1、烟花爆竹经营零售许可证申请书申请编号:受理编号:申请日期:受理日期:湖 北 省 烟 花 爆 竹经 营（零 售）许 可 证申 请 书申请 变更单位名称经 办 人联系电话填写日期湖北省安全生产监督管理局制样填 写 说 明1.烟花爆竹经营（零售）许可证申请、变更分别填写本申请书的许可证申请表、许可证变更申请表。2.本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。3.申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。申请书的其他内容均由申请单位填写。4.申请书中“单位名称”指申请
2、烟花爆竹经营（零售）许可证的单位在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。5.变更申请封面“单位名称”处应盖申请单位公章。6.申请书表格中，除“仓库设施地址”、“传真”、“单位网址”、“电子信箱”、 “仓库保管和守护人员”、“运输车辆”是可选项外，其他栏均为必填项。其中：申请书与工商营业执照所载的事项相同的，按工商营业执照登记的内容填写；“登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称；“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字19982
3、00号）的规定，填写企业登记注册类型代码；“固定资产总值”、“销售额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额。以前未经营烟花爆竹的不需填写；“申请经营范围”栏在 内选择性划“”。许 可 证 申 请 表单位名称主要负责人注册地址邮政编码仓储设施地址经 济 类 型注册资本万元联系电话传真单位网址电子信箱工商注册号登记日期登记机关固定资产总值万元销 售 额万元从业人员人其中安全管理人员人运输车辆辆仓库保管和守护人员人申请经营范围烟花类 产品分级A B C D 爆竹类 产品分级B C 零售方式专店经营 专柜经营 申请意见本单位符合湖北省烟花爆竹经营许可实施细则第十九条规定条件，并对以上情况
4、和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。 主要负责人(签字)： 年 月 日许 可 证 变 更 申 请 表变更事项变更前变更后单位名称主要负责人注册地址申请经营范围烟花类 产品分级A B C D 烟花类 产品分级A B C D 爆竹类 产品分级B C 爆竹类 产品分级B C 零售方式专店经营 专柜经营 专店经营 专柜经营 仓储设施地址经 济 类 型注册资本万元联系电话传真单位网址电子信箱工商注册号登记日期登记机关固定资产总值万元销 售 额万元出 口 额万元从业人员人其中安全管理人员人运输车辆辆仓库保管和守护人员人原许可证编号申请意见本单位对以上情况和所提供文件、资料的
5、真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证变更手续。 申请单位盖章主要负责人(签字)： 年 月 日湖 北 省 烟 花 爆 竹经 营（零售）许 可 证审 查 书单位名称受理编号受理日期受 理 人审查类别发证机关湖北省安全生产监督管理局制样填 写 说 明1. 烟花爆竹经营（零售）许可证审查书由许可证发证机关工作人员填写。2. 本审查书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。3. “单位名称”、“受理编号”、“受理日期”分别同烟花爆竹经营（零售）许可证申请书载明的单位名称、受理编号和日期；“受理人”同受理通知书载明的“受理人”；“审查类别”填写“申请”或“变更”；“发证机关”指颁发
6、烟花爆竹经营（零售）许可证的安全监管部门。4. 表1适用于对“申请”的审查；表2适用于对“变更”的审查。表1、表2中的“审查意见”由审查人员填写“符合条件”、“基本符合条件”或“不符合条件”，对不符合条件的，要简要说明情况。发证机关可以根据需要，将未列入表1、表2中的审查内容附后，作为本审查书的辅助文字材料。5. 表3中“审查人员”栏填写参与审查人员的基本情况；“审查意见”栏填写是否同意颁发（或变更）许可证的意见，并简要说明理由。6. 表4中“承办科室意见”栏填写承办处室是否同意颁发（或变更）许可证的意见，并简要说明理由，主要负责人或其授权人签字；“发证机关意见”栏填写发证机关决定是否颁发（或
7、变更）许可证的意见，主要负责人或其授权人签字，并加盖发证机关公章。7. 表5中“单位名称”、“主要负责人”、“经济类型”、“注册地址”分别填写与申请书相对应的内容；“许可经营范围”栏在 内选择性划“”；“证书编号”栏填写格式为：（鄂）YHLSX2X3 。X2为发证年份；X3为发证4位顺序号。 “证书有效期”为自发证日期起至第二年该发证日期的前一日；“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期。表1序号审查内容审查意见审查人签 字备 注1负责人、销售人员经过安全知识培训2实行专店或者专柜、专人销售，设专人负责安全管理；专柜销售时，专柜应当相对独立，与其他柜台保持一定的距离，保证安全通道畅通
8、3零售场所的面积不小于10平方米4周边50米范围内没有其他烟花爆竹零售点，并与学校、幼儿园、医院等人员聚集场所和加油站等易燃易爆物质生产、储存设施保持足够的安全距离5零售场所配备必要的消防器材6零售场所张贴醒目的安全警示标志7法律、法规以及当地人民政府规定的其他条件。表2变更事项审查内容审查意见审查人签 字备 注变更单位名称是否在工商行政管理部门办理名称预核准变更主要负 责 人主要负责人经过安全知识培训变更注册地址是否符合湖北省烟花爆竹经营许可实施细则第十九条二至六款的规定变更限制存放量是否符合零售经营方式规定存放量变更经营范围是否符合法律、法规以及当地人民政府的有关规定表3审查人员姓 名单 位职 务职 称审查意见负责人（签字）：年月日表4承办科室意见科（室）负责人（签字）： 年月日发证机关意见发证机关负责人 发证机关（盖章）（签字）： 年月日表5许可证载明内容单位名称主要负责人注册地址经济类型仓储设施地址许可经营范围烟花类 产品分级A B C D 爆竹类 产品分级B C 零售方式专店经营 专柜经营 证书编号( )YHLS 号证书有效期 年月日至 年月日发证机关发证日期年 月 日
