1、肛肠外科临床实践肛肠外科临床实践经验与教训经验与教训首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院杨新庆杨新庆2009-9-12 患者女性，患者女性，3838岁岁 因因“嵌顿痔嵌顿痔”，行痔环切术，术毕时行痔环切术，术毕时给予布比卡因十亚甲给予布比卡因十亚甲兰局部封闭后，发热、兰局部封闭后，发热、肛门及肛周溢脓性分肛门及肛周溢脓性分泌物。至术后泌物。至术后1212天时天时肛管直肠坏死。肛管直肠坏死。肛周脓肿与肛瘘肛周脓肿与肛瘘尾部藏毛窦尾部藏毛窦成人先天性巨结肠伴会阴脱垂成人先天性巨结肠伴会阴脱垂肛周脓肿的治疗肛周脓肿的治疗肛周脓肿应及时切开和引流肛周脓肿应及时切开和引流肛周脓肿应及
2、时切开和引流肛周脓肿应及时切开和引流非复杂性非复杂性非复杂性非复杂性肛周脓肿肛周脓肿肛周脓肿肛周脓肿切开引流手术加用抗生素是不切开引流手术加用抗生素是不切开引流手术加用抗生素是不切开引流手术加用抗生素是不必要的必要的必要的必要的复杂性感染需在麻醉下，确保适当的引流复杂性感染需在麻醉下，确保适当的引流复杂性感染需在麻醉下，确保适当的引流复杂性感染需在麻醉下，确保适当的引流复杂性、高危病人、如免疫抑制、糖尿病、弥漫复杂性、高危病人、如免疫抑制、糖尿病、弥漫复杂性、高危病人、如免疫抑制、糖尿病、弥漫复杂性、高危病人、如免疫抑制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入，应考虑使用抗生素性蜂窝组织炎或有假
3、体植入，应考虑使用抗生素性蜂窝组织炎或有假体植入，应考虑使用抗生素性蜂窝组织炎或有假体植入，应考虑使用抗生素美国结直肠外科医师协会（美国结直肠外科医师协会（美国结直肠外科医师协会（美国结直肠外科医师协会（ASCRSASCRSASCRSASCRS）肛周脓肿和肛瘘治疗指南肛周脓肿和肛瘘治疗指南肛周脓肿和肛瘘治疗指南肛周脓肿和肛瘘治疗指南 20052005年美国结直肠外科医师协会年美国结直肠外科医师协会（ASCRSASCRS）组织了）组织了肛周脓肿和肛瘘治疗指肛周脓肿和肛瘘治疗指南南工作组重新制订了工作组重新制订了肛周脓肿和肛瘘肛周脓肿和肛瘘治疗指南治疗指南并发表于并发表于Disease of th
4、e Disease of the colon and rectumcolon and rectum。“指南指南”按照循证医学的要求，对证据按照循证医学的要求，对证据水平和推荐力度进行了分级。水平和推荐力度进行了分级。1 1、肛周脓肿应及时切开和引流（证据、肛周脓肿应及时切开和引流（证据级别：级别：级；推荐等级级；推荐等级:B:B）。）。既往包括教科书在内的多数专著均以既往包括教科书在内的多数专著均以出现波动感作为脓肿切开的指征。出现波动感作为脓肿切开的指征。“指南指南”中强调中强调“缺乏波动感不应延缺乏波动感不应延迟及时引流迟及时引流”，显示了更加积极的治疗态，显示了更加积极的治疗态度。度。“
5、指南指南”中认为：中认为：“肛周脓肿治疗的肛周脓肿治疗的目的应包括脓肿的切开引流和防止切口假目的应包括脓肿的切开引流和防止切口假愈合而导致急性复发。为达到这个目的，愈合而导致急性复发。为达到这个目的，切口大小要充分，切口大小要充分，必要时切除脓肿上方的必要时切除脓肿上方的部分皮肤，可以置管引流或挂线引流部分皮肤，可以置管引流或挂线引流”。肛提肌上方脓肿肛提肌上方脓肿占占2 22222，可经直肠或经皮切开引流，切开时要可经直肠或经皮切开引流，切开时要分开脓腔内部的纤维隔，充分引流，分开脓腔内部的纤维隔，充分引流，可通过挂线引流和置管引流保持引流可通过挂线引流和置管引流保持引流通畅。通畅。尽管很多
6、肛周脓肿在门诊容尽管很多肛周脓肿在门诊容易治疗，易治疗，复杂性感染需在麻醉下检复杂性感染需在麻醉下检查以确保适当的引流查以确保适当的引流。如果术前考。如果术前考虑脓肿位置比较深，则不宜使用局虑脓肿位置比较深，则不宜使用局麻，而应在腰麻等良好麻醉下探查。麻，而应在腰麻等良好麻醉下探查。2 2、非复杂性肛周脓肿常规切开和引、非复杂性肛周脓肿常规切开和引流手术加用抗生素是不必要的（证据级流手术加用抗生素是不必要的（证据级别：别：级；推荐等级：级；推荐等级：A A）。）。“脓肿常规切开和引流手术如果加用脓肿常规切开和引流手术如果加用抗生素不会改善愈合时间，也不能减少抗生素不会改善愈合时间，也不能减少复
7、发，因而通常不应用复发，因而通常不应用”。对于复杂性、高危病人，如免疫抑对于复杂性、高危病人，如免疫抑制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有制、糖尿病、弥漫性蜂窝组织炎或有假体植入，应考虑使用抗生素。病人假体植入，应考虑使用抗生素。病人由于机体抗感染能力减弱，一旦出现由于机体抗感染能力减弱，一旦出现全身感染症状可能引起严重后果，所全身感染症状可能引起严重后果，所以应该接受抗生素治疗。以应该接受抗生素治疗。如果术后局部或全身症状仍不能缓如果术后局部或全身症状仍不能缓解，则不能仅靠大剂量抗生素来控制解，则不能仅靠大剂量抗生素来控制感染，感染，应检查是否引流不够充分或还应检查是否引流不够充分或还有未被引流
8、的脓肿存在，有未被引流的脓肿存在，并决定是否并决定是否需要再次手术。需要再次手术。警惕恶性肿瘤导致的警惕恶性肿瘤导致的“肛瘘肛瘘”刘刘xxxx，男，男，8080岁。患岁。患“肛瘘肛瘘”7 7年余；年余；3 3年前因年前因“肛周脓肿肛周脓肿”破溃来我院欲行手术治破溃来我院欲行手术治疗，自行离院。后疗，自行离院。后“肛周脓肿肛周脓肿”反复发作。反复发作。1 1年前，年前，“肛周脓肿肛周脓肿”再次发作，来我院治疗。再次发作，来我院治疗。手术引流并取病理，病理报告：手术引流并取病理，病理报告：“粘液腺癌粘液腺癌”。肛管黏液腺癌肛管黏液腺癌肛管粘液腺癌是罕见的恶性肿瘤，占肛管粘液腺癌是罕见的恶性肿瘤，占
9、消化道恶性肿瘤的消化道恶性肿瘤的0.1%0.1%。占肛管恶性。占肛管恶性肿瘤的肿瘤的5-19%5-19%。延误诊断卒很高手术疗效不理想。延误诊断卒很高手术疗效不理想。5 5年年生存率低于生存率低于20%20%，予后很差。，予后很差。经验经验与与教训教训第一次就诊时未考虑到肛周脓肿、肛瘘恶第一次就诊时未考虑到肛周脓肿、肛瘘恶性肿瘤的可能，而放弃进一步诊治。性肿瘤的可能，而放弃进一步诊治。再次就诊时考虑恶性肿瘤及时送病理，明再次就诊时考虑恶性肿瘤及时送病理，明确诊断，未盲目按肛周脓肿、肛瘘治疗。确诊断，未盲目按肛周脓肿、肛瘘治疗。警惕恶性肿瘤导致的警惕恶性肿瘤导致的“肛瘘肛瘘”。患者患者 男男 3
10、636岁岁 因因“肛周脓肛周脓肿、肛瘘肿、肛瘘”手术手术治疗，术后伤口治疗，术后伤口不愈，且逐渐加不愈，且逐渐加重，转我院。取重，转我院。取病理证实为病理证实为“恶恶性黑色素瘤性黑色素瘤”。确诊后确诊后5 5个月死于个月死于多器官转移。多器官转移。复杂性肛瘘应与化脓汗腺炎鉴别复杂性肛瘘应与化脓汗腺炎鉴别肛周脓肿与肛瘘肛周脓肿与肛瘘尾部藏毛窦尾部藏毛窦成人先天性巨结肠伴会阴脱垂成人先天性巨结肠伴会阴脱垂 藏毛窦（藏毛窦（pilonidalpilonidal sinus sinus）是）是一种皮肤上含有毛发的窦道，多见一种皮肤上含有毛发的窦道，多见于肛门后骶尾部，称于肛门后骶尾部，称尾部藏毛窦尾部
11、藏毛窦（coccygealcoccygeal pilonidalpilonidal sinus sinus）。）。18301830年年 MayoMayo首先阐述首先阐述 18471847年年 Anderson Anderson 和和18541854年年 Warren Warren 先先后报道此病。后报道此病。18801880年年 HodgesHodges正式采用正式采用尾部藏毛窦尾部藏毛窦这一这一名称。名称。美国美国 :发病率发病率26/1026/10万。万。危险因素危险因素：（：（1 1）肥胖；）肥胖；（2 2）静坐职业；）静坐职业；（3 3）家族史；）家族史；（4 4）骶尾部损伤。）骶尾部
12、损伤。我国，近年发病率有上升趋势。我国，近年发病率有上升趋势。发病机制发病机制先天性学说先天性学说髓管囊性残留髓管囊性残留骶尾中央缝畸形发育骶尾中央缝畸形发育皮肤内涵物，类似皮肤内涵物，类似鸟类尾羽腺退化鸟类尾羽腺退化 现存争议现存争议 ！获得性学说获得性学说 1946 1946 PateyPatey 1 1 刺入性窦道刺入性窦道 2 2 吸入性窦道吸入性窦道三要素：三要素：毛发、吸力、损伤毛发、吸力、损伤临床表现临床表现无继发感染常无症状。无继发感染常无症状。静止期静止期 可见皮肤不规则小孔。可见皮肤不规则小孔。急性期急性期 急性脓肿，炎症表现。急性脓肿，炎症表现。多数反复发作窦道或瘘管。多
13、数反复发作窦道或瘘管。内藏毛发是其特点，但不是诊断唯一标准。内藏毛发是其特点，但不是诊断唯一标准。诊诊 断断骶尾部急性脓肿或反复发作的慢骶尾部急性脓肿或反复发作的慢性窦道。性窦道。可见藏毛窦腔。可见藏毛窦腔。鉴别诊断鉴别诊断 肛瘘 疖、痈 肉芽肿（结核、梅毒）畸胎瘤 囊肿辅助检查辅助检查 骶尾骨线摄片骶尾骨线摄片 泛影葡胺窦道造影泛影葡胺窦道造影 直肠腔内超声直肠腔内超声 MRI MRI 治治 疗疗非非手手术术硬硬 化化 疗疗 法法手手术术非手术治疗非手术治疗抗炎抗炎厌氧菌、需氧菌感染厌氧菌、需氧菌感染局部治疗局部治疗复发率高复发率高硬化疗法硬化疗法 窦道内注入腐蚀性药物，闭合窦腔。窦道内注入
14、腐蚀性药物，闭合窦腔。疼痛剧烈、时间较长、复发率高。疼痛剧烈、时间较长、复发率高。应用者不多。应用者不多。手术治疗手术治疗 先行抗感染治疗，炎症控制再行手先行抗感染治疗，炎症控制再行手术治疗；或先行引流，二期根治可术治疗；或先行引流，二期根治可明显缩小切除范围。明显缩小切除范围。手术录像手术录像手术方式手术方式切除病灶，一期缝合切除病灶，一期缝合广泛切除部分缝合术广泛切除部分缝合术切除病灶后伤口开放切除病灶后伤口开放皮瓣移位皮瓣移位“Z”Z”形整形术；形整形术；皮瓣容易发生感染或坏死，使手术失败。皮瓣容易发生感染或坏死，使手术失败。恶恶 变变极少，多为鳞癌。极少，多为鳞癌。若窦道伤口出现溃疡易
15、破、生长较若窦道伤口出现溃疡易破、生长较快、出血及霉菌样边缘时应高度警快、出血及霉菌样边缘时应高度警惕癌变。惕癌变。广泛切除。广泛切除。王王XXXX，男，男，4343岁。岁。因因“骶尾部脓肿、破溃反复骶尾部脓肿、破溃反复发作发作2525年年”，以，以“骶尾部藏毛窦，骶尾部藏毛窦，恶变？恶变？”入院。手术后病理示入院。手术后病理示“鳞状细胞癌鳞状细胞癌”。随访至今随访至今4 4年，局部愈合良好，年，局部愈合良好，无复发。无复发。肛周脓肿与肛瘘肛周脓肿与肛瘘尾部藏毛窦尾部藏毛窦成人先天性巨结肠伴会阴脱垂成人先天性巨结肠伴会阴脱垂 张某某张某某 女女 3535岁岁 8 8年前产后发现肛门及周围组织呈锥年前产后发现肛门及周围组织呈锥样膨出，排便困难，伴腹胀。近约一月样膨出，排便困难，伴腹胀。近约一月未排大便。服未排大便。服“果导片果导片”后后2-32-3天排出大天排出大量干燥粪块。量干燥粪块。体检：肛门及其周围组体检：肛门及其周围组织可见锥样膨出，左侧织可见锥样膨出，左侧大阴唇可见大阴唇可见6-7cm6-7cm实性实性肿物。肿物。诊诊 断断 ：1.1.成人巨结肠成人巨结肠2.2.外阴平滑肌瘤外阴平滑肌瘤3.3.会阴脱垂会阴脱垂4.4.食道裂孔疝食道裂孔疝术前术前术后术后谢谢您的关注谢谢您的关注欢迎提出问题欢迎提出问题
