1、麻醉科三甲评审标准实施细则七、麻醉管理与持续改进评审标准评价要点支撑材料4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4.7.1.1【C】实行麻醉医1.有麻醉医师资格分级授权管【C】1.1执业医师法师资格分级理相关制度与程序。【C】1.2麻醉医师资格分级授权管授权管理，并理制度与程序2.麻醉分级授权管理落实到每有明确的制一位麻醉医师，权限设置与其【C】1.3麻醉科医师资格授权评审度。资格、能力相符。专家小组及职责3.独立实施麻醉的医师须具备【C】2.1麻醉医师申请授权表中级以上专业技术职务任职资【C】2.2麻醉医师资格准入审请表格。【C】2.3麻醉医师执业权限
2、4.麻醉医师知晓率100%。【C】3.中级以上麻醉医师任职资格【C】4.麻醉医师分级授权培训试题【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须【B】1.1全身麻醉医师高级专业具备高级专业技术职务任职职务任职资格（或中级四年以上）资格。【B】1.2麻醉医师全身麻醉资格2.职能部门对授权情况实施动授权表态管理。有监督检查、反馈、处理。【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。4.7.1.2【C】【C】1.麻醉医师执业能力评价与再对麻醉医师1.有定期对麻醉医师执业能力有定期执业能力评价和再授权制度。评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。授权制度与程序。【C
3、】2.麻醉医师执业能力与在授权培训记录【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价【B】1.麻醉医师执业能力评价表与再授权的档案资料。【B】2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安【A】1.麻醉医师执业能力评价与全再评价、再授权的工作制度与再授权制度与程序程序。【A】2.各麻醉医师执业权限。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。4.7.1.3【C】【C】1.1麻醉医生毕业证书麻醉医师经1.麻醉医师经过严格的专业理【C】1.2麻醉科临床医师培训过严格的专论和技能培训，考核合格。业理论和技能培训，完成继续教育。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教
4、程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。学习计划及安排【C】1.3三基三严培训与考核制度【C】1.4麻醉医师院级专业理论和技能考试成绩单【C】1.5麻醉医师科级培训试题【】麻醉医师培训计划实施C1.6检查记录【】麻醉医师心肺复苏培训C2.1课件【C】2.2麻醉医师心肺复苏培训考试试题【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受【B】1.麻醉医师继续医学教育继续教育知识更新。学分和进修学习资料【A】符合“B”，并【A】麻醉医生参加培训、考试率麻醉医师继续教育达标率成绩统计90%。【A】麻醉医生培训计划完成情况记录4.7.1.4【C】【C】1.1麻醉科医师结构图手术麻醉人1.人
5、员配置合理，基本满足临床员配置合理。需要。【C】1.2麻醉科护士结构图2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【C】2.1麻醉科医生岗位职责【C】2.2麻醉科医生工作制度【C】2.3麻醉科医生日工作流程4.7.1.4【B】符合“C”，并【B】1.麻醉科主任任职资格复印手术麻醉人1.麻醉科主任具有副高级及以件员配置合理。上专业技术职务任职资格。2.护士长应当具有中级及以上【B】2.护士长任职资格复印件专业技术职务任职资格。【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数与手术台比例21。2.手术室护士人数与手术台比例2.51。3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4.7.
6、2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。4.7.2.1有患者麻醉【C】1.1评估内容及流程前病情评估内容包括：【C】1.2手术风险评估表和麻醉前讨（1）明确患者麻醉前病情评估论制度。的重点范围。【C】1.3手术麻醉前准备程序（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。【C】1.4术前访视记录表【C】1.5术后随访记录表（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利【C】1.6麻醉计划书弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方【C】2.1术前讨论制度法，进行麻醉前讨论。【C】2.2新技术、新项目准入制
7、度【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。4.7.2.2【C】【C】1.病人麻醉计划书由具有资质1.由具有资质和授权的麻醉医【C】2.1麻醉科术前、术后访视和授权的麻师为每一位手术患者制订麻醉醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。计划。2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。和讨论制度【C】2.2手术风险评估制度【C】2.3麻醉术前访视记录单【C】2.4麻醉术后访视记录单3.根据麻醉计划进行麻醉前的【C】3.1手术、麻醉评估记录单各项准备。【C】3.2麻醉前准备程序4.按照计划
8、实施麻醉，变更麻醉【C】3.3麻醉知情同意书方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授【C】4.术中更改麻醉方式知情权委托人知情，记录于病历/麻同意书醉单中。【B】符合“C”，并【B】病人术中更改麻醉方式统计、分1.科室对变更麻醉方案的病例析、改进表进行定期回顾、总结、分析。2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.3.1【C】【C】1.2麻醉知情同意制度履行麻醉知1.有麻醉前由麻醉医师向患者、情同意。近
9、亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【C】1.3有创诊疗操作管理制度【C】1.4自费药品、材料知情同意制度【C】2.1麻醉知情同意书【C】2.2有创诊疗知情同意书【C】2.3病人自费药品、材料知情同意书【C】2.4输血（或血液制品）治疗同意书【B】符合“C”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【A】符合“B”，并1患者对知情同意内容充分理解。2.100%知情同意书内容完整性。4.7.4/实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历麻醉
10、单中。【】手术安全核查制度C1.14.7.4.1C【】【】手术安全核查表C1.2执行手术安1.按照规定，执行手术安全核【】手术安全核查培训试卷C1.3全核查，麻醉【】麻醉记录单书写标准C2.1的全过程在【】全身麻醉记录单C2.2病历/麻醉单【】椎管内麻醉记录单C2.3上得到充分【】颈丛、臂丛神经阻滞C2.4体现。记录单查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【】符合“”，并BC1.科室有专门质控人员负责定【B】1.手术安全核查、麻醉记录期检查、反馈。单等表格检查、反馈、整改与持续改2.职能部门有检查、反馈、总结，进记有改进措施。【A】符合“B”，并【A】1.
11、2013年麻醉医师参与手术1.麻醉医师参加手术安全核查安全核查率调查表并签字达100%。【A】2.2013年麻醉单等填写质量2.麻醉单及相关记录真实、准检查记录确、完整，符合规范，合格率100%。4.7.4.2【C】1.有麻醉过程中的意外与【C】1.麻醉意外与并发症处理规范有麻醉过程并发症处理规范与流程。与流程中的意外与（1）有及时报告的流程。并发症处理规范。【C】1.1麻醉意外并发症上报流程（2）处理过程应该得到上级医【C】1.2麻醉意外并发症处理上级师的指导。医师指导流程（3）处理过程记录于病历/麻醉【C】2.培训考核记录单中。【C】3.1麻醉意外、并发症预防2.麻醉医师对规范和流程的知措
12、施晓率100%。【C】3.2.围麻醉期突发事件应急3.各项麻醉意外与并发症的预预案【C】3.3.麻醉意外与并发症处理关防措施落实到位。联图【B】符合“C”，并职能部门有检查、反馈、总结，【B】麻醉意外并发症统计分析、整改有改进措施。对麻醉意外和并发措施症专题讨论，定期自查、分析、整改。【A】符合“B”，并。有效预防麻醉意外与并发症，持【A】麻醉意外并发症持续改进续改进有成效。效果图。4.7.4.3【C】有麻醉效果有麻醉效果评定的规范与流程。【C】1.麻醉效果评定规范与流程。评定。【B】符合“C”，并【B】麻醉效果分析、评价、整改科室能定期对麻醉效果资料进措施与持续改进记录行分析、评价、总结，有
13、改进措施。【A】符合“B”，并【A】麻醉效果持续改进效果图麻醉效果优良率高。【A】1.2013年四季度麻醉效果1级率统计分析表、柱状图【A】2.2012.2013三年麻醉效果统计表、柱状图【A】3.2012.2013三年各类麻醉效果统计表、柱状图【A】4.2013年四季度各类麻醉台次统计表、柱状图4.7.5有麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范并发症的措施到位。程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4.7.5.1【C】【C】1.1麻醉恢复室管理制度麻醉后复苏室1.麻醉后复苏室床位与手术台【C】1.2麻
14、醉恢复室目的及职能合理配置，管比不低于1：3【C】1.3麻醉恢复室工作制度理措施到位。2.麻醉复苏室配备医护人员满【C】1.4麻醉恢复室基础配备足临床需要，至少有一位能独【C】1.5恢复室入室标准（）立实施麻醉的麻醉医师。【C】1.6手术间入恢复室转运、交接3.每床配备吸氧设备，包括无流程创血压和血氧饱和度在内的监【C】1.7手术间入恢复室转运、交接护设备，复苏室配备足够的呼流程图吸机、抢救用药及必需设备等，【C】1.8病人出恢复室标准满足需求。【C】1.9病人回病房转运流程【C】1.10恢复室与病房交接班流程【C】1.11恢复室与ICU交接流程【C】1.12气管导管拔出指证及方法【C】1.1
15、3恢复室记录单的书写【C】1.14恢复室整体工作流程图【C】1.15恢复室常见并发症及处理【B】符合“C”，并【B】1.麻醉复苏知识培训试题1.对麻醉复苏的医护人员进行【B】2.麻醉复苏室设备维护记录定期培训与考核。2.对设施设备进行定期维护。【A】符合“B”，并配置符合规定要求，管理措施到位。4.7.5.2【C】有麻醉复苏室1.有麻醉复苏室患者转入、转出【C】1.1全身麻醉病人监护、处理患者转入、转标准与流程。记录单（麻醉记录单）出标准与流程。（）2.患者在复苏室内的监护结果【C】1.2病人出室情况记录（麻醉和处理均有记录。术后访视记录）3.转出的患者有评价标准(全身【C】2.1全身麻醉病人
16、离室标准麻醉患者Steward评分)，评价【C】2.2全身麻醉患者Steward评结果记录在病历中。分表4.有患者转入、转出麻醉复苏室【C】2.3麻醉复苏室病人病情及处交接流程与内容规定。5.准确记录患者进、出麻醉术后理记录单复苏室的时间。【C】2.4麻醉复苏室病人登记本（在麻醉苏醒室）【B】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。【B】病人术中处理、文书记录完整、2.职能部门进行检查、反馈，质量自查、分析、整改表有改进措施。【A】符合“B”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率95%。4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。4.7
17、.6.1C【】【C1.1】术后镇痛治疗管理规范与建立术后、慢1.有术后、慢性疼痛、癌痛患程序性疼痛、癌痛者的镇痛治疗规范。【C1.2】慢性疼痛的治疗规范患者的镇痛治2.对参与疼痛评估与治疗的相【C】2.1疼痛评估与治疗培训课件疗管理的规范关医护人员进行定期培训与考【C】2.2疼痛评估与治疗培训与流程，能有核。考试试卷效地执行。3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执【C】3.1术后镇痛效果评价登记（见麻醉间登记本）行，镇痛治疗效果正确评价，【C】3.2术后镇痛效果评价图有记录。4.相关器材与药品使用合理。【C】4.镇痛器材、药品管理制度【B】符合“C”，并【B】1.1术后镇痛并发
18、症及预防1.科室定期自查、分析、整改。措施2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。【B】1.2术后镇痛效果分析评价及整改措施【A】符合“B”，并持续改进【A】术后镇痛效果改进成效表、柱状有成效。图4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。4.7.7.1【C】【C】1.1中华人民共和国卫生部令建立麻醉科与1.有手术中用血的相关制度与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。流程，手术用血有严格的指征。2.有麻醉科与输血科沟通的流程。3.积极开展自体输血。4.有手术用血前评估和用血疗医疗机构临床用血管理办法【C】1.2麻醉科手术用
19、血执行制度【C】1.3输血治疗同意书【C】1.4临床用血申请单【C】1.5麻醉科手术用血流程【C】1.6麻醉科手术用血指证效评估。【C】2.麻醉科手术用血与输血5.相关人员知晓术中用血的制科沟通流程【C】4.1临床用血评估及用血效果度与流程。评价制度【C】4.2手术前用血评估和用血后疗效评估表【C】5.麻醉科临床输血培训试题【B】符合“C”，并【B】1麻醉科与输血科输血安全1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。2.科室定期对术中用血进行总与质量管理流程图【B】2手术用血情况分析、评价、整改与持续改进记录结、分析、整改。3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整
20、改。【A】符合“B”，并符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95%。4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。4.7.8.1【C】【C】1.1科室质量与安全管理小组由科主任、护1.由科主任、护士长与具备资【C】1.2科室质量与安全管理小组士长与具备资质的人员组成质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管成员分工【C】1.3麻醉科质量与安全管理制质量与安全管理。理小组，开展度2.有完善的规章制度、岗位职质量与安全管责、诊疗规
21、范、操作常规。【C】2.1麻醉科规章制度理。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。【C】2.2麻醉人员岗位职责【C】2.3麻醉科诊疗规范【C】2.4麻醉科技术操作常规【C】2.5电除颤操作流程【C】2.6气管插管全身麻醉操作流程【C】2.7硬要联合神经阻滞麻醉操作流程【C】2.8病人心电监护操作流程【C】2.9硬膜外麻醉操作规范及扣分标准【C】2.10外妇科手术刷手、穿手术衣规范及扣分标准【C】3.1科室质量与安全管理小组岗位职责【C】3.2科室质量与安全管理小组工作计划【C】3.3科室质量与安全管理小组【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评
22、【B】1.麻醉科每月质量检查一览表【B】1.1术后访视制度估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制【B】1.2.1医疗安全（不良）事件报告制度度。（3）手术安全核查与手术风险【B】1.2.2麻醉不良事件无责上报制评估制度。度（4）麻醉药品管理制度。2.职能部门履行监管职责，定【B】1.2.3医疗安全（不良）事件报期进行评价、分析、反馈。告表【B】1.3手术安全核查与手术风险评估制度。【B】1.4.1麻醉药品和精神药品管【A】符合“B”，并理条例【A】持续改进效果良好。详细内容持续改进有成效。见“科室质量与安全管理小组工作会议记录”和“麻醉科质量检查一览表4.7.8
23、.2【C】开展质量与安1.依据医院质量与安全管理计【C】1.1麻醉科质量与安全管理全管理培训。划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。计划【C】1.2麻醉科医疗质量考核标准2.相关人员知晓培训内容，掌【C】1.3麻醉科医生日工作流程握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严【C】1.4麻醉科晨会交班规范流程格遵循。【B】符合“C”，并【C】2.十四项核心制度【B】1.1麻醉科医生诊疗、操作规范检查记录表1.对质量与安全管理制度、诊【B】1.2麻醉科临床技术操作规范疗规范、操作常规、等进行检查落实。2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。培训考试【B】1.3.麻醉科诊疗规范培训课
24、件【B】1.4.麻醉科诊疗规范考试卷【B】1.5麻醉科核心制度培训考试【B】2.麻醉科质量与安全重点内容培训考试【A】符合“B”，并【A】培训情况及效果评价培训覆盖率高，培训效果明显。4.7.8.3【C】【C】1.1术后镇痛治疗管理规范定期开展麻醉1.定期开展麻醉与镇痛质量评与程序质量评价。价。【C】1.2病人术后镇痛效果评价、2.运用适宜的评价方式与工并发症及处理统计分析具。【C】2.1麻醉与镇痛评价量表3.将麻醉和镇痛并发症的预防【C】2.2术后镇痛评分方法和评措施与控制指标作为科室质量分标准与安全管理与评价的重点内【C】3.1病人术后镇痛效果评价表、容。柱状图4.定期评价“手术安全核查与
25、【C】3.2.病人术后镇痛效果、并发症登记本（在麻醉间）手术风险评估制度”的执行情【C】4.手术安全核查与手术风险况。评估执行情况检查与持续改进【】病人术后镇痛效果分析与持B1【】符合“”，并BC续改进记录表根据评价结果，进行分析、总【】手术安全核查与手术风险评B2.结，针对存在的问题采取改进估执行情况检查与持续改进措施。【】麻醉意外与并发症统计分B3.析、控制指标、整改措施【A】符合“B”，并【A】1术后镇痛持续改进效果表、持续改进有成效，质量有提高。柱状图【A】1手术安全核查、麻醉前评估、术前访视执行率及麻醉单记录完整率持续改进成效统计表、柱状图4.7.8.4【C】建立麻醉质量1.建立麻醉
26、质量数据库。【C】2.2012年麻醉年度质量数管理数据库。据统计2.麻醉质量与安全相关的数据。（1）麻醉工作量：各种麻醉例【C】3.2013年麻醉年度质量数数。心肺复苏例数、麻醉复苏据统计室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。【B】符合“C”，并1.定期分析指标的数据变化趋【B】1.1年度麻醉质量数据分析势和原因，有年度麻醉质量安【B】1.2年度质量安全报告全报告。【B】2.提高麻醉质量保障措施2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。【A】符合“B”，并【A】1.2013年四季度麻醉质量改进通过运用监控指标比较与分析效果表、柱状图的结果，表达麻醉质量与安全【A】1.2013年主要麻醉方式、镇痛、改进的成效。心肺复苏等统计表、柱状图【A】1.2013麻醉医师临床麻醉工作量统计表、柱状图
