1、腹腹 部部 损损 伤伤Abdominal TraumaAbdominal Trauma第一节第一节 概概述述范畴范畴:腹腹部部创创伤伤是是指指因因各各种种致致伤伤因因素素作作用用于于腹腹部部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤特点特点:发生率高发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害战伤工伤、交通事故、自然灾害涉及面广涉及面广:包含多系统的脏器和组织；包含多系统的脏器和组织；伤情复杂伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大危险性大:大出血和感染是死亡的主因。大出血和感染是死亡的主因。分类分类闭合伤闭合伤:l有撞击、打击、坠落、挤压、
2、冲击伤等。有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。l有更重要的临床意义。有更重要的临床意义。开放伤开放伤:l腹膜是否破损？腹膜是否破损？l分穿透伤和非穿透伤。分穿透伤和非穿透伤。l有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。医源性损伤医源性损伤:l如内窥镜检查。如内窥镜检查。病因病因战争、交通事故、工伤意外、打架战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向作用力方向内脏解剖特点、功能状态、病理改内脏解剖特点、功能状态、病理改变变临床表现临床表现空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。
3、l即即腹腹痛痛、腹腹膜膜刺刺激激征征等等，可可出出现现腹腹胀胀、肠肠鸣鸣音音减减弱弱或或消消失失；上上消消损损伤伤，立立即即出出现现腹腹膜膜炎炎；下下消消损损伤，腹膜炎出现较晚。伤，腹膜炎出现较晚。实实质质脏脏器器或或大大血血管管损损伤伤，主主要要表表现现为为腹腹腔腔内内(或腹膜后或腹膜后)出血，即失血性休克。出血，即失血性休克。l腹腹痛痛呈呈持持续续性性，腹腹膜膜刺刺激激征征不不如如空空腔腔脏脏器器损损伤伤严严重。移动性浊音阳性。重。移动性浊音阳性。v两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。v腹腹部部以以外外的的严严重重损损伤伤常常比比腹腹部部伤伤更更明明
4、显显，易易掩盖腹部伤，延误诊断。掩盖腹部伤，延误诊断。诊断诊断受伤史受伤史:l受受伤伤时时间间；暴暴力力的的性性质质、大大小小、方方向向、速速度度和和作作用部位；伤后急救处理经过。用部位；伤后急救处理经过。症状与体征症状与体征:l开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。l闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。诊断步骤诊断步骤:l有无内脏损伤有无内脏损伤哪类脏器损伤哪类脏器损伤有无复合伤有无复合伤l诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。有无内脏损伤有无内脏损伤早期失血性休克；早
5、期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；有明显的腹膜刺激征；气腹或有移动性浊音；气腹或有移动性浊音；便血、呕血或尿血；便血、呕血或尿血；直肠指检有波动感或指套血染直肠指检有波动感或指套血染。哪类脏器损伤哪类脏器损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器显的部位和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤者，提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现有膈面腹膜
6、刺激表现(同侧肩部牵涉痛同侧肩部牵涉痛)者，者，提示上腹脏器提示上腹脏器(肝或脾肝或脾)损伤损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 有无复合伤有无复合伤腹部以外的合并伤腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤腹内有一个以上脏器受到损伤辅助检查辅助检查三大常规；血、尿淀粉酶；三大常规；血、尿淀粉酶；X X线检查线检查:伤道造影伤道造影(sinographysinography)、血管血管造影、胸腹平片造影、胸腹平片:50:50mlml气体可显现，腹膜气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影；后积气等；选择性动脉造
7、影；超超:实质脏器准确率在实质脏器准确率在90%90%以上。以上。1 1cm=500ml cm=500ml CT:CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B B超超诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺诊断准确率较高，诊断准确率较高，90%90%以上以上禁忌证禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾胱、肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液性质判断哪类脏器损伤腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔灌洗腹腔灌洗诊断性诊断性剖腹探查术指针剖腹探查术指针腹痛和腹膜刺激征
8、有明显加重或范围扩腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体膈下游离气体 胃肠出血胃肠出血RBCRBC进行性下降进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 剖腹探查术注意事项剖腹探查术注意事项 边抢救、边问诊、边检查；边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；
9、道梗阻、张力性气胸等；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；要；诊断不明者需严密观察。诊断不明者需严密观察。注意探查顺序注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。查胰和胃后壁。处理原则处理原则:先止血后修补，先重后轻先止血后修补，先重后轻 病病 例例患者，男，患者，男，7 7岁。主诉：跌伤岁。主诉：跌伤8 8小时。小时。病病史史:8:8小小时时前前，患患儿儿不不慎慎从从3 3米米高高处处跌跌下下，左左侧侧身身体体着着地地于于硬硬物物上上，伤伤后后出出现现左左侧侧季
10、季肋肋部部疼疼痛痛，呈呈持持续续性性隐隐痛痛，呕呕吐吐一一次次，为为胃胃内内容容物物，无无咖咖啡啡色色样样液液或或鲜鲜血血,无无昏迷，无咯血，既往史无特殊。昏迷，无咯血，既往史无特殊。检检查查:T36.8T36.8，P120P120次次/分分，R26R26次次/分分，BP10/6kpaBP10/6kpa。发发育育营营养养正正常常，神神清清，表表情情淡淡漠漠，检检查查合合作作，口口唇唇、甲甲床床苍苍白白，外外耳耳道道、鼻鼻腔腔、口口腔腔无无血血性性液液体体或或血血凝凝块块，颈颈软软。双双肺肺呼呼吸吸音音清清晰晰，未未闻闻及及干干、湿湿罗罗音音，心心率率120120次次/分分，未未闻闻及及病病理理
11、性性杂杂音音。腹腹平平坦坦，左左上上腹腹有有一一约约5 53 3cmcm淤淤斑斑，压压痛痛明明显显，有有肌肌紧紧张张，无无反反跳跳痛痛，腹腹部部移移 动动 性性 浊浊 音音 阳阳 性性，肠肠 鸣鸣 音音 减减 弱弱。血血 常常 规规：RBC3.65RBC3.6510101212/L/L，Hb110g/LHb110g/L，WBC7.5WBC7.510109 9/L/L，N80%N80%，L20%L20%。腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血2 2mlml。1.1.写出本病的诊断及诊断依据写出本病的诊断及诊断依据 2.2.拟出治疗原则拟出治疗原则1.1.诊断诊断:外伤性脾破裂外伤性脾破裂 失血性休克失血性
12、休克 依据依据:受伤史受伤史左季肋痛，呈隐痛左季肋痛，呈隐痛 P120P120次次/分，分，R26R26次次/分，分，BP10/6kpaBP10/6kpa，表情淡表情淡漠，口唇、甲床苍白漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血2 2mlml，RBCRBC降低。降低。2.2.立即进行剖腹探查术立即进行剖腹探查术治疗治疗现场急救现场急救:l优先处理威胁生命的因素优先处理威胁生命的因素ABCABCl内脏脱出不能强行回纳内脏脱出不能强行回纳l诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂l伤口包扎，补液，伤口包扎，补液
13、，l抗生素，抗生素，TATTAT，l后送。后送。非手术治疗非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不随便搬动患者不使用镇痛剂不使用镇痛剂禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压抗休克抗休克广谱抗生素广谱抗生素确定性手术治疗确定性手术治疗:剖腹探查剖腹探查手术前准备手术前准备:l吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素15001500u u。手术手术:l经右腹直肌切口或正中切口经右腹直肌切口
14、或正中切口l先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的l清理、引流腹腔清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置生理盐水冲洗腹腔，放置引流引流术后处理术后处理:l禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症脏器功能及营养、防治感染、处理并发症第二节第二节 常见腹部创伤常见腹部创伤腹壁损伤腹壁损伤l闭合伤闭合伤l常见挫伤和血肿。常见挫伤和血肿。l挫伤不需要处理；挫伤不需要处理；l血肿为不移动的触痛性包块，血肿为不移动的触痛性包块，l可保守治疗，或手术清除血肿。可保守治疗，或手术清除血肿。l开放伤开放
15、伤l非穿透性伤应行清创术；非穿透性伤应行清创术；l穿透性伤应先剖腹探查，后清创。穿透性伤应先剖腹探查，后清创。脾破裂脾破裂腹部内脏中最容易受损伤的器官。腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脾脏脏长长约约12127 74 4cmcm，重重约约150200150200克克，被被9 9、1010、1111肋所掩盖。血流量肋所掩盖。血流量350350L/dL/d。主要危险大出血，单纯伤主要危险大出血，单纯伤1010死亡率。死亡率。包包膜膜下下破破裂裂(被被膜膜完完整整、实实质质撕撕裂裂)、中中央央破破裂裂(实实质质内内破破裂裂)和和真真性性破破裂裂(实实质质+被被膜膜)，后者最为常见。后者最为常见。损伤特
16、点损伤特点:闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。诊断要点诊断要点:受伤部位，腹内出血腹膜刺激征受伤部位，腹内出血腹膜刺激征治疗原则治疗原则:保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。脾脏损伤脾脏损伤:保守治疗保守治疗适应证适应证:l血液动力学稳定；血液动力学稳定；l腹膜刺激征不明显；腹膜刺激征不明显；l影象学提示血肿包裹在脾内；影象学提示血肿包裹在脾内；l无活动性出血现象；无活动性出血现象；l具有随时中转手术条件；具有随时中转手术条件；l能排除腹内其它脏器伤可能。能排除腹内其它脏器伤可能。脾脏损伤脾脏损伤:分级分级级级:包膜撕裂包膜撕裂级级:脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门级级:脾实质破裂延及脾门或脾部分脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂断裂级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或粉碎性破裂脾脏损伤分级与治疗方法选择脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗非手术治疗 粘合凝固止血粘合凝固止血 缝合修补术缝合修补术 脾部分切除术脾部分切除术 脾破裂捆扎脾破裂捆扎 脾动脉结扎脾动脉结扎 全脾切除自体全脾切除自体脾组织移植脾组织移植 脾脏损伤脾脏损伤:手术方法手术方法脾切除术脾切
