1、从2010版中国高血压指南看高血压与冠心病深泽县医院内三科王士敏深泽县医院内三科王士敏ASCC研究研究:20.1%医院就诊的高血压患医院就诊的高血压患者合并有冠心病者合并有冠心病戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460全国全国282家医院家医院26655例原发高血压患者登记调查例原发高血压患者登记调查（其中（其中233家为二级医院，家为二级医院，49家为二级医院）家为二级医院）中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010年修订版年修订版)2011年年5月月15日在北京发布日在北京发布全文将刊登于全文将刊登于2011年年7月月中华心血管病杂志中华心血管病杂
2、志高血压与心血管病风险高血压与心血管病风险无论采用哪种测量方法，诊室血压、无论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关。独立、直接的正相关。与舒张压相比，收缩压与心血管风险与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。的关系更为密切。目前，冠心病事件有上升趋势。目前，冠心病事件有上升趋势。Adapted from Pepine CJ.Adapted from Pepine CJ.Am J CardiolAm J Cardiol.1998;82(suppl 10
3、A):23S-27S.Schiffrin EL et al.1998;82(suppl 10A):23S-27S.Schiffrin EL et al.Am J Hypertens.Am J Hypertens.2002;15:115s-122s.2002;15:115s-122s.Hypertension急性血管事件的发生急性血管事件的发生与动脉硬化的进展有关与动脉硬化的进展有关DyslipidaemiaSmokingDiabetesAgeSexFamily HistoryAcuteAcuteVascularVascularEventEvent高血压与冠心病高血压与冠心病对冠心病事件而言，在
4、年轻人群，舒对冠心病事件而言，在年轻人群，舒张压的预测价值高于收缩压；张压的预测价值高于收缩压；而在而在50岁以上人群，收缩压的预测价岁以上人群，收缩压的预测价值开始超越舒张压；值开始超越舒张压；随着年龄的进一步增加，收缩压进一随着年龄的进一步增加，收缩压进一步升高，而舒张压则呈下降趋势，因步升高，而舒张压则呈下降趋势，因此，脉压升高成为较强的冠心病事件此，脉压升高成为较强的冠心病事件预测因子。预测因子。高血压与冠心病高血压与冠心病SNS兴奋性兴奋性RAAS兴奋性兴奋性其他致病因素作用其他致病因素作用高血压高血压左室肥厚左室肥厚动脉僵硬肥厚动脉僵硬肥厚冠脉粥样冠脉粥样斑块形成斑块形成DBP心肌
5、氧需心肌氧需心肌氧供心肌氧供高血压患者冠心病危险高血压患者冠心病危险高血压患者更易发生心绞痛、高血压患者更易发生心绞痛、MI、或其他事件，、或其他事件，MI后病死率高后病死率高SBPSBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降13%降低血压可降低心血管风险降低血压可降低心血管风险Verdecchia et al.J Hypertens.2010;28:1356-1365.血压的小幅下降可产生明血压的小幅下降可产生明显益处显益处DBP下降2mmHg(30 项试验项试验;n=221,024)心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12%2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 高血
6、压伴冠心病的降压目标高血压伴冠心病的降压目标降压目标水平降压目标水平冠心病一级预防冠心病一级预防140/90mmHg稳定性心绞痛稳定性心绞痛130/80mmHg不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛130/80mmHg非非ST抬高抬高MI130/80mmHgST抬高抬高MI130/80mmHg如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60 mm Hg以上。对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（60 mm Hg）。高血压的主要治疗目标高血压的主要治疗目标最大限度地降低心血管并发症发生最大限度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险，与死亡的总体危险，治疗所有可逆性心
7、血管危险因素、治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。临床疾病。降压达标降压达标在患者能耐受的情况下逐步降压达标。一般高在患者能耐受的情况下逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压降至血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下；以下；65岁及以上老年人的收缩压应控制在岁及以上老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定型冠心病的高血伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定型冠心病的高血压患者治疗宜个体化，一般可以将血压降至压患者治疗宜个体化，一般可以将血压降至13080
8、mmHg以下；以下；舒张压低于舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。舒张压和冠心病舒张压和冠心病 1.DBP和冠脉事件呈连续关系和冠脉事件呈连续关系 DBP越低，危险性越低越低，危险性越低 2.DBP和和“J”形曲线形曲线 DBP冠脉灌注压冠脉灌注压 “J”形曲线见于冠心病伴高血压和形曲线见于冠心病伴高血压和LVH HOT试验：试验：DBP70 mmHg 心血管事件心血管事件(MI、心血管病死率、心血管病死率)高血压伴冠心病人的降压治疗高血压伴冠心病人的降压治疗降压治疗的目标水平前瞻性协作研究表
9、降压治疗的目标水平前瞻性协作研究表明，血压在明，血压在115/75至至180/115mmHg范围内范围内冠心病的危险呈持续上升的趋势，且每增冠心病的危险呈持续上升的趋势，且每增加加20/10mmHg，冠心病危险增加一倍。，冠心病危险增加一倍。综合分析现有的大量资料，建议稳定型冠综合分析现有的大量资料，建议稳定型冠心病、不稳定型心绞痛、非段抬高和心病、不稳定型心绞痛、非段抬高和段抬高心肌梗死的高血压患者目标血段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般可为压水平一般可为130/80mmHg，但治疗，但治疗宜个体化。宜个体化。高血压伴冠心病人的降压治疗高血压伴冠心病人的降压治疗如患者冠状动脉严重病变
10、或年龄如患者冠状动脉严重病变或年龄65岁，舒张压尽岁，舒张压尽量维持在量维持在60mmHg以上。以上。对于老年高血压且伴脉压大的患者，降压治疗可导对于老年高血压且伴脉压大的患者，降压治疗可导致舒张压过低（致舒张压过低（60mmHg）。）。临床医师必须警惕，并仔细评估各种反应，尤其那临床医师必须警惕，并仔细评估各种反应，尤其那些与心肌缺血共存的不良症状和体征。些与心肌缺血共存的不良症状和体征。降压治疗对于高龄老年高血压患者降低脑卒中的发降压治疗对于高龄老年高血压患者降低脑卒中的发生率也是有效的，但是否也能降低冠心病事件尚缺生率也是有效的，但是否也能降低冠心病事件尚缺乏充分的证据。乏充分的证据。高
11、血压伴稳定型心绞痛的治疗高血压伴稳定型心绞痛的治疗非药物治疗和危险因素处理：非药物治疗和危险因素处理：除控制血压外，还包括戒烟、严格控制血糖、有氧运除控制血压外，还包括戒烟、严格控制血糖、有氧运动、调脂，以及肥胖者减轻体质量。动、调脂，以及肥胖者减轻体质量。有充分证据表明，如无禁忌证，需应用他汀类药物以有充分证据表明，如无禁忌证，需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林，不能使用阿司匹林者应使及抗血小板药物阿司匹林，不能使用阿司匹林者应使用氯吡格雷；用氯吡格雷；受体阻滞剂：受体阻滞剂：此类药物是治疗稳定型冠心病的基石，可改善心绞痛此类药物是治疗稳定型冠心病的基石，可改善心绞痛症状。症状。糖尿病
12、并非应用糖尿病并非应用受体阻滞剂的禁忌证，但应注意此药受体阻滞剂的禁忌证，但应注意此药有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状；有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状；高血压伴稳定型心绞痛的治疗高血压伴稳定型心绞痛的治疗其他药物：其他药物：有有受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类钙拮抗受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类钙拮抗剂，尤其长效的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平剂，尤其长效的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）或长效的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕控释或缓释制剂）或长效的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓），这些药物同样对高血压伴心绞痛患者有米或地尔硫卓
13、），这些药物同样对高血压伴心绞痛患者有效。效。TITAN支架治疗糖尿病患者冠状动脉病变的多中心注册研究比较了支架治疗糖尿病患者冠状动脉病变的多中心注册研究比较了受受体阻滞剂和钙拮抗剂，证实在控制稳定型心绞痛上两者的疗效相等。但体阻滞剂和钙拮抗剂，证实在控制稳定型心绞痛上两者的疗效相等。但多项研究（斯德哥尔摩心绞痛预后研究、总体缺血负担比索洛尔研究等）多项研究（斯德哥尔摩心绞痛预后研究、总体缺血负担比索洛尔研究等）表明，表明，受体阻滞剂更占优势。受体阻滞剂更占优势。受体阻滞剂和二氢吡啶类钙拮抗剂合受体阻滞剂和二氢吡啶类钙拮抗剂合用可增加抗心绞痛的疗效。但与维拉帕米、地尔硫卓合用，则有可能增用可增
14、加抗心绞痛的疗效。但与维拉帕米、地尔硫卓合用，则有可能增加严重心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。加严重心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。ACEI或或ARB可改善此类患可改善此类患者的预后者的预后高血压伴不稳定型心绞痛和高血压伴不稳定型心绞痛和非非ST段抬高心肌梗死的治疗段抬高心肌梗死的治疗需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及以及受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙拮抗受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫卓）。剂（如维拉帕米、地尔硫
15、卓）。受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂均应在无禁忌受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂均应在无禁忌证，且无低血压或心力衰竭状况下应用。证，且无低血压或心力衰竭状况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压或左心伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压或左心室收缩功能障碍的患者应加用或。室收缩功能障碍的患者应加用或。利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。荷，往往也是必需的。高血压伴高血压伴ST段抬高心肌梗死的治疗段抬高心肌梗死的治疗此类患者的治疗与上述的不稳定型心绞痛或非此类患者的治疗与上述的不稳定型心绞痛或非 段抬高心肌梗死相
16、似，不过，溶栓治疗、直接段抬高心肌梗死相似，不过，溶栓治疗、直接经皮冠状动脉介入治疗术以及控制心律失常等治经皮冠状动脉介入治疗术以及控制心律失常等治疗可能更重要，更具紧迫性。疗可能更重要，更具紧迫性。受体阻滞剂和适用于所有没有禁忌证的受体阻滞剂和适用于所有没有禁忌证的患者。血液动力学稳定（无低血压、心力衰竭或患者。血液动力学稳定（无低血压、心力衰竭或心源性休克）的患者可以立即开始应用心源性休克）的患者可以立即开始应用受体阻滞受体阻滞剂，建议口服给药。只有在患者伴严重高血压或剂，建议口服给药。只有在患者伴严重高血压或心肌梗死后心绞痛，且其他药物无效时，方考虑心肌梗死后心绞痛，且其他药物无效时，方考虑应用静脉短效的应用静脉短效的受体阻滞剂。急性期以后的患受体阻滞剂。急性期以后的患者仍应继续使用口服者仍应继续使用口服受体阻滞剂作为冠心病的二受体阻滞剂作为冠心病的二级预防。级预防。高血压伴高血压伴ST段抬高心肌梗死的治疗段抬高心肌梗死的治疗早期应用或可明显降低发早期应用或可明显降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿
