内容较简单、缺乏病情演变连续性记录和分析，（3）重要医嘱更改无相关记录，；3.院感控制情况：（1）近段时间手卫生坚持不好，个别医生查房不能做到每个病人检查前后即刻洗手；（2）脑梗死病人有院感发生。1.继续严格执行查对制度，认真做好各项查对工作，保证无差错发生；2.认真学习菏泽市最新病历书写要求，杜绝18项严重缺陷，提高病历书写质量；3.加强院感控制，强化手卫生依从性，防止各种因素的院内交叉感染。1.交接班记录基本达到规范要求，杜绝了值班医生漏签字现象； 2.未发生病人无指征长期住院现象； 3.单病种质量有所改进，但临床路径执行依从性较差。 梁
17、先领 孙美芝 2014 年 5月 20 日 吴彦忠 2014 年 5月 20 日六月份医疗质量管理与持续改进检查记录20146201.会诊制度落实情况；会诊存在问题：1.个别病例存在他科情况，但未能及时请相关科室会诊；2.病人经相关科室会诊后无会诊记录；3.会诊单书写不规范。刘方 王建东1.总体质量差，上交病历缺项多，漏签字多；2.仍存在严重缺陷，多数病历达不到甲级；3.内容空洞，不能客观反映出疾病的发生发展过程、现病史过于简单；4.病程记录也不能反映病情转归、诊疗计划的实施情况、重要检查结果的分析、重要医嘱变更的理由、临时处置无记录5.出院记录缺乏出院后的延续治疗指导。1.加强会诊制度的执行
18、力度，认真执行会诊制度，；2.加强病历质量管理，切实提高病例质量：（1）主管医师加强管理意识、强化责任心；（2）病历及时打印（3）出院病历统一办理程序，共同遵守。效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）1.能认真执行查对制度，无差错事故发生；2.通过学习新病历书要求，写质量提高，无严重缺陷存在，病历内涵有所增加；单病种脑梗死入路径率增加。3.院感发生率下降，时间、手卫生依从性提高。 梁先领 孙美芝 2014 年 6月 20 日 吴彦忠 2014 年 6月 20 日七月份医疗质量管理与持续改进检查记录20147201.知情谈话制度落实情况；2.抗生素合理使用；3.病历质量。知情谈话制度
19、落实存在问题：1.个别病例告知项目不全；2.对病人告知病情风险针对性差、内容笼统；3.个别存在委托人无身份证复印件。抗生素合理使用：1.个别特殊级抗生素使用病例未作细菌学检查；2.抗生素使用后无疗效评价。刘方 王建东 病历质量病历1404322 1. 入院记录不及时；2.无上级医师查房记录；病历1404357 缺承诺书1.病情告知尽可能直接对病人，除病情有不适合病人知情的情况，向委托人告知；2.对所有病人都应充分评估病情，详细交待医疗风险，使病人及家属对病情有正确的理解，客观对待；3.完善知情谈话的各项内容及相关程序。4.规范使用抗生素。5.加强病历质控。能认真执行会诊制度，会诊质量和效果提高
20、，杜绝了无会诊单现象；病历质量明显改进，病历打印及时；规范了出院病历办理流程。梁先领 孙美芝 2014 年 7月 20 日 吴彦忠 2014 年 7月 20 日八月份医疗质量管理与持续改进检查记录20148201.抗生素合理使用；2.病房医疗安全；1.抗生素使用有指征放宽现象；2.个别病例预防性使用抗生素指征不强；全体医师医病房安全、病历质量：1.存在医疗安全意识淡化现象，医护值班均有空岗现象，存在安全隐患；2.主管医师对所管病人管理缺位，个别病历重要异常指标被忽略和漏查看；3.病历质量不达标，仍有较多的低级错误和重大缺陷存在；4.医务科月抽查归档病历均有一般缺陷，个别有重大缺陷。全体医师1.
21、坚持合理使用抗生素，严格用药指征；2.提高集体查房质量、加强主管医师责任，要求交班前个人查房，发现问题，掌握病人具体情况及各项检查回报情况，由科主任和副主任主持，有针对性进行分析和处理；3.监控病历质量，对新入院病历医师互相审查，进行初步质控；提高病历质量。1.能认真执行和落实知情谈话制度，知情谈话内容达到告知要求，病情评估和风险告知明确；告知相关资料齐备；2.规范了抗生素使用；3.病历质量改善，无严重缺陷存在。 梁先领 孙美芝 2014 年 8月 20 日 吴彦忠 2014 年 8月 20 日 九月份医疗质量管理与持续改进检查记录 2014929孙美芝医疗不良事件的发生和上报情况检查。分级护
22、理制度的落实情况检查：1个别病人病情评估不充分，护理级别低；2个别病人病情重，为减少工作量而未下病重医嘱；3个别病人护理级别的项目执行不到位；4主管医师对病人病情的评估不确切，给予的护理级别与病情不相应。医疗不良事件的发生和上报情况检查：1.对医疗不良事件防范意识不足；上月有脑出血发生坠床事件一例，本月应严加防范；2.对不良事件发生的高危病人监督不到位，仍有要求卧床的病人私自下床；3.病人家属对病人安全事件防范的参与不够。1. 严格执行护理分级制度；2. 对病人病情充分评估，给予相应的护理级别；3. 病情危重病例一律给予下病重，以达到医护人员和病人家属对病情的了解和重视；4. 护士要严格按护理
23、级别执行护理项目；5主管医师要充分评估病人病情，给予相应的护理级别；6. 嘱病人家属使用床栏，防止发生坠床事件；7. 鼓励家属参与病人安全管理。1.能严格按抗生素使用原则，规范使用抗生素；2.主管医师加强了晨前查房，各级查房质量提高；3.通过医师相互间对新入院病历质量审查，病历质量明显提高。 梁先领 孙美芝 2014 年 9 月 29 日 吴彦忠 2014 年9 月 29日十月份医疗质量管理与持续改进检查记录 20141030药品不良反应及报告；医疗十大安全目标落实情况。药品不良反应报告：1个别病人有药物不良反应发生，只上报医疗不良事件，未上报药品不良反应；2个别病人治疗应用中药制剂同时使用三种以上，存在不良反应隐患；3个别病人发生药疹，发现不及时；医疗十大安全目标落实情况：1. 医疗安全防范意识仍存在不足，本月有2例医患沟通不良事件；2. 个别医嘱执行不到位，缺乏医护有效沟通，护士对
