1、对于后牙全冠修复，贵金属全冠因边缘适合性、延展性较好，牙体预备量少，无崩瓷之虞等，仍有不可替代的优势。在国外，后牙如不介意美观问题，全冠修复仍首推金合金材料。全瓷修复材料代表未来修复材料的发展趋势，有广阔的应用前景，目前其远期成功率尚有待于进一步的循证学依据，亦需要同行们去关注、完善。在进行全瓷修复治疗时，亦应权衡修复体的强度和美学效果等要素后再决定材料的选用。前牙美学修复近年来，美学修复是国内外同行均较为推崇的技术。随着人们生活水平的提高，患者不再只是要求把缺牙补上即可，而是要求在实现功能的基础上达到良好的美学效果。例如，最近出现的DSD（数字化微笑设计）技术，可分析前牙长度、宽度、微笑时牙
2、龈暴露量、中切牙宽长比、龈缘位置等，利于医患、医技沟通，但之后还是要通过经典的诊断蜡型、诊断饰面（mock-up）将设计结果表达甚至呈现于患者口腔内。DSD是根据欧美人群提出的，而西方人的牙齿大小、形态、牙龈生物型等与东方人有所不同，审美观也不尽相同。从某种意义上讲，对东方人的修复更难，因为牙齿较小，牙体预备时可为美学展现的材料空间较有限。实际上，DSD在临床上主要用于修复前的医患交流及诊断应用，所展示的二维图像也可供患者修复前后的比较，但其主要功能特点是通过调整牙体大小、位置实现美学分析，而在考虑牙弓形态，牙根位置以及附着龈的情况对美学的影响方面略显不足。需要强调一点是，任何修复均要坚持功能
3、第一、美学第二的原则。有的医师甚至无视正常的关系，导致修复后出现早接触、干扰等情况就会事与愿违。另一点，现在国内外学者都在讲美学，但国内的病例对“红白美学”的整体把握较为欠缺，其部分原因来自于医师对软组织处理能力有限，部分来自于患者没能按照正确的宣教进行维护，而建立、保持和维护牙周组织的健康对美学修复至关重要。数字化修复近年来，数字化技术亦在修复领域得以大量应用，包括数字化设计、数字化制造、数字化印模、3D打印等快速成型技术等。CAD/CAM系统分为技工室用和椅旁用两种。CAD/CAM不仅用在固定修复领域，现也开始尝试在活动义齿支架制作、全口义齿排牙中应用。CAD/CAM最突出的优点体现在制作
4、过程标准规范、效率较高，但像饰瓷、上色等个性化的操作还需人工完成。金属、全瓷均用于CAD/CAM。椅旁CAD/CAM医师可借助计算机进行可视化的精确的牙齿美学修复设计，使患者能直观地看到自己修复前后的改变及实时看到模拟修复效果；患者可以参与选择并提出修改意见，可于椅旁一次完成修复治疗，该方法不仅快捷，更重要的是该方法从诊断设计到最终完成实现了无缝隙的连接。但椅旁CAD/CAM材料的强度不如技工室完成的修复体，精确度也有待进一步提高。数字化印模数字化印模通过照相或摄像采集信息，通过计算机将图像拟合完成印模，通过照相采集的信息更精确一些，而摄像采集的方法更快捷。无论照相还是摄像，受口腔范围的限制，
5、舌的活动，且口腔内有唾液、龈沟液、血液的存在等，很多情况下不能在口腔内直接采集而需要在模型上扫描。总的来说，目前数字化印模的精度和准确性不及橡胶印模，但其发展和改进的速度很快。随着摄像头的小型化，以及采集精度的提高，数字化印模与传统印模平分天下，甚至取而代之的局面应该能实现。快速成型技术该类技术以“3D打印技术”为代表，在修复领域得以应用。该技术与CAD/CAM不同，CAD/CAM技术是“减法”，用较大的一块材料逐渐切削至想要的修复体形状；而3D打印技术是“加法”，是基于材料堆积法的一种方法，其按照电脑设计的方案，进行喷涂，同时用激光束等进行固化或融附，该技术精密度高，较节省材料。目前，开发研
6、制适合喷涂打印的材料是研究重点之一。精密修复精密修复离不开细节放大和显微。牙科放大镜（loups）可将物体放大2.54倍，便于精细操作。牙科显微镜则可将物体放大到425倍，对修复的精细化创造了更好的条件。在放大镜和显微镜下完成的修复体更容易达到精密修复的要求，为修复体的美学和远期成功率提供了保证。在国外，综合医院医师的标配是听诊器，而口腔医师的标配则为放大镜（loups）。国外每个牙医学生在开始学习专业时就要求佩戴和使用放大镜，这样一开始就强调精品意识，按照高的标准要求自己。他们教科书中常用的一句话是：“只有看得见，才能做得好”，否则就会“无知无畏”，制造出不合格的次品，给患者留下很多潜在的危
7、害。在此，呼吁国内医师和学生在修复操作中亦使用放大镜，有条件的地方还要使用显微镜。加强学科交叉理念当今口腔各学科之间的交叉融合越来越多。国外同行有一个共识就是，要想成为一个优秀的专科医师，首先必须是一名很好的全科医师。所以修复医师应该多一些交叉学科的理念。要具备牙周病学、学、种植学的知识。例如，避免修复体边缘过度伸长而侵犯生物学宽度，修复后一定要有“维护”的理念；修复医师还要有学知识，学虽然较深奥，但却是与口腔修复治疗最密切相关的理论，因为每位患者的咬合情况不尽相同，咬合改变后，一部分患者可能会适应，一部分患者可能不能适应，即使很细微的一点咬合改变，也将会引起患者整个咬合系统肌肉、神经的变化，
8、这时修复医师应首先用学的知识防止和解决问题的发生，而不是让患者去被动适应。修复医师，只有具备了牙周的知识、学的知识，才能成为一名修复大师，而非仅仅制作修复“工艺品”的牙匠。近几年，口腔种植技术发展迅速，种植已从“以外科为导向”向现在的“以修复为导向”转变，因此，修复医师应同时具备种植方面的知识和能力。将来不懂得种植的修复医师将沦为二流的医师，甚至有被淘汰的可能。近年来，相对于前面提到的修复领域，活动义齿修复方面（可摘局部义齿、全口义齿）的变化没有那么突出，基本原则和理论多还沿用经典理论。但可摘局部义齿、全口义齿设计与种植技术的有机融合正在成为新的有效的解决方案。受访者简介王贻宁，教授、主任医师
9、、博士生导师，1982年毕业于湖北医学院口腔系，现任武汉大学口腔医院修复科主任、中华口腔医学会口腔修复专业委员会主任委员、亚洲口腔修复学会副主席。任中华口腔医学杂志等国内专业核心期刊、中国口腔医学年鉴编委，多本国际专业杂志审稿人。国家临床重点专科（武汉大学口腔修复）建设项目负责人。近年主持国家自然科学基金项目3项，发表SCI论文68篇，多次组织和参加全国及国际性学术会议。主编参编多部著作，包括本科及研究生卫生部规划教材口腔修复学的撰写。临床专长：牙美容；牙体缺损、牙列缺损与缺失的固定义齿修复；种植义齿修复。本文选自今日口腔第52期，更多内容请点击：http:/dental.cmt/编者按在我国
10、，由于改革开放带来的经济发展与人们观念的改变，口腔医疗界开始从解决患者的病痛向提高人们的生活质量改变。原有的以恢复患者咀嚼功能为目标的修复治疗也渐渐向以改善患者容貌为目标转变。由于巨大的市场需求，近年来国内的美容牙科迅速发展。在治疗目的向美学目标靠近的同时，国内的美学修复治疗技术与临床理念却尚未达到发达国家的水平。广大的修复医师仍然缺乏足够的美学修复的理论与专业技术。美学分析设计需要简洁实用的美学理论四川大学华西口腔医院修复科 于海洋 来源：2014-10-22由于缺乏实用的美学修复理论指导，普通医师美学修复技术难以提高，为此，我们提出了简洁实用的“两因素美学理论”及临床修复技术方法。美学修复
11、的理论与因素很多，学好这些繁杂的理论，理清各因素间的关系并运用到实际临床操作中并非易事，普通医师常常难以掌握和运用。为了解决美学修复的实践难题，理论的创新十分必要。立足于指导普通修复医师和服务满足高要求的患者，使美学设计方法逻辑清晰、简单实用，我们将美学修复设计高度凝练简化为对颜色和对形态的设计，提出颜色和形态的“两因素美学修复理论”。在美学修复中，颜色和形态两个要素对应的修复流程有着明显的区别，其具体内容如下：颜色方面我们通过各种比色技术、照相摄像等间接的方法描述患者的牙齿颜色，将相应的信息传递给技师，由技师在最终修复体上进行设计、雕刻后完成。在这方面，虽然不少医师花了大量时间和精力，但由于
12、颜色“代码”的传递效能和制作技师的颜色复制能力的不同，实际上医师对最终颜色塑造的影响较小。同时由于修复体的分层结构与天然牙不同，细微组织结构也不同，半透明陶瓷的烧结后颜色的最终表现具有一定的偶然性等等，导致了目前大部分真实牙齿的颜色还不能完全成功模拟。因此，我们提出颜色要素设计要遵从“无限接近法则”。具体分析设计方法可参考我的相关专著。形态方面在美学修复中形态的分析设计尤为重要，经典美学理论中对面部、口唇、牙列、牙齿的形态的美学规律都分别做了详尽的描述，我们将其进行有机地整合为动静态下的“线面关系”，根据这些内在的关系，提出了“线面法则”，即美学修复中的形态设计法则，用于正确地指导牙齿形态的分
13、析与设计。但是目前国内的修复医师很少参与此过程，或者只重视某些线，例如微笑线等，并未掌握线面之间的内在关系；同时也完全忽视了制作的技师在口外模型上是看不到患者唇齿关系等动静态关系的事实，也无法针对性地设计各种关键的美学线面关系。实际上医师在临床上通过影响美学的线面关系分析设计，再制作美学诊断蜡型等，就可让患者提前看到修复效果，提高了医、技、患交流的效果。为了实现美学目标，医师要参与到预备体形态预备、瓷层厚度预留、牙龈成形等过程中，这也预示着医师对牙齿形态的可操控性更大。因此，尽管患者情况千差万别，但就核心美学两因素来说，医师应更加重视形态设计过程中的参与。理清美学线面关系，高效完成美学设计美学
14、修复的美学设计，不只是针对于牙齿的设计，而是在与患者的容貌、唇形进行尽可能协调的基础上，给出一个最美观的牙齿三维位置与形态的设计过程，即从整个面部看牙的设计，这正是线面设计的核心理念。理清美学线面关系，所有线面设计的方法将变得十分简洁。实际应用时，我们不用纠结某一条“线”，只需要从整体进行如下设计：线面设计包括正面设计、侧面设计以及面设计（图2）。首先通过颜面标志线设定参考系，通过分析口唇与下颌的动静态位置确定牙列的三维位置，然后在此基础上结合牙形美学因素设计牙齿外形，最后通过美观蜡型、美学诊断树脂面罩、数码美学设计图片的方式进行美学设计效果的预告，这就是线面设计的基本过程。正面设计流程在线面
15、设计的三个方向设计中，正面设计最为重要（图37）。正面设计的流程是建立颜齿参考系；确定牙列竖向空间；确定牙列横向空间；联合横竖向空间，确定正面线面框架；牙形设计及个性化（详见于海洋主编，人民卫生出版社出版的口腔美学修复临床设计和实施，2014版）。医技、医患交流需要直观的可视技术医技交流的科学化、医患交流的科普化，是整个医技患交流的核心问题，也是高水平美学修复成功的前提，而数字化的美学设计方案与美学预告技术是今后修复医师必知必会的基本技能。我们第一次提出美学预告技术（Estheticpreview）的概念，指在口腔美学有创操作前，通过数字美学设计制作美观诊断蜡型、口内诊断树脂面罩等方法，让患者
16、、医师、技师直观体验、评价及更改修复后效果。美学预告技术可以促进医、技、患交流，协助美学设计和制定治疗计划。在数字化美学设计方案出现前，美学设计常常通过两种美学预告技术来实现：美观诊断蜡型（Waxup）在模型上实现美学设计；诊断树脂面罩（Mockup）在患者口内直观展现修复效果。但这两种方案都有各自的缺点，包括较耗费时间与材料、适应证较窄等问题。数字化美齿方案很好地弥补了这两种美学预告技术的不足。使用我们设计的美学设计软件（美齿助手），医师可通过线面设计，较便捷地在患者照片上设计出符合其面部和唇齿关系的可量化牙齿形状，并模拟颜色。患者可在自己的照片上看到设计后的效果，与医师讨论，参与到美学设计
17、中来。分析设计是我国当前美学修复的短板为了最大程度地提高美学修复效果，促进医、技、患的和谐交流，保证美学修复疗效的稳定，目前国际上美学修复的临床过程均包括两个阶段：第一是分析设计阶段，第二是临床实施阶段（图1）。遗憾的是不少医师不重视第一阶段，亦缺少科学的方法和对策。在分析设计阶段中，医师、技师、患者充分交流，收集资料，进行美学设计和制定治疗计划，这是一个创造性的过程；临床实施阶段则通过各种美学转移技术，进行临床治疗，并保证获得与设计一致的修复治疗效果。而现实中，专科医师常常忽视美学要素的分析设计，无论是时间投入，还是对应的临床分析设计技术的掌握和运用均不够，甚至与其他修复病人的临床过程差别不
18、大，这为以后的各种医疗纠纷埋下了伏笔。设计先于实施，思考先于操作。在这个过程中，美学分析设计是整个方案的核心，其最终领导整个美学修复的过程。美学修复的临床路径须再造目前，常规修复过程经常是这样的：修复医师接诊患者后，简单讨论后即进行牙体预备、取模，然后将模型送至制作室，让技师根据模型的条件制作修复体，最后医师将修复体戴入患者口内。该修复过程在美学修复的病例中有诸多缺点：技师在制作修复体时不能直接参考患者的详细面部和口腔的各种美学信息；医师在临床修复过程中没有一对一的转移设计参数来指导修复空间的预备和牙龈形态的处理；患者的审美千差万别，医师和技师满意的修复体外形和颜色未必使患者满意；难以保证最后
19、修复体的美学效果，易引起美学修复的失败与医患纠纷。在美学修复的临床过程中，在不可逆操作前，我们尚无全面的可视预告技术来让患者提前知道美学疗效、让医技更科学直观地交流。因此，美学修复临床路径须再造，让患者提前知道初步疗效，让医师准确实施，以确保美学治疗成功。美学修复前期需要治疗结果的可预测与可视化2014-10-30美学修复的过程可分为前期的分析设计阶段和后期的临床实施阶段。在分析设计阶段中，医师需要与患者、技师共同完成美学设计以及治疗计划，为临床实施阶段定制好蓝图。让这一阶段成功的要点，就是医、技、患三方的充分交流。目前国内，医、技、患的交流大多还停留在口头描述的阶段。美学修复的关键因素是形态
20、与颜色，口头的交流显然无法准确科学地传达美学修复中的各种关键参数。从这一方面来讲，我们需要可视化和可预告的医、技、患交流及美学设计过程。美学修复的预告技术美学修复的预告技术，是指使美学修复的疗效可预知、可调整的技术。通过这一技术，医、技、患可以在可视的基础上参与治疗计划的制定。美学预告技术包含了三级预告：一级预告为数字美齿设计；二级预告为美学诊断蜡型；三级预告为口内的诊断饰面。具体内容如下。一级美学预告数字美齿设计数字美齿设计是指使用软件，在患者的数码照片或三维（3D）模型上进行美学设计，并以图像的方式显示设计后牙齿形态的过程（图1）。下面这些专业美齿设计软件能够帮助我们完成一级美学预告：Di
21、gitalSmileSystem，CERECSoftware 4.2，SmileDesigner Pro以及美齿助手TM。一级美学预告能够让医、技、患看到美学设计在患者面部实现的效果，其通过软件实现，不需要耗费物质材料，成本低、智能化、人性化，可节省时间及沟通成本。但由于是在软件内实施，输出结果一般为图像，一级美学预告展示的信息有限，无法直接转化为暂时修复体或诊断饰面。二级美学预告美学诊断蜡型美学诊断蜡型是用患者的石膏模型，按照美学分析和治疗目标制作的表现预期治疗效果的蜡型（图2、3）。其是美学设计结果在三维层面上的实现，能为医师和技师提供大量的信息，包括修复体的长宽厚度、基牙的预备量等。同时
22、，美学诊断蜡型还可以翻制美学导板，制作诊断饰面和临时修复体。但由于是在口外的石膏模型上制作，美学诊断蜡型很难反映患者的动、静态唇齿关系。三级美学预告口内诊断饰面通过导板复制诊断蜡型，在患者口内使用临时材料制作的诊断饰面（亦称mockup）是最直观的美学预告方法（图4、5）。这种方法能够直接改变患者口内牙齿的外形，达到预想的修复形态。给患者戴入诊断饰面后，其能切身感受修复的效果，亦能戴回去让家人或朋友观看指点。这种预告方式能让患者提出很多自己的意见与想法，医师也能直接观察到修复体的唇齿关系、咬合以及对发音的影响。在三级预告技术中，口内诊断饰面是最直观，也是最可靠的预告技术。但其缺点是适应证较窄，
23、只适用于牙齿突度小、牙间有散在间隙的患者，很多患者若不进行牙体预备则无空间制作诊断饰面。实现美学设计的手段美学修复转移技术美学修复的后期是临床实施阶段，在这一阶段中，医师通常要进行不可逆的有创操作，以完成牙体的预备或种植体的植入，技师制作出修复体，并由医师最终戴入患者口内。修复体的美学效果直接影响到美学修复的成败。因此，如何将美学分级设计的结果如实地转移为最后的修复体，是临床实施过程的核心。美学修复转移技术，是指通过各种方法，将美学分析设计的结果如实转化为最后修复结果的技术（图6）。美学修复转移技术在软组织管理、种植手术、牙体预备、临时修复体与最终修复制作时均可得以应用。软组织管理的美学转移对
24、于需要进行切龈术、牙冠延长术的患者，美学设计转移能帮我们确定手术的位置和范围（图7）。在患者的美观诊断蜡型上设计新的龈缘曲线位置，翻制成石膏模型，然后压膜，即可得到透明的美学导板。这种导板可用于牙周手术的引导。牙体预备的美学转移为了在牙体预备时确定预留瓷层厚度，我们通常选择在牙体上制作引导沟作为参考，该预备方法只适用于按照原来牙体形态修复的病例。在美学修复中，预备空间应该以美学预告的外形为基础，预备出瓷层空间。美学病例中常涉及到牙体形态的改变、扭转和改向，美学目标与原天然牙的空间差别较大，在这些情况下，仅在天然牙上制作引导沟是无法作为修复参考的。因此，我们需要使用导板，将美学设计出的空间转移到
25、预备空间上（图8、9）。修复体制作的美学转移在制作修复体的过程中，技师也可以在美学修复导板的引导下进行瓷层堆塑和车瓷，以确保最终修复体外形与设计一致。使用计算机辅助设计/制作（CAD/CAM）修复体时，则可直接将数码微笑设计（DSD）出的牙齿形态输出为修复体。种植的美学转移种植手术应该以上部的修复为引导。在进行种植手术前，我们应制作美观诊断蜡型，以确定修复体的位置。一些软件能够将扫描进电脑的诊断蜡型与患者的CT图像结合，制作出符合诊断蜡型位置的种植导板。修复导板也能作为简易的种植导板引导种植体植入。另外，蜡型也可转化为种植的临时修复体，辅助牙龈成形（图1013）。美学修复的预告转移技术是引导整
26、个修复过程，把控美学质量的技术。其可帮助医技患交流，尤其是整个治疗开始前，让各种美学设计方案能够直观展示，接受患者等各方评价，也让医技有了可视交流、明确治疗方案的机会，这样才能让美学设计指导整个临床修复过程，最终达到美学修复效果的可预知、可转移与全程可控，即双向全程多点的可传可控，我们在临床中才能全面提升美学修复疗效。数字美齿方案的实施纵观美学修复的历史沿革，我们可以发现，美学修复的突破性临床进展总是由新材料与新技术的诞生带来的。近二十年来，计算机辅助设计/计算机辅助设制造（CAD/CAM）修复技术带来了修复体制作的数字化、自动化以及高效化，这改变了口腔修复临床的下游“生态”。但上游的美学修复
27、前期分析与设计以及医患、医技沟通的方式和手段依然不受重视，也缺乏科学简洁的方法。数字美齿方案实现了“医技交流的科学化、医患交流的科普化”，为美齿临床路径再造提供了合理的解决方案。数字美齿设计2014-10-28概念及优点美学设计是美学修复的核心步骤，由于涉及到患者面部的五官、口内牙列的形态和相对位置关系，美学设计很难通过语言描述或逻辑计算的方式进行，其需要一个可视化、图像化的处理过程。以往，这一过程常常是通过在患者的照片，或者在石膏模型上制作蜡型来进行的。图像或三维模型处理软件的出现为美学设计找到了新的载体。数字美齿设计是指在软件的辅助下，进行美学修复医患沟通、美学分析与设计以及医技交流等过程
28、。相比普通的美学修复前期过程，数字美齿设计过程的优势为：使用软件的可视化界面进行分析和结果输出，直观可视；不需要耗费物质材料，成本低；美学设计沟通实现智能化、人性化，节省时间及沟通成本。数字美齿设计软件选择合适的软件能够帮助我们高效地实现美学设计。许多软件能够帮助我们实现美学设计，主要有两大类：非专业美学设计软件；专业美学设计软件。非专业美学设计软件 这类软件包括Photoshop、Keynote、Powerpoint。这些软件有着强大的图像处理功能，能在一定程度上满足数字美齿设计的需要。但由于这些软件并不是被设计用来进行美学修复设计的，使用起来有一定的难度，操作也比较复杂繁琐，费时费力。在专业美学设计软件出现前，Keynote和Powerpoint是可以实现数字美齿设计的少数可选软件之一（图14）。它们均是制作演示文稿的办公软件，但由于其可以对图像进行裁剪、变换等编辑，又可以进行线条的绘制，满足了数字美学设计的基本需求，所以被选用做美学设计工具。目前虽然已有专业美齿设计软件出现，但由于Keynote和Powerpoint的普及率，它们依然是一些美学修复医师首选的美学设计软件，除前述缺点外，输出量化的指标亦较困难，费时费力。专业美学设计软件 这类软件包括Digit
