1、中医个案护理查房中医个案护理查房中医 个案护 理查房天津市中医药研究院附属医院高玉敏中医个案护理查房中医个案护理 查房在遵照，孟宝珍主编医院护理管理规范及质量考核标 准的第十章第二节个案查房标准的同时，要体现中医特色护理在临床的应用。中医特色护理:整体观念一一人体的各个部分是有机的联系在一起人与自然界有密切联系辨证施护一一四诊收集的各种现象诊断为某种性质的证侯，而施护。情志护理一一情志致病和即病之后对精神的影响饮食护理一一医疗与食疗有机结合，是祖国医学中一大特色。中医护理技术一一拔罐、刮痂、耳穴压豆、灸法、熨法等。中医个案护理查 房个案护理查房查房U的1、 提高临床护理质量2、 提高护理人员的
2、业务能力3、 促使护理人员看书学习查房内容以疑难危重患者为主要对象其内容包括：1、检查责任护士掌握病情的程度（十知道）2、 了解护理程序实施情况3、 检查基础护理及专科护理质量4、 指导并解决护理中存在问题5、 提出预防性护理措施防止并发症的发生6、 介绍有关新知识新技术提高护理人员的业务水平查房程序和方法1、 查房前2、 查房时中医个案护理查房要求：1、 执行国家中管局2006版中医护理常规技术操作规范2010年7月中医 医院中医护理工作指南2、 施护按规范疾病护理常规、症状【体征】护理常规、专科护理常规3、熟悉掌握护理程序理论并能很好运用护理程序4、熟悉掌握“常见中医护理诊断”中医医院护理
3、工作指南笫三章临床护理实施工作内容11、 生活起居护理主要包括病室环境、皮肤护理、口腔护理等。2、 饮食护理主要包括普通膳食、治疗膳食护理和饮食健康养生指导等。3、 用药管理 主要包括中药内服、灌肠、熏洗、足疗、贴敷、静脉给药等用药 护理、药食作用指导及不良反应护理等。4、 情志护理主要包括情绪调整、心里调护等。5、 康复护理主要包括语言、肢体功能锻炼的中医保健操、健身操（如太极 拳、八段锦）、音乐疗法等。6、 专科护理 主要包括疾病护理、症状（体征）护理等。中医医院护理工作指南笫三章临床护理实施工作要求：1、 临床护理的实施应尊重患者。充分考虑患者习惯、喜好等。2、 临床护理应符合患者疾病证
4、型的护理要求，同时根据患者病情变化及时调 整。3、 饮食护理特别是对患者膳食的具体指导应加强与医师和营养师的沟通。4、 中药用药护理应正确执行给药方法、时间、剂量，指导患者正确使用药 物，密切观察用药反应，发现不良反应及时报告，保证患者用药安全。5、 情志护理应注重多种方法的综合应用，注意与患者家人的密切配合。6、 专科护理应注重解决某种（类）疾病，症状（体征）在临床护理中的突出问题 （专科护理常规制定见附表）。7、 临床护理中遵循医嘱积极开展拔罐、刮痂、耳穴压豆、灸法、熨法等中医 护理技术操作。中医医院护理丄作指南第三章临床护理实施附:专科护理常规制定疾病护理常规框架1、疾病名称，以国家中管
5、局1994-06-28发布的中医病证诊断疗效标准为 依据。2、临床表现3、 临证护理4、 饮食护理5、 用药护理6、 并发症护理7、 健康指导中医医院护理工作指南第三章临床护理实施症状（体征）护理常规框架1、 症状（体征）名称2、 临床表现3、 症状（体征）护理通过中医护理方法，能够减轻或缓解的专科疾病症状（体征）4、 专科用药护理5、 特殊饮食护理6情志护理7、 并发症护理28、 健康指导中医个案护理查房重点体现内容：一、护理评估了解护理评估是否在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况， 重点要了解与主证有关的情况，以利辨证施护和提出护理诊断。评估是护理程序的笫一步，护士通过望、闻
6、、问、切及护理体检等方法，进行 有目的、有计划、有系统的收集资料、核实资料、整理资料过程。它贯穿于护理程序的每个 阶段，是护理程序的基础。入院评估单科别床号住院号 入院日期年 月 日姓名 性别年龄 职业 民族 文化程度婚姻状况:未婚、已婚、丧偶、宗教信仰:无、有过敬史入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入、其它 发病节气入院诊断：中医西医主诉：主要病情（发病原因+主证）既往史（时间+治愈）一、生命体征T OC P次，分R次,分BP mmHg体重kg二、四诊内容（一） 望诊:1、神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、瞻妄、昏迷、其它2、 面色:如常、红润、两额潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其它3
7、、 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其它4、 皮肤:正常、黃染、苍白、紫绡、褥疮、潮红、溃烂、其它5、 舌象：（1）舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其它（2）舌苔:薄白、薄黄、黄厚、滑躁、躁裂、腐、腻、其它（二） 闻诊：1、语言:清楚、语音低微、失语、呻吟、其它2、呼吸:如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其它恶心呕3、咳嗽无、有;无痰、有痰;色（白、黄、铁锈色、血痰）质（清稀、粘稠）、其（三）问诊:1、饮食:正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、吐、禁食、其它8、嗜好:无特殊、吸烟、喝酒、酸、甜、辣、肥甘、其它（四）、切诊1、 脉象:正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、
8、洪、细、结代、其它2、 皖腹:正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其它三、心理社会评估1、 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其它32、 对疾病：了解、部分了解、不了解3、 家庭关系:和睦、紧张、其它4、 经济状况:公费、医保、自费、其它5、 自理能力：自理、需协助、不能自理6、 生活起居:合住、独居、其它（责任，当班）护士护士长（上级护师）审阅日期中医个案护理查房重点体现内容：一、护理评估通过“望、闻、问、切”的手段和现代护理方法，收集与病因、病位、病性有 关的资料，为辨证施护提供依据。望（观察）：通过望诊观察病人的神态、面色、形体、姿态、五官、皮肤、舌 象、小儿指纹及分泌物、排泄
9、物色质变化的客观资料。如望面色”.闻（观察）：运用听声音和嗅气味的方法，了解病人的语言、声音、呼吸、咳 嗽、气味的变化。如闻咳嗽”。问（交谈）：通过询问病者或其陪诊者，以了解病情，收集资料。内容为十问 歌”患者心理、社会、文化等，包括正式交谈和非正式交谈。切（体检的部分内容）：包括脉诊和按诊两部分。体检:运用仪器和设备进行体检，了解体温、血压及其它病理体征。查阅：包括查阅病人的病历（门诊或住院）、实验室及其他检查结果等。中医个案护理查房重点体现内容：一、护理评估望色：中医常说五色主病通过观察皮肤颜色和光泽的变化，了解脏腑气血的盛衰及病邪之所在。颜色分五种，青、赤、黄、白、黑。五色应五脏，“肝青
10、 心赤，脾脏色黃，肺白肾黑”。1、 青色:属肝、如面见青色，脉为弦象则判断为肝病。青色主寒证、痛证、瘀证、惊风证。2、 赤色:属心、如面见赤色，口味苦，脉象洪则可判断为心火亢盛等。赤色主热证，赤棋属实热、微赤为虚热。3、 黃色:属脾黄色主虚证、湿证。4、 白色:属肺白色主虚证、寒证、失血证。5、 黑色:属肾黑色主肾虚证、瘀血证、水饮证。护理记录单（三）科别姓名床号住院号中医个案护理查房重点体现内容:一、护理评估闻诊:听声音如咳嗽咳” o7、咳声似吠，伴呼吸困难者多见于白喉。中医个案护理查房重点体现内容:一、护理评估问诊:十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问
11、旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期,尺速闭崩皆可见,再添片语告儿科，天花麻疹全占验。中医个案护理查房重点体现内容：一、护理评估按诊，按手足病人手足俱冷，多为阳虚寒症；手足俱热，为阳热炽盛。手心热，多为内伤；手背热，多为外感；两足皆凉，多为阴寒内盛；两足心热，多为阴虚。小儿指尖冷，多为惊厥；中指独热，多属外感风寒；中指指尖独冷，为麻疹先兆。中医个案护理查房重点体现内容：一、护理评估按诊，按皖腹：腹痛喜按，按之痛减者多为虚证；腹痛拒按者多为实证。腹满扣之如鼓，小便自利者为气胀；小便不利，推之漉漉有声，为水臓。腹内 有肿块，按之坚而不移，痛有定处者，为癥为积;肿块时聚时散，按之无形，痛无定处
12、者，为痕 为聚，多因气滞所致。中医个案护理查房重点体现内容：一、护理评估按诊，按肌表：凡身热者，按其皮肤，初按热棋，久按热反转轻者为热证;初按觉热，久按热 更其者，为里热证。皮肤凉，多为阳虚皮肤干燥，为津液不足肌肤肿胀，按之有凹陷，松手不能即起者为水肿松手即 起着为气肿。疮疡按之肿硬不热为阴证;肿处灼热，多为阳证;按之坚而不热，尚未成 脓;边 硬顶软，患处灼热，重按跳痛更棋者，多为有脓。护理诊断/问题项LI单（二）5科别姓名床号住院号诊断日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评价签名中医个案护理查房重点体现内容：二、中医护理诊断（护理问题）中医护理诊断依据是否符和判断标准：中医护理诊断判断
13、标准是相关症状，体征或症候及有关病史。依据分为主要症 状和次要症状，前者指证实一个特定诊断所必须具备的症状和体征或症候，后者指 可能出现的症状和体征或症候，不一定在所有的该诊断中出现。例如：中医护理诊断一一不寐”诊断依据主要症状:睡眠困难（难以入睡;或多梦易醒;或醒后不能入睡;或时睡时醒，睡 眠浅;或彻夜不能入睡）。次要症状：口天感到昏昏欲睡，无精打采，常常哈欠不断，精神难以集中;或伴 有头昏头痛，心烦心悸，耳鸣健忘，烦躁易激动等。中医个案护理查房重点体现内容：二、中医护理诊断（护理问题）中医护理诊断相关因素是否来自以下儿个方面：病因、病位、病性因素：即机 体在疾病发展过程中某一阶段的病理反应
14、。治疗因素:包括药物、诊断、手术、治 疗等。情志因素:指病人心里的感受。环境因素:指当时环境和情景以及有关人员年龄因素:包括认知、社会、阅历、情感等。中医个案护理查房重点体现内容：二、中医护理诊断（护理问题）中医护理诊断表述形式是否正确：二段式表示形式二诊断名称+相关因素适用于“潜在式护理诊断”和“可能性护理诊断”如，“有皮肤完整受损的危险与骨盆骨折引起躯体移动障 碍有关”“有跌扑损伤的危险:与气血两虚不能上容头日有关”三段式表示方式二诊断名称+症候+相关因素适用于“现存的护理诊断”。如，“不寐:时睡时醒与血虚不能滋养心神有关”中医个案护理查房重点体现内容：二、中医护理诊断（护理问题）中医护理
15、诊断是否符合以下要求：1、排列顺序可按马斯洛基本需要层次论排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化，随时提出新的护理诊断，均应记录于此表内。62、 护理诊断应表达完善准确，括号内容说明诊断的依据原因等相关因素。3、 护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”、“异病同 护”、因人、因时、因地制宜”的原则。4、 护理诊断要体现全面性、动态性、阶段性，当病情变化或转归时要及时制 定新的护理诊断。中医个案护理查房重点体现内容：二、 中医护理诊断（护理问题）护理评价是否客观准确：1、 对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标 准（A已解决，稳定;B基本解决，有明显
16、的改善和进步;C变化不明显，稍有缓解;D 无进展，未解决;E恶化）选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。2、 护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结 果，如护理诊断:体温过高（39?C）在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录 最后正常的日期或出院前的体温。3、评价结果有追溯性。中医个案护理查房重点体现内容：三、 护理计划实施根据中医护理诊断（问题），施护计划是否符合患者实际情况，施护措施是否恰 当。是否体现中医医院护理工作指南工作内容，符合中医医院护理工作指南工作要求。中医个案护理查房重点体现内容：三、护理计划实施临床护理是否符合患者疾病证型的护理要求：如眩晕患
17、者宜清淡，忌辛辣、肥腻、生冷、烟酒等食品。眩晕风阳上扰者可食滋阴潜阳之品眩晕气血亏虚者多食血肉之品眩晕肾阴不足者多食益肾之品中医个案护理查房重点体现内容：三、护理计划实施生活起居护理患者所在环境清洁卫生、空气新鲜、安静、光线、温、湿度适宜，病室符合证 型要求。阳虚证、寒证室温宜偏高。阴虚证、热证室温宜偏低。中医个案护理查房重点体现内容三、护理计划实施饮食护理了解护士、熟悉、掌握中医食疗学的基本知识，如食物的性能特点：四气(即四性)、五味、归经、功效。方能给予患者饮食健康养生指导。7饮食调理的一般原则(,)、饮食适量:饮食不足则气血生化无源，久之气血亏损为病。饮食过量则“肠胃乃伤”，营血失和乂可
18、生它病。(,)、软硬冷热相宜：食物过硬不易消化，食物过软则影响病人食欲;过冷、过 热都可能对胃肠产生不良刺激，因此需因病、因人制宜。(,)、饮食清洁:饮食不洁，或误食有毒食物，可引起胃肠疾患及食物中毒。(,)、饮食不宜偏嗜：因食物有四气五味，各有归经，故因时偏嗜可导致人体脏腑阴 阳失调而发生多种疾病，如过食肥甘厚味可助湿生痰、化热或生痈疮，过食生冷能损伤脾胃 阳气而发生腹痛、泄泻等。(,)、饮食有时:进食不定时使肠胃功能紊乱，影响消化吸收。中医个案护理查房重点体现内容：三、护理计划实施饮食护理常见病的饮食宜忌原则：“寒者热之”、“热者寒之”、“虚则补之”、“实则泻之”；寒性病宜食温热性食物;热
19、性病宜食寒凉性食物；阳虚者宜予温补性食物;阴虚者宜予淡薄滋养类食物；实证宜予清泄类饮食。反之温热病证忌食辛、辣、油腻及温热性饮食；寒性病证禁食瓜果生冷及寒凉性饮食；虚性病证禁食清泄食物；实性病证禁食温补类食物。中医个案护理查房重点体现内容三、护理计划实施用药护理、用药指导1、 按医嘱服药：告知(了解护士)患者中药内服方法、时间、剂量、次数、温度、服药禁忌，药食作用指导。2、 服药时的饮食禁忌：一般内服中药忌食生冷、辛辣、油腻、腥膻有刺激的食物。根据病情饮食宜忌区别为：如热性病应忌食辛辣、油腻、煎炸食物；寒性病应忌食生冷；胸痹者应忌食肥肉、脂肪、动物内脏及烟、酒；肝阳上亢者忌食胡椒、大蒜、白酒等
20、辛热助阳之品；疮疡、皮肤病患者，应忌食鱼、虾、蟹等海腥发物及辛辣刺激性食物，见表。中医个案护理查房重点体现内容三、护理计划实施情志护理8情志调节指导的方法：(1)向病人及家属讲明不良情绪的刺激(如长期精神紧张、思虑过度、情志不 和、恐惧)会诱发各种疾病(2)教会病人遇不良情绪刺激时自我调适的方法。转移法:控制自己的思想，将思维集中到另一件轻松、愉快的事情上。躲避法: 避开引起烦、怒的情景。释放法:发发牢骚，或与知己倾诉自己的不快。理智制怒法:设置“制怒”或“息怒”等条幅警句。时时提醒自己，以保持心 态平静。中医个案护理查房重点体现内容三、护理计划实施康复护理对语言、肢体功能障碍患者给予正确的评
21、估，制定功能锻炼计划。(1)做好病人解释工作，使患者建立信心，坚持功能锻炼。(2)告知患者在锻炼时思想要集中，呼吸均匀，动作准确，切忌着急。(3)做 好功能锻炼讣划，做到循序渐进，以患者不感到疲劳为度。(4)患肢轻度肿胀，经晚上休息后能够消肿的可以坚持锻炼，如肿胀较重并伴 有疼痛，则减少活动，抬高患肢，待症状减轻或消失再恢复锻炼。(5)向病人及家属反复强调锻炼时注意安全。中医个案护理查房重点体现内容三、 护理计划实施专科护理了解疾病护理、症状(体征)护理落实情况，必要时给予正确指导。中医个案护理查房重点体现内容四、 护理评价评价效果是否客观、满意。评价是检查整个护理程序，客观地反应护理质量效果
22、。中医、中西医结合住院患者病情报告书写患者病情报告书写要求：1、 遵照，孟宝珍主编医院护理管理规范及质量考核标准笫十四章笫八节 【住院患者病情报告书写要求及范例】书写。2、 报告书写者必须熟悉掌握本专科病种的有关知识如专病的辨证分型，临床 表现，治疗法则、施护措施。3、 报告书写的施护内容中，要遵循中医医院中医护理工作指南制定中医 疾病护理常规、症状（体征）护理常规、专科护理常规的要求。4、 书写报告要运用中医术语，记录体现症状（体征）护理【通过中医护理能够 减轻或缓解的专科疾病症状（体征）】。5必须深入病房了解病情，掌握在疾病过程中患者对治疗、护理的心身反应 及效果评价。新入院患者病情报告1
23、、 姓名、性别、年龄2、 中医诊断、证型（根据医生诊断）3、 入院时间94、 入院方式5、 入院 T. P. R. BP6、 简明病悄（入院至书写报告时，患者主诉、自觉症状体征、病情变化、处理对策及效果）。7、既往史:包括一般健康情况、疾病史、传染病、手术、外伤等 新入院患者病情报告8、 过敬史:食物、药物、其它（皮毛、花粉等）9、 护理需密切观察的事项10、 级别护理11、根据医生诊断辨证分型和治疗法则，记录给予患者在病室环境、饮食、给药、情志、康复中的施护要点。重点要体现“宜” “忌”的具体指导12、 需特殊交待事项:治疗时间、过程、向患者或家属交待的事宜（注意事 项）、特殊用药注意事项（
24、强心药）等。13、 明日需做特殊治疗检查所交待注意事项。中医个案护理查房重点体现内容：四、出院评估出院评估是否客观出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体护理过程 的总结，也是对护理全过程护理计划的效果评价。出院评估表（四）科别：姓名：床号：住院号：入院日期:手术日期:出院诊断：中医西医 疾病转归:痊愈稳定好转恶化自动出院死亡一、 出院评估1、 对及疾病认识程度：了解部分了解 不了解2、 心理状态:稳定焦虑压抑否认对抗3、 自理能力：自理 协助（进食、如厕、沐浴、穿衣、行走）完全依赖4、 皮肤情况:完整、干燥、破损、褥疮。5宣教内容：自立技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、
25、心理护理。6、宣教方式:讲解、示范、宣传单。二、 岀院指导：（一）、用药指导按医嘱服药：特殊用要指导：（二）、养生指导：生活起居 情志调节 饮食调节 日常生活 功能锻炼 （三）、特殊指导（包括复诊时间和就医指征）：责任护士: 护士长: 日期年 月 日10中医个案护理查房重点体现内容：五、出院指导是否体现中医特色护理（一） 、用药指导1、 按医嘱服药：告知患者熟读药物说明，了解药物注意事项、副作用、不良反应，以及中药煎 煮方法、服药方法、时间、剂量、次数、温度、服药禁忌，服中药禁食的食物（见 禁食表）。2、 特殊用药指导常服中药禁食表中医个案护理查房重点体现内容：五、出院指导是否体现中医特色护理
26、（二） 、养生指导1、生活起居(1)、着装，随四时变化增减衣服。(2)、患者所在环境清洁卫生、空气新鲜、安静、光线、温湿 度适宜。阳虚证、寒证室温宜偏疡。阴虚证、热证室温宜偏低。中医个案护理查房重点体现内容：五、出院指导是否体现中医特色护理(二)、养生指导1、 生活起居(3)、生活作息顺应四时，起居有常根据中医“天人合一”的理论，进行病人起居有常的指导，以保证患者的充分睡眠和休息。并使患者熟知一年四季要尽量适应春生夏长秋收冬藏的四时天 地，阴阳的变化规律。如内经提倡春季可晚卧早起，散步活动或适当锻炼， 情志豁达，以使身体处于生机蓬勃状态;夏季亦应晚卧早起，应朝阳锻炼，以使体 内阳气调和宣达;秋
27、季早卧早起，使神志安宇，以避肃杀 之气；冬季宜早卧晚起， 以避寒气。生活起居无规律或逆四时天地阴阳的变化规律，就会造成机体阴阳失 调，导致精神萎靡，食欲不振，影响机体康复。(4)、文化生活:根据个体差异给予具体指导中医个案护理查房重点体现内容：五、出院指导是否体现中医特色护理(二)、养生指导2、 情志调节情志调节指导的方法：(1)向病人及家属讲明不良情绪的刺激(如长期精神紧张、思虑过度、情志不和、恐惧)会诱发各种疾病(2)教会病人遇不良情绪刺激时自我调适的方法。转移法:控制自己的思想，将思维集中到另一件轻松、愉快的事情上。躲避法:避开引起烦、怒的情景。释放法:发发牢骚，或与知己倾诉自己的不快。理智制怒法:设置“制怒”或“息怒”等条幅警句。时时提醒自己，以保持心 态平静。食物五味分类表11
