1、树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。 3对医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第
2、一责任人。住院医师、主治医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 5.搞好医疗服务。达到以服务为中心，注重对患者服务态度、诊疗规范、生活服等。 6总体提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次，把好医疗质量关。二、（一）护士长医疗质量工作职责 在院领导的领导下，协助科室护士做好本病区的护理工作。负责本科室护士排班，并对本科室护士进行劳动纪律考评。1、协助科室护士做好病区行政管理，根据科内护理工作质量标准、工作计划，负责制定本病区具体工作计划，组织实施、检查与总结。落实病区护理质量有关标准、规定、制度及病区物品陈设规范化要
3、求。2、协助科室护士完成全科病历及护理文书的审查、修改并保证质量达标。3、负责科室护理工作量的统计，及时上报月报表。4、负责检查日常医疗活动中所需表格及物品，及时补充。5、拟订本科工作计划，承担业务讲课及业务考核任务。6、协助科室护士做好科内后勤工作，督促后勤部门及时维修，指导护理人员落实有关物品的清洁消毒。（二）护理医疗质量工作制度1、按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表上一级质控组。护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，根据实际情况召开护理质量
4、分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。2、每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节（抢救室、产房、手术室、换药室）进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。3、每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。根据实际检查情况向医疗质量管理科反馈检查结果，并提出整改意见，限期整改。4、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员考核内容。5、参加科主任查房、大手术或新开展的手术前、疑难病例的讨论。加强医护沟通，充分了解医生对护理
5、工作的要求。掌握全病区护士的工作情况，参加并知道本病区危重、大手术、抢救、特殊检查及重点患者的护理。三、（一）住院部科主任医疗质量工作职责在院领导的领导下，协助科室医生做好本病区的医疗工作。负责本科室医生排班，并对本科室医生进行劳动纪律考评。（1）负责住院部的医疗质量控制工作，每份终末病历科主任和质控员负责质控达标。（2）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。（3）对执行医疗核心制度情况进行检查。（4）对检查中发现的问题及时记录，提出改进意见并督促落实。（5）定期分析评判科室质量动态，督促做好医疗活动环节的规范操作及诊疗方案的实施，总结归纳
6、，提出意见报告，以及协助整改措施的落实执行。（6）定期向医护办反馈质控工作进行情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医疗质量管理委员会。（二）住院部科主任医疗质量工作制度1、各科必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中，注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量。2、各科室要加强对全体人员进行质量教育，组织全体人员参加质量管理活动。3、医院每月对临床各科进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。检查标准为区质控标准及医院所定标准。检查结果作好详细记录、并汇总及全院通报。4、每月召开医疗质量小组会议一次，将检查结果及时汇总分
7、析、及时反馈给科室，各科室要提出针对性整改意见及具体实施方法并及时书面上报医疗质量管理科。5、每月对各科室运行病历抽查5-10份以及对归档病历和各种检查申请单、报告单、处方若干份，进行检查、评分。对检查中存在的问题进行分析、反馈，及时提出整改意见。6、质量检查结果与评优、奖惩相结合，具体操作按医院有关规定进行奖罚。四、（一）医院感染管理小组职责1、由科主任，护士长及监控护士（总务护士）组成，在院感科的指导下工作。2、制定本院感染管理制度。3、督促，检查本科室有关院感的各项工作，对可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，采取有效的防范措施。4、对医院感染散发病例按要求登记报告，对暴发，流行病例立即
8、向院感科及卫生防疫部门报告，对法定传染病按传染病防治办法要求报告。5、对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，进行病原学检测和药敏试验。6、监督本院抗生素的合理使用，组织和参加院感知识培训。7、严格执行无菌技术操作，对空气，物表，手，定期进行卫生学监测，切实做好对卫生员，陪住，探视者卫生学管理。8、有针对性地进行目标监测，采取有效措施，降低本院院感发病率。（二）、院感管理制度1、引导和督促本院医务人员进行日常医院感染的预防工作，指导临床控制各种医院感染危险因素和流行病学监测，制定医院感染监控规划和条例，并对医院各科室发展和实施医院感染管理条例给予具体指导。2、定期向分管院长汇报本院医院感染监测和
9、控制情况，负责准备医院感染管理委员所需的资料文献并提交工作方案或议题，供医院感染管理委员会讨论决策。3、建立和完善医院各科及门诊的医院感染监测，普及医院感染知识，使医务人员在日常医疗中注意到医院感染的预防和措施。4、对医院感染进行流行病学的监测和控制，每月收集分析，汇总医院感染病例资料，并上报医院领导。5、当发生医院感染，如暴发流行时，有责任深入科室进行流行病学调查，并尽快与有关部门联系，采取及时有效的防止和控制措施。6、有责任帮助和监督各科室对医院感染监控工作的实施，指导和检查各科室的消毒与隔离措施，必要时针对具体病例制定隔离方案。7、完成医院在职人员的医院感染知识的培训任务。定期总结汇总有
10、关医院感染的资料向全院公布。参与医院内消毒剂和抗生素的使用管理，参与医院医疗质量的管理工作。8、每季度召开一次医院感染管理委员会会议，汇报感染管理情况和改进措施。9、如发生2例相似症状，应视为院内感染暴发流行，立即组织调查，及时查找原因，以便采取措施阻断蔓延。五、（一）药房小组长医疗质量工作职责在院领导的领导下，协助科室人员做好药房相应工作。负责本科室人员排班，并对本科室人员进行劳动纪律考评。1、认真贯彻执行药品管理法及其实施细则，并组织制订本院相应的药事管理规章制度。监督检查医院贯彻执行药政法规及有关规章制度的情况，发现问题，指导改进，严肃处理。2、在院长领导下，负责审定医院的用药计划。制（
11、修）定医院基本用药品种目录及处方手册，检查审定院部用药计划，组织评价新老药物的临床疗效与不良反映，定期审定需增加或淘汰的药品品种。3、审查药品采购计划及实际执行情况。4、定期组织检查各科药品使用、管理情况。协调督促临床药学工作的开展，研究解决医院医疗用药的重大问题。指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药。5、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等药品使用和管理情况，发现问题及时纠正。对违法者，要严肃处理，并及时上报。6、 药事管理委员会每季召开一次会议。（二）、药房小组长医疗质量工作制度1、积极宣传和认真贯彻执行药品管理的有关法律法规。
12、2、根据国家基本药物、国家医疗保险用药等相关目录，定期修订本院基本用药目录药品品种范围。3、审定新药新制剂的选用，淘汰疗效差、不良反应严重的药品和制剂，由药剂科提名，报委员会审批。4、审议和监督本院用药计划，药品年度预算及其执行情况。5、检查病区药品管理消耗情况以及药剂科药剂质量情况。6、对医护、药剂人员用药合理性进行考核。7、及时研究处理药疗事故、严重用药差错及其他医疗用药的重大问题。8、定期或不定期组织药师查阅病历、医嘱处方，检查合理用药情况；进行处方和病历用药分析，不断提高医生用药水平。9、定期检查药品管理情况，特别是麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、贵重药品的使用、保管和消耗情况。及
13、时纠正和处理滥用成瘾、积压变质等违反制度和管理不善的情况。10、要求药房对门诊和临床各科差错处方进行登记，及时转给有关科室，作为考核医生的依据之一。11、建立药物不良反应登记制度，按药品不良反应监测管理办法（试行）的规定的内容定期向药监部门报告。12、根据医院实际情况，由主要科室提出基本用药范围，经药房人员汇总讨论审定，确定本院的基本用药目录。根据应用情况，基药每季度修订一次。13、组织医院药学学术活动，如举办药学进展、新药介绍、药物评价、药品法律法规等讲座，与医护人员进行交流。六、（一）功能科主任医疗质量工作职责及制度1、在院长和分管院长领导下，制订科室医疗质量工作计划，组织实施，督促检查。
14、2、督促检查科室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促科内人员做好资料保管、登记、统计工作。3、注意各种操作的规范性，报告单填写规范，仪器标准校正、维护，并建立规范登记，做好质控小结，负责检查科内人员的诊断质量和报告书写、贵重仪器保管情况，参加临床会诊、疑难病例讨论及科内会诊工作，及时总结经验。每季度对医技科室（检验科、彩超室、放射科）进行一次医技质量检查，4、督查科内人员仪器操作程序、保养维护情况、仪器安全使用情况以及医用材料的成本控制。5、负责科室人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。6、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作，推广新技术。7、加强科室医疗质量管理，严防医
15、疗差错事故发生。8、负责科室治安管理、安全生产和信访稳定工作，维护正常工作秩序。9、负责放射科日常事务。（二）检验科、彩超室小组长医疗质量工作制度1、根据临床要求选择开展检验项目，并每月与临床科室沟通，征求意见，提出建议及改进措施。2、每日对该科室仪器设备进行检查，保证所有仪器设备经常处于常规或急诊需要的正常工作状态，并负责本科室仪器保养。3、每一种精密仪器设备均应建立一份详细的档案。4、负责本科室试剂、设备的新购或更换，提出意见或申请。5、督促检查科室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促科内人员做好资料保管、登记、统计工作。6、对工作中可能发生的意外事故，如触电、失火、割伤、刺伤、烧
16、伤、中毒等，应有应急处理预案。7、每月对临床医师的报告单填写进行点评。七、（一）门诊部主任医疗质量工作职责在院领导的领导下，协助科室人员做好门诊部相应工作。负责本科室人员排班，并对门诊部医护人员进行劳动纪律考评。1、在院长及分管院长的领导下，负责门诊的医疗、护理和行政管理工作。2、组织制定门诊部的工作计划，经领导批准后组织实施，经常监督检查，按时总结汇报。3、负责领导、组织、检查门诊病员的诊治及急诊、危重疑难病员的会诊和抢救工作。4、负责组织各种健康检查工作及门诊部服务工作。接受大批外伤、中毒、传染病员时，要及时上报并采取相应措施。5、负责疾病诊断书的管理、发放工作。6、督促科室人员执行各项规
17、章制度，医疗、护理常规，技术操作规程。优化就诊流程，改进医疗作风，改善服务态度，严防差错事故。 7、负责组织工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离疫情报告。8、组织科室人员的业务学习和技术考核，并对科室人员的晋升、奖惩提出具体意见。9、负责科室治安管理、安全生产和信访稳定工作，维护正常工作秩序。（二）、门诊部主任医疗质量工作制度1、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中，注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量。3、每月对门诊部进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。5、每月对门诊日志、各种检查申请单、报告单、处方抽出若干份，进行检查、评分。
18、八、（一）分院主任医疗质量工作职责The 鍔 Hai strand 粯在院领导的领导下，协助分院人员做好分院医疗工作。负责分院人员排班，并对分院人员进行劳动纪律考评。The 鍙樺紓鏁 plank 垎鏋 ?1、在院长、分管院长领导下，负责分院的行政管理、后勤保障、基本医疗、公共卫生服务工作。2、领导分院工作人员，认真执行卫生院的各项规章制度，制定分院工作计划并组织实施。严格按照卫生院制定的工作日常要求，检查和组织落实。3、负责领导分院工作人员，加强分院团结和工作协作，做好房屋、设备的日常保养和维护。The 闆嗚 Geng plait Chuai Ma 愮珯4、负责分院人员的考勤、考核、调班、请假
19、及工作安排，促进医护人员团结奋进。The Zan 婅 sprinkles5、负责领导分院内急诊、急救、会诊、查房、会议、协调科内工作，积极开展科内医德医风学习和业务学习培训活动。6、负责领导分院工作人员突发性公共卫生事件的应急处置。7、认真听取分院内医护人员的意见和建议，定期向院领导汇报科内工作，规范各科室各种资料收集整理归档。8、加强科室医疗质量管理，指导分院内医护人员开展健康教育和宣传活动，落实医疗安全责任制，严防医疗差错事故发生。9、组织本分院人员的业务学习和技术考核，并对科室人员的晋升、奖惩提出具体意见。The 鏈嶅姟 Liao rules ?10、遇有上级业务部门检查工作时要及时向上
20、级领导报告，并做好迎检工作。11、负责分院治安管理、安全生产和信访稳定工作，维护正常工作秩序。（二）分院主任医疗质量工作制度1、必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医疗活动各项工作中，注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量。The Qi 締鍙 鑳 is with 姏2、加强对全体人员进行医疗质量教育，组织全体人员参加质量管理活动。3、每月协助院部对各科室进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。检查结果作好详细记录并及时将院部建议及处理措施反馈回去。Lu 灦4、每月召开医疗质量小组会议一次，将检查结果及时汇总分析、及时反馈，并提出针对性整改意见及具体实施方法并及时书面上报院部及医疗质量管理科。5、每月抽查科室运行病历、归档病历和各种检查申请单、报告单、处方若干份，进行检查、评分。6、督促分院医务人员认真贯彻和落实院部制定的相关制度、规定。The 鏃犲 warship 鑰楁崯7、协助分院护士长、功能科室人员完成和落实各项医疗工作，协调各科室间关系。鎷?8、各分院人员的要求、意见及时上报分管领导，协助分管领导解决问题。
