1、抗感染专业案例考核试题抗感染专业案例考核试题抗菌药物专业案例考核题（说明：本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座）病例摘要：患者，男性，77岁，身高160cm，体重54Kg。主 诉：餐后上腹痛半年，加重2天，于2010年1月12日入院。现病史：患者半年前出现餐后上腹痛，持续性绞痛，程度较轻，无放射，伴恶心、呕吐胃内容物，不伴发热，皮肤巩膜黄染及尿色发深黄，呕吐后疼痛缓解，此症状持续约1次/月，最近2个月渐变为半个月发作1次。2天前再次发作，持续疼痛程度较前加重，伴恶心，无呕吐，无发热、皮肤巩膜黄染等不适，就诊于于社区医院予吗丁啉和雷尼替丁治疗，疼痛无缓解，就诊于我院急诊，查血AM
2、Y、ALT和T-Bil升高，B超示胆囊多发结石，予禁食水、抑酸、抑分泌、抗感染治疗后，腹痛较轻。半天前发热，最高体温39 C，伴寒战，腹痛程度同前，无恶心、呕吐，为进一步诊治收入院。既往史：30年前于协和医院诊为“巨细胞型不稳定性血红蛋白病”，表现为贫血伴胆红素升高，一直监测血色素，HGB在8-9 g/dL，未予规律治疗；20年前发现“良性前列腺增生”，口服非那雄胺（5 mg，qd）、特拉唑嗪（2 mg，qd）和前列安通片（0.76 g，tid）治疗；15年前发现高血压病，最高至200/90 mmHg，近期未服药，血压在130/90 mmHg。否认糖尿病，否认肝炎、结核病史，否认大手术、外伤、
3、输血史。个人史：出生生长于云南，23岁来北京工作至今，否认疫区疫水接触史，否认烟酒及其它不良嗜好。家族史：一女儿患“贫血”，外院认为可能与遗传相关。过敏史：青霉素皮试阳性。查 体：T 38.8 C，P 90 bpm，RR 19 bpm，BP 133/50 mmHg，老年男性，神志清，精神差，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，无动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音5% GNS，750 mL + RI，1:6，iv
4、.，qd1.12 1.20治疗过程Day1 2010.1.12患者12:50入院，右上和中上腹痛，持续性钝痛，程度中等，伴发热、寒战，T 38.8 C，P 90 bpm，RR 19 bpm，BP 133/50 mmHg，皮肤巩膜黄染，腹平坦，中上腹及右上腹压痛（+），全腹轻中度肌紧张，全腹反跳痛（+），肝区叩痛（+），Murphys征（），肠鸣音3次/min。辅助检查：肾功能：BUN 8.8 mmol/L，Cr 133 mol/L；电解质、凝血功能正常。治疗：入院后给予禁食水、胃肠减压、抑制分泌、抑制胃酸、静脉营养支持、抗感染、吸氧等治疗。Day2 2009.1.13患者诉上腹痛较前减轻，仍发
5、热，昨日夜间最高体温38.5 C，无恶心、呕吐，无腹胀，查体：神清，T 37.4 C，BP 100/60 mmHg，左上腹部压痛，有减轻，未及反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。血液科会诊意见：1.积极控制感染，避免急性溶血；2.查验血型，输血治疗，可给予洗涤红细胞；3.注意监测血象，如有异常，及时随诊；4.避免使用氧化剂类药物；5.建议完善血清铁，总铁结合力，尿含铁血黄素、血Rt、尿Rt等检查。辅助检查：血Rt：WBC 12.9*109/L，HGB 66 g/L，NE% 88.8%，PLT 121*109/L；肝功能：ALT 36 U/L，ALP 65 U/L，T-Bil 61.9 mol/
6、L；血清AMY 270 U/L；肾功能：BUN 8.3 mmol/L，Cr 145 mol/L；查叶酸、VB12正常，铁蛋白 555.5 ng/mL（正常值20-40 ng/mL）；凝血功能、电解质结果正常。治疗：头孢哌酮舒巴坦调整为1g，q12h。Day3 2009.1.14患者诉上腹痛明显缓解，仍发热，昨日夜间最高体温38 C，无恶心、呕吐，排成形深黄色便1次，查体：神清，T 36.8 C，中上腹部轻压痛，未及反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。辅助检查：肝功能：ALT 26 U/L，ALP 65 U/L，T-Bil 35.7 mol/L；血清AMY 96 U/L；电解质结果正常。治疗：今
7、日拔除胃管，停吸氧，停奥曲肽，停保肝药，尝试少量饮水。Day4 2009.1.15患者诉腹痛症状基本消失，仍发热，昨日夜间最高体温38.5 C，无恶心、呕吐，查体：T 37.1 C，中上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。辅助检查：血Rt：WBC 7*109/L，HGB 62 g/L，NE% 80.4%，PLT 121*109/L；肝功能：ALT 25U/L，ALP 95 U/L，T-Bil 41.1 mol/L；血清AMY 82 U/L；电解质结果正常。治疗：今日给予输血治疗，给予洗涤红细胞2单位。Day5 2009.1.16患者无腹痛，体温正常，昨日最高体温37.1 C，无发
8、热，无恶心、呕吐，今晨排黄色稀便1次，小便正常，查体：T 36.8 C，中上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。辅助检查：血Rt：WBC 6.4*109/L，HGB 69 g/L，NE% 82.8%，PLT 107*109/L；生化：ALT 19 U/L，T-Bil 36.6 mol/L；血清AMY 68 U/L；肾功能：BUN 8.8 mmol/L，Cr 111 mol/L；电解质正常。Day8 2009.1.19患者无特殊不适，无发热、无恶心、呕吐，查体：T 36 C，腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min。辅助检查：肝功能：ALT 19 U/L，ALP 89 U
9、/L，T-Bil 30.7 mol/L；肾功能：BUN 7.1 mmol/L，Cr 101 mol/L；电解质结果正常；血清AMY 97 U/L。治疗：今日停静脉抗生素，改为口服抗生素，今日起进流食。Day10 2009.1.21 患者病情平稳，不适症状已消失，已进流食2天，无特殊不适，今日经主治医师同意给予出院。出院带药：头孢地尼，0.1 g（1粒），po.，tid6 d。服药时间：每日三餐后0.5 h服用。抗菌药物专业案例考核题问题（含答案要点及评分标准）：仅供参考1. 该患者病史介绍中哪些症状、体征与检查支持胆源性胰腺炎诊断？答案要点：A 患者症状急性持续性上腹绞痛，皮肤巩膜黄染，发热伴
10、恶心；B 查体中上腹及右上腹压痛，全腹轻中度肌紧张，全腹反跳痛；C 辅助检查：血清AMY 814 U/L，血Rt WBC 16.2*109/L，NE% 92.1%，肝功能ALT 74 U/L，AST 65 U/L，ALP 538 U/L，T-Bil 106.8 mol/L；D 既往胆囊结石病史，腹部B超示胆囊多发结石，肝内外胆管扩张。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。2. 该患者病史介绍中哪些症状、体征与检查支持急性胆管炎的诊断？答案要点：A. 患者症状上腹痛、高热（39）伴寒战、皮肤巩膜黄染，符合急性胆管炎Charcot三联征；B. 查体中上腹及右上腹压痛，肝区叩痛（+），M
11、urphys征（）；C. 血Rt WBC 16.2*109/L，NE% 92.1%；肝功能ALT 74 U/L，AST 65 U/L，ALP 538 U/L，T-Bil 106.8 mol/L；D. 腹部B超示胆囊多发结石伴胆囊体积增大，肝内外胆管扩张。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。3. 此患者急性胆源性胰腺炎、急性胆管炎诊断明确，可能的致病菌有哪些？A. 急性胆源性胰腺炎，多存在胆道感染，主要的致病菌为G-杆菌，也会有G+球菌和厌氧菌；B. G-杆菌主要为肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等）大约占68%；C. G+球菌主要是肠球菌（约占14%）；D. 厌氧
12、菌有拟杆菌（10%）和梭状芽胞杆菌（7%）多见；E. 真菌较少见。评分标准：答出A为合格，答出ABCD为良好，答出ABCDE为优秀。4. 此患者抗感染治疗需要覆盖的致病菌？A. 抗感染治疗主要考虑覆盖G-肠道杆菌；B. 经验性治疗通常建议覆盖厌氧菌；C. 对于肠球菌一般可以不覆盖，但如果感染不易控制，且肠球菌反复在培养中出现时，应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性；D. 如果存在无法用细菌感染来解释发热，还应考虑覆盖真菌。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。5. 为患者选择合适的抗感染药物？是否需要加用抗厌氧菌药物？A. 抗生素选择应覆盖G-杆菌和厌氧菌，应选择耐药性少，脂溶性强，
13、且胆汁中浓度高的药物；B. 可以选择头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑、派拉西林他唑巴坦单用或联用甲硝唑、-内酰胺类过敏的患者可以选择莫西沙星；C. 患者青霉素过敏，派拉西林他唑巴坦不能选择，从耐药性考虑，头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑首选；D. 患者应加用抗厌氧菌药物，头孢哌酮舒巴坦仅对消化链球菌等厌氧菌有效，对拟杆菌属、梭菌属等无效，加用甲硝唑、奥硝唑等硝基咪唑类增强抗厌氧菌作用。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。6. 根据患者肝肾功情况制定头孢哌酮舒巴坦的治疗方案。A. 头孢哌酮舒巴坦为复方制剂，25%的头孢哌酮和84%舒巴坦经肾排泄，其余的头孢哌酮大部分经胆汁排泄。B. 肾功能不全的患
14、者，舒巴坦的半衰期明显延长，肌酐清除率30mL/min，舒巴坦清除减少，应调整方案。肌酐清除率在1530mL/min的患者每日舒巴坦最高剂量2g，分等量q12h给予，肌酐清除率MIC达到给药间隔的4050%，不能获得最佳疗效；C. 患者使用头孢哌酮舒巴坦1g，q12h治疗72h后（1月12日12:50至1月15日12:50），仍有低热37.1C，考虑效果不佳，但仍有效，可能与剂量偏低有关；D. 胆源性胰腺炎抗感染疗程为714天，静脉抗生素治疗7天后，改口服头孢地尼2天，院外继续口服6天，总疗程为15天，较为合理。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。8. 该患者使用奥曲肽的目的，比
15、较奥曲肽与生长抑素的区别？A. 使用奥曲肽的目的是直接抑制胰液和胰酶的分泌；B. 奥曲肽是天然生长抑素的八肽衍生物，生长抑素是人工合成的十四肽，与天然生长抑素在化学结构和作用机理上完全相同，两者药理作用相似，都可抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌，从而抑制胰腺的分泌；C. 奥曲肽在抑制生长激素、胰高糖素和胰岛素释放方面比生长抑素更强，而且对生长激素和胰高糖素选择性更高，因此可以用于治疗肢端肥大症；D. 奥曲肽与生长抑素相比，持续作用时间更长，生长抑素静脉注射后，半衰期非常短，仅为1.13min，因此需要静脉持续给予，奥曲肽皮下给药的清除半衰期为100分钟，
16、静脉注射后其消除呈双相，半衰期分别为10分钟和90分钟，因此轻症胰腺炎时可以皮下给予。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。9. 此患者使用质子泵抑制剂是否有指征？A. 胰腺炎治疗通过禁食水、胃肠减压、抑制分泌、抑制胃酸来达到使胰腺休息的目的，因此有指征；B. 胰泌素是调节胰腺分泌的主要胃肠激素之一，而胃酸是引起胰泌素释放的最强刺激因素；C. 通过PPI抑制质子泵而阻断胃酸分泌的最后步骤，使胃酸分泌减少，间接减少胰腺的分泌；D. 同时还可以预防因疼痛和禁食引起的应激性溃疡的发生。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。10. 针对此患者制定的药学监护计划？A. 每日观察患
17、者体温、血压、心率、腹部症状及二便情况，以及每日观察有无溶血，牙龈出血、鼻出血、消化道出血等出血事件；B. 每日复查血Rt（WBC、NE%、Hgb），肝功能（ALT、AST、ALP、TBil等）、电解质和血清AMY，以评估疗效；C. 定期复查肾功能（BUN、Cr）、凝血功能（35 d）；D. 注意观察其它药物不良反应，如皮疹、消化道、血液系统等，若出现异常，应停药并适当处置。评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。11. 此患者的出院教育？A. 头孢地尼用于抗感染治疗，每次0.1g，每日3次于三餐后半小时服用，服用6天；B. 头孢地尼与铁制剂合用可降低吸收，应避免合用，如果不能避免，应在服本药3小时以后再使用铁制剂；C. 规律生活，规律服药，注意休息，全休2周，2周后门诊复查，根据检查结果，考虑择期手术治疗胆囊结石，如有不适及时就诊；D. 低脂低盐饮食，食量不要过大，避免暴饮暴食；评分标准：答出以上2条为合格，3条良好，4条优秀。
