1、玛丽医院医疗安全不良事件报告制度奖励医疗安全(不良)事件报告及奖惩制度为了更好地保障医疗安全,减少医疗安全不良事件,确保病人安全,根据卫生部提出的患者安全目标的具体要求，结合本院实际，特制定医院医疗安全不良事件报告管理方案，具体如下：一、医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是
2、因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。三、医疗安全不良事件所属类别 根据医疗安全不良事件所属类别不同划分为7类 ：1、病房诊治问题包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助检查问题包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问
3、题如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。三、不良事件报告流程和部门 （一）报告流程：1、级事件报告流程：主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件时，应按我院医疗风险预警管理制度的程序进行上报。当事科室需在2个工作日内填写医疗安全（不良）事件报告表，并上交医务科或护理部。2、级事件报告流程：报告人在5个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交医务科和护理部。（二）报告部门：1、医疗不良事件上报医务
4、科。2、护理不良事件上报护理部。3、感染相关不良事件上报护理部。4、药品、器械不良事件上报医务科。5、设施不良事件上报器械科或总务后勤科。6、服务及行风不良事件上报院办公室。7、行政后勤安全不良事件上报总务后勤科。四、不良事件相关人员及科室职责（一）医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）护理部：1、负责收集有关护理的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写护理不良事件汇总表后上交医疗质量控制管理小组。2、对全
5、院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。（三）医务科：1、负责收集有关诊疗的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行汇总、统计和分析。2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会讨论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。（四）医疗质量管理
6、委员会1、每季度讨论全院提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。五、不良事件报告考核和奖惩1考核：由医务科、护理部、药剂科、总务后勤科、医院办公室具体负责考核事宜，以奖励为主。分析不良事件报告，提出并落实整改措施；同时每年将典型案例汇总后，组织全院医护人员集中学习、分享，促进医疗质量的持续改进。典型案例资料各职能科室自留一份，上报医务科备案一份。2奖励：医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追
7、究和处罚。每上报一例，奖励20元。医务科召集各职能部门进行评议，将评议结果报请医院班子讨论审批通过。每季度对收集到的医疗不良事件报告进行分析，公示有关的好建议给予表扬。每季度对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。3.处罚：凡发现漏报医疗安全（不良）事件情况，每漏报一例，视其情节轻重给予50-100元处罚；凡故意隐瞒不报者，一经查实，视情节轻重给予200-500元处罚，科室负责人负连带责任，由此引发纠纷或事故的按医院医疗纠纷处理暂行规定进行处罚。已经构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，警告事件（类）、不良事件（类）由医院医务科根据医院奖惩办法进行处罚，未造成后果事件（类）、隐患事件（类
8、）由科室负责人根据科室考评细则进行处罚。不良事件发生后，不及时报告，最终造成不良后果或医患纠纷的，加重处罚。 无锡坤如玛丽医院 二一七年八月十五日无锡坤如玛丽医院医疗不良事件报告表报告科室报告人当事医务人员发生时间报告时间患者信息姓名性别年龄职业住址就诊时间入院时间目前诊断不良事件发生经过（简述）患 者目前状况及意见初步原因 分析事件类别（医疗 护理 门诊 医技药剂 器械 其他）；事件性质（不良事件 病人安全隐患 性质不明）已采取处理措施科室意见科室主任： 年 月 日医疗安全管理科意见科室主任： 年 月 日附件 01 医院安全（不良）事件的SAC分级判断不良事件 SAC 分级科室：床号：事件发
9、生时间：住院号：患者姓名：年龄：性别：诊断：分类严重重度中度轻度轻微或无伤害迹近错失临床结果病人非疾病因素死亡，或有以下之状况：病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：病人虽然发生意外事件，但未造成任何伤害也无需额外的医疗照护由于实时发现，使原本可能发生在病人身上的事件未发生1.手术部位或病人身份错误1.因医疗意外致容貌毁损1.因医疗意外事件造成住院时间延长1.再评估或诊断2.院内自杀2.智障病人走失2.因医疗意外事件需后续手术处置2.额外的医疗处置3.器物或物料留置体内需要手术移除3
10、.对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件3.转至其他医疗机构4.血管内气栓致死或导致严重神经学后遗症 5.输血相关之溶血反应6.药物错误致死7.产妇致死或生产所致之严重后遗症8.新生儿遗失或抱错婴儿9.现行法律规定需报告的事项机构结果员工1.因意外导致员工死亡1.因意外导致员工永久性伤害；1.因意外导致员工需要额外医疗处置或暂时无法工作；1.只需要紧急处里，无其他症状或影响1.未造成任何伤害、后遗症由于实时发现，使原本可能发生的事件未发生2.员工自杀2.两名员工住院2.两名员工因意外无法工作3.三名以上员工住院3.三名以上员工因病需要停止工作访客1.访客死亡1.两名以上住院1.两名访客需
11、要额外医疗处置但不需住院1.仅需评估无需额外医疗处置1.不需要任何评估及医疗处置2.三名以上住院服务服务作业完全终止主要服务作业停止如手术室停止手术等部分服务不完全作业如门诊有专科未开诊服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过一百万元因意外导致财务损失估计在数十万元因意外导致财务损失估计在数万元以上因意外导致财务损失估计万元以下财务没有损失环境1.有毒物质外泄导致中毒事件1.有毒物质外泄但未发生中毒事件1.非毒性物质外泄，需外部协助非毒性物质外泄，不需外部协助2.火警需撤离2.火警需要外部支持2.火警初期即已经控制注：修改来自澳洲南韦尔斯省开发之 SAC。Near miss 请以
12、错误一旦发生，可造成之再发频率归类。请评定人员在相应严重度分级标识“ ”严重伤害重度伤害中度伤害轻度伤害轻微或无伤害迹近错失 数周112333一年数次1123441-2年一次1223442-5年一次1234445年以上233444注：修自澳洲南威尔斯省之SAC。 严重度评估矩阵 请评定人员在相应严重度矩阵标识“ ” 事件再发生率说明再发频率分类定义数 周常常（Frequent），预计在很短的时间内或立即会发生一年数次经常（Likely），很可能再次发生1-2年一次可能（Possible）某些情形下可能会再次发生2-5年一次偶尔（Unlikely）,偶尔会发生；5年以上一次极少（Rare），很少
13、发生，只在特殊情况下发生本次事件的判定结果：SAC 评级1 级 2 级 3 级 4 级建议： SAC 评级为 1、2 级进行 RCA 分析（即根本原因分析）SAC 评级为 3 级进行书面报告（即不良事件 PDCA 持续改进）SAC 评级为 4 级科室自行整改。 评定人员签名： 日期：附件 03 医院安全（不良）事件通报表（专责部门填写）编号： 收单日期： 年 月 日 收件人签章： 1填报单位： 填报人： 填写时间：_ _：_一式一联：请于事件发生当日下班前填报并送专责部门2事发时间： 场人员：_事发地点:病房 门诊 急诊检验室 X光室 手术室 检查室 康复治疗室 药局 其他:_3受影响对象：病
14、人 家属 访客 员工 仪器设备 其他：_ _ 1.姓名：_ （若影响到病患请继续填下列数据）2.年龄：_ 3.性别:_ 4.病历号：_ 5.当值医师：_ 6.住院病患 床号：_ 门诊病患 急诊病患 其他：_4事件类别:药物事件 跌倒伤害事件 手术相关事件 输血事件 公共意外事件 仪器设备事件 医疗处置事件给药错误 检验事件 行政事项 不预期施行CPR 感控事件 其他意外事件_5与本事件有关人员：医师 护理人员 医检师 药师 医技人员 文员 行政人员 病人 家属 访客 其他_6临床结果：迹近错失：由于实时发现，使原本可能发生在病人身上的事件未发生。轻 微：事件已发生，但未造成任何伤害也无需额外的
15、医疗照护。轻 度：病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括再评估或诊断、额外的医疗处置、转至其他医疗机构；中 度：病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有因医疗意外事件造成住院时间延长 、因医疗意外事件 需后续手术处置。重 度：病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况如因医疗意外致容貌毁损、智障病人走失或对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件严 重：涉及死亡或严重身体伤害的意外事件。机构结果：迹近错失：由于实时发现，使原本可能发生的事件未发生。轻 微：事件已发生，但未造成员工或访客任何伤害；或服务不受影响；或无财物损失。轻 度：员工只需要紧急处里，无其他症状或影响；访客仅需评估无
16、需额外医疗处置；或服务效率降低；或财物损失在万元以下；非毒性物质外泄，不需外部协助。中 度：员工需额外医疗暂时无法工作、2名员工因意外无法工作；或2名访客须接受医疗但不需住院；或部分服务不完全；或财物损失数万元以上；非毒性物质外泄，需外部协助；火警初期即已经控制。重 度：因意外导致员工永久性伤害；2名员工住院或3名以上员工因病停止工作；或2名以上访客需住院；或主要作业停止如手术室停止手术等；或财物损失数十万元至百万之间；有毒物质外泄但未发生中毒事件或火警需要外部支持。严 重：员工死亡或3名以上员工住院；访客死亡或3名以上访客住院；或服务完全停止；或财物损失百万以上；有毒物质外泄导致中毒事件或火
17、警需撤离。7通报事件之描述：_8事件发生后的处理：立即通知：主管 主治医师 值班医师 社工人员 病患家属 其他部门同工：_其他：_治疗处置：无 加强照护防范 监测生命征象 额外检验检查 额外治疗处置 急救 慰问 其他：_请详述事件发生后所采取的立即措施：_9您认为该事件发生的原因为：病人因素 个人因素 沟通因素 团队因素 流程不良 训练不足 环境因素 仪器设备因素 其他：_贵单位多久前曾发生过类似事件：数周前 数月前 一年前 数年前 从未发生过 其他：_您认为本院多久后可能再发生类似事件：数周后 数月后 一年后 数年后 不会再发生 其他：_10您对避免该事件的发生原因分析及建议（见填写说明）：
18、_11单位主管意见：_日期：_/_/_ 主管签名：_12分管院主管意见：_日期：_/_/_ 主管签名：_13以下由专责部门填写：事件严重度评估： 严重 重度 中度 轻度 轻微/无伤害 迹近错失 采取的行动：数周内会再发生 1 1 2 3 3 3 立即进行根本原因分析一年数次发生 1 1 2 3 4 4 协助该部门提出改善方案并持续监测至年发生一次 1 2 2 3 4 4 由该部门自行提出改善方案并持续监测至年发生一次 1 2 3 4 4 4 经由常规程序处理并持续监测年以上发生一次 2 3 3 4 4 4_日期：_/_/_ 签名：_ 通报流程说明：（10栏位 您对避免该事件的发生原因分析及建议
19、（见填写说明）：说明：1、医院安全（不良）事件发生若与病患有关，应立即口头通报单位主管及主治医师或值班医师，并于当天下班前完成书面通报，于2日内送医疗不良事件专责部门登记，专责部门于5日内完成会签。2、医院安全（不良）事件通报单一式一联：填报人单位主管或直接送不良事件专责部门登记并分析严重性与发生频率,决定采取何种措施必要时分析根本原因并提出改善方案结案后正本存留不良事件专责部门,副本送回填报单位存查改善及追踪.说明：2、主管对医院安全（不良）事件分析重点如下表方向项目内容病人病人是否跟事件的发生有关，是否病人直接或间接造成事件发生病人视力不佳，无法自己确认药物是否有异常责任护士责任护士是否跟
20、事件的发生有关，是否责任护士直接或间接造成事件发生责任护士为新进人员，没有按照给药的标准步骤来进行工作项目(包括SOP)是不是某些工作项目的规划上有不适当、容易做错或引起错误两种药物外观很像，药名也很像未提供给药SOP的训练医疗小组除责任护士外的医疗人员是否跟事件的发生有关，是否直接或间接造成事件发生医师不小心开错药物剂量中午只有一半的人力留守岗位，人力不足，无法完整遵守SOP医院组织医院整体的单位或行政是否跟事件的发生有关，是否造成事件发生人事部判断护理各单位所需的护理人力是否合理护理部对给药作业是否有规划、监测及落实环境设备环境设备是否有缺陷，直接或间接引起事件发生医勤部是否定期进行仪器的
21、保养推车无法上锁，造成管制药品容易遗失附件 04 可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期： 年 月 日 编 码： 报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称： 联系地址: 邮 编： 联系电话： 报告人：C医疗器械情况11产品名称：12商品名称：13注册证号：14生产企业名称：生产企业地址：企业联系电话：15型号规格：产品编号：产品批号：16. 操作人：专业人员 非专业人员 患者 其它（请注明）： 17. 有效期至： 年 月 日18生产日期： 年 月 日19. 停用日期： 年 月 日20. 植入日期(若植入)： 年 月 日21. 事件发生初步原因分析：22. 事件初步处理情况：23事件报告
22、状态： 已通知使用单位 已通知生产企业 已通知经营企业 已通知药监部门D. 不良事件评价24省级监测技术机构评价意见（可另附附页）: 25国家监测技术机构评价意见（可另附附页）: A患者资料 1姓名：2年龄：3.性别 男 女4预期治疗疾病或作用：B不良事件情况 5事件主要表现：6事件发生日期： 年 月 日7发现或者知悉时间： 年 月 日8. 医疗器械实际使用场所： 医疗机构 家庭 其它（请注明）：9.事件后果 死亡 （时间）； 危及生命； 机体功能结构永久性损伤； 可能导致机体功能机构永久性损伤； 需要内、外科治疗避免上述永久损伤； 其它（在事件陈述中说明）。10.事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）国家食品药品监督管理局制报告人： 医师 技师 护士 其他 国家食品药品监督管理局制 附件 06 医院安全（不良）事件报告统计表（专责部门）
