1、生产经营场所地址行业类别法定代表人统一社会信用代码产品生产工艺规模环保投资环评批复文号（1）排污权交易文件排污许可证编号记录时间： 记录人： 审核人：注：（1）列出环评批复文件文号、备案编号，或者地方政府出具的认定或备案文件文号。保存期限：3年表 A.2 生产设施正常工况信息表生产 设施（设 备）名 称（1）编码生产 设施 型号主要生产设施（设 备）规格参数（2）设计生产 能力运行状态生 产 负 荷产品产量原辅料参数 名称设 计 值实 际 值单 位生产 能力开始时间（3）结束时间中间 产品最 终 产 品名 称种 类用 量有毒有 害元素来源地成分占比（1）指主要生产设施（设备）名称。（2）指设施
2、（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、实际值、计量单位；参数名称包括排污许可证载明的参数及其他参数，如储罐参数包括尺寸、运行时间等， 焚烧炉参数包括平均燃烧率、热酌减率、焚毁去除率等；对于设计值与实际值相同的参数，可仅填报设计值。（3）开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻。（4）中间产品和单位可选填。表 A.3 燃料信息表用量低位热值品质（2）燃煤燃油燃气其他燃料含硫量（%）灰分挥发分其他硫化氢含量相关物质含量（1）指燃料名称，包括燃煤、燃油、燃气等。（2）根据燃料类型对应填写，可以收到基品质为准。（3）指燃料燃烧后与污染物产生有关的成分。表 A.4 废气污染防治设施基本信息与运行
3、管理信息表防治设施 名称编 码防治 设施 型号主要防治设施规格参数污染物排放情况排气 筒高 度（m）排口 温度（）压力（kPa）排放 时间（h）耗电 量（kWh）副产物药剂情况参 数 名 称开 始 时 间结 束 时 间是 否 正 常烟气量（m3/h）污 染 因 子治理 效率数据 来源产 生 量（t）添 加 时 间添 加 量根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”表 A.5 废水污染防治设施运行管理信息表防治设 施名称主要防治设施规格参数污泥 产生 量处 理 方 式出口 流量（m3/d）污染 因子治理效率数 据 来 源排放去 向添加 量根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”。表 A.6
4、 防治设施异常情况信息表防治设施名称异常情况起始时刻异常情况终止时刻事件原因是否 报告应对措施污染物种类排放浓度排放去向表 A.7 有组织废气（手工/在线监测）污染物监测原始结果表序 号排 放 口 编 号监 测 日 期监测 时间出口进口标态干 烟气量（Nm3/h）氧含 量二氧化硫（mg/m3）颗粒物氮氧化物监测 结 果折 标 值进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。表 A.8 无组织废气污染物监测原始结果表序号生产设施/无组织排放编号监测日期监测时间表 A.9 废水监测仪器信息表排放口监测采样方法及个数监测次数测定方法监测仪器型号备注表 A.10 废水污染物监测结果表排放口
5、编号化学需氧量（mg/L）生化需氨氮悬浮物排污许可证执行报告（月报 季报 年报）排污许可证编号：单位名称：报告时段：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：排污单位名称：（盖章）报告日期： 年 月 日排污许可证执行情况汇总表项目内容报告周期内执行情况1 排污单 位基本 情况（一）排污单位基本 信息单位名称变化未变化注册地址邮政编码生产经营场所地址行业类别生产经营场所中心经度生产经营场所中心纬度统一社会信用代码技术负责人联系电话所在地是否属于重点区域主要污染物类别及种类大气污染物排放方式废水污染物排放规律大气污染物排放执行标准名称水污染物排放执行标准名称设计生产能力（二）主 要
6、原辅材 料及燃料原料原料 （自动生成）年最大使用量变化 未变化硫元素占比有毒有害成分及占比辅料辅料燃料污染防治设施 硫分热值（三）产 排污节 点、污染 物及污染 防治设施废气治理污染物种类污染防治设施工艺排放形式排放口位置废水污染防治设施排放规律2 环境管 理要求自行监测要求排放口监测设施自动监测是否联网自动监测仪器名称自动监测设施安装位置自动监测设施是否符合安装、运行、维护等管理要求手工监测采样方法及个数手工监测频次手工测定方法对于选择“变化”的，应在“备注”中说明原因。表 F.1 排污单位基本信息表序号记录内容数量或内容计量单位1主要原料用量原料 1（自动生成）其他原料2主要辅料用量辅料
7、1（自动生成）其他辅料3能源消耗能源类型（自 动生成）%蒸汽消耗量MJ用电量kWh4生产规模生产单元 1（自动生成）5运行时间生产单元 1（自动生 成）正常运行时间h非正常运行时间停产时间6主要产品产量产品 1（自动生成）7取排水取水量废水排放量8全年生产负荷9污染防治设施计 划投资情况（执 行报告周期如涉 及）治理设施类型/开工时间万元建成投产时间计划总投资报告周期内累计完成投资10其他内容（1）排污单位应根据行业特征补充细化列表中相关内容。（2）如与排污许可证载明事项不符的，在“备注”中说明变化情况及原因。（3）如报告周期有污染治理投资的，填写 9 有关内容。（4）列表中未能涵盖的信息，排
8、污单位可以文字形式另行说明。（5）能源类型中的用量、硫分、灰分、挥发分、热值原则上指报告时段内全厂各批次收到基燃料的加 权平均值，以入厂数据来衡量；排污单位也可使用入炉数据并在备注中说明；对于液体或气体燃料，可只 填报用量、硫分、热值；热值指燃料低位发热量。（6）取水量指排污单位生产用水和生活用水的合计总量（7）治理设施类型指颗粒物废气治理设施、二氧化硫废气治理设施、氮氧化物废气治理设施、其他废 气治理设施、废水治理设施等。表 F.2 污染防治设施正常情况汇总表污染源污染防治设施数量污染防 治设施 1污染防 治设施 编号废水防治设施运行时间污水处理量t污水回用量污水排放量耗电量XX 药剂使用量kgXX 污染物处理效率运行费用脱硫设 施 1脱硫设施运行时间脱硫剂用量平均脱硫效率脱硫固废产生量脱硝设 施 1脱硝设施运行时间脱硝剂用量平均脱硝效率脱硝固废产生量除尘设 施 1除尘设施运行时间平均除尘效率除尘灰产生量布袋除尘器清灰周期及换袋情况其他防 治设施污染防治设施 编号
