1、小细胞性贫血1教学内容小细胞性贫血(1)小细胞性贫血 小细胞性贫血是指红细胞体积小，MCV80 fl，MCHC38)、HbF增加(30)，珠蛋白合成障碍性贫血者可见HbH和Hb Barts增加。 4）特殊试验 体外珠蛋白比率分析、基因探针及限制性内切酶图谱法、多聚酶链反应(PCR)、特异性寡核苷酸杂交法等进行基因分析，可进步作基因诊断，以查出基因突变的类型，有利于婚前指导、产前检查、骨髓移植和基因治疗的研究。珠蛋白合成障碍性贫血诊断根据遗传性疾病病史，Hb电泳可查出各种血红蛋白成分及各类异常血红蛋白的相对含量，对诊断有重要意义。除了根据临床表现和上述实验室检查结果进行表型诊断外，基因诊断能在D
2、NA水平，转录(mRNA)和转录后(蛋白)水平上对珠蛋白合成障碍性贫血提出诊断意见。临床病例：患者男，15岁，因贫血2年余入院，体格检查：轻度贫血貌，皮肤轻度黄染，浅表淋巴结不大，肝右肋下3cm可及，脾肋下未及。血常规：WBC 5.93109/L，Hb 90g/L，RBC 4.481012/L,PCT 239109/L, MCV 61.30fl，MCH 20.10pg，MCHC 328.00g/L。肝功：总胆红素35.5umol/L，直接胆红素10.5umol/L，间接胆红素25.0umol/L。网织红细胞0.03，异丙醇实验阳性，包涵体实验阳性。血清铁蛋白325.16ng/mL。四、异常血红
3、蛋白病 异常血红蛋白病(hemoglobinopathies)是遗传性珠蛋白基因突变导致珠蛋白链氨基酸组成异常而引起的一组遗传性疾病。 1. 镰状细胞贫血镰状细胞贫血(sickle-cell anemia)又称血红蛋白S病(HbS病)，包括一组疾病。是世界上最常见的血红蛋白病。好发于非洲裔的人群。为常染色体显性遗传疾病。由于基因的第6个密码子中的腺嘌呤被胸腺嘧啶所替换，使链第6位上的谷氨酸被缬氨酸替换，生成的血红蛋白变异体称为HbS。HbS在缺氧情况下形成溶解度很低的排列方向与细胞膜平行螺旋形多聚体，达一定的程度时(HbS超过50)，红细胞即发生镰形变，镰形变的红细胞失去正常变形能力，易被淤滞
4、而在血管内外被破坏。镰形变的红细胞也使血液的黏滞度增加，血流缓慢，引起血管堵塞，加重组织缺氧和酸中毒，导致更多的红细胞镰形变。在临床上，血红蛋白S病有三种主要形式：纯合子状态，即镰状细胞贫血；杂合子状态，即镰状细胞性状；血红蛋白S与其他异常血红蛋白的双杂合子状态，包括血红蛋白S-珠蛋白生成障碍性贫血等。镰状细胞贫血的临床症状包括两个方面：溶血性贫血；血管堵塞引起的多器官损伤的表现。患者出生后半年内血红蛋白主要是HbF(22)，故表现无异常。而后HbF逐渐被HbS替代，症状和体征即逐渐出现。由于早年发病，患者多有生长和发育不良，易发生感染，有贫血、黄疸和肝、脾大。心、肺功能常受损。本病在病情稳定
5、时，患者可耐受贫血及其他临床症状；但感染、代谢性酸中毒等可诱发危象时，则有严重临床表现，甚至导致死亡。杂合子红细胞内HbS浓度较低，除在缺氧情况下一般不发生镰变和贫血，临床无症状。实验室检查可见如下改变： (1) 血象与骨髓象：血红蛋白一般为50100g/L，网织红细胞计数多在10%。外周血涂片红细胞大小不等，多色性红细胞及嗜碱性点彩红细胞增多，有核红细胞、靶形红细胞、异形红细胞、Howell-Jolly小体均多见。骨髓红细胞系统增生活跃。(2) 红细胞镰变试验：呈阳性。外周血中加20 g/L偏重硫酸钠(NaHS2O5)还原剂，诱导低氧环境而产生镰状细胞，制成湿片后，在高倍镜下检查有无镰变细胞
6、出现。 （3）血红蛋白电泳：显示HbS占80以上，HbF增多(215)，HbA2正常，HbA减少。诊断：依据病史、家族史、种族及临床表现；镰变试验阳性；Hb溶解度试验阳性，Hb电泳在HbA和HbA2之间有一较宽的HbS带；目前采用多聚酶链反应(PCR)和限制性内切酶片段长度多态性(RPlP)方法，或PCR合并寡核苷酸探针(ASO)杂交法，可作出基因诊断。2. 血红蛋白E病血红蛋白E(hemoglobin E,HbE)是链的第26位谷氨酸被赖氨酸取代的血红蛋白病。在东南亚一带常见，为我国最常见的血红蛋白病。属常染色体不完全显性遗传，包括HbE纯合子、HbE特征和HbE珠蛋白生成障碍性贫血三种类型
7、。临床一般为轻度溶血性贫血，脾不肿大或轻度肿大，呈小细胞低色素性贫血，易感染并使贫血加重。因类型不同，其临床表现轻重不一，实验室检查结果也有差异。 实验室检查表现如下： (1)呈小细胞低色素性贫血，血片中靶形红细胞明显增多；网织红细胞轻度增加；红细胞渗透脆性减低。 (2)血红蛋白电泳：可见HbE明显增高，有的病例HbF也增高。 (3)因HbE不稳定，异丙醇沉淀试验阳性和热变性试验弱阳性；变性珠蛋白小体检测(煌焦油蓝法)和变性珠蛋白小体生成试验阳性。诊断：HbE纯合子：轻度贫血，脾轻度肿大，易感染；血片中靶形红细胞可达2575，血红蛋白电泳，HbE高达90以上。血红蛋白E特征：是HbA和HhE基
8、因杂合子，一般无临床症状，血片中有少量靶形红细胞；血红蛋白电泳，HbE约3045。HbE珠蛋白生成障碍性贫血：是HbE和珠蛋白生成障碍性贫血基因的双重杂合子，其临床表现与珠蛋白生成障碍性贫血重型相似；血红蛋白电泳，HbE约6080，HbF为1540。五、慢性感染性贫血慢性感染和炎症可以发生贫血，以结核、类风湿关节炎、克隆氏病、亚急性细菌性心内膜炎、溃疡性结肠炎为最常见。其特征是2/3患者是正细胞性贫血，1/3的患者为小细胞性贫血；血清铁水平降低而储存铁增加。贫血的主要原因为病原微生物和/或炎症组织释放的毒素使红细胞生成素释放减少和骨髓对红细胞生成素反应迟钝；吞噬细胞固定储存铁，不能与转铁蛋白迅
9、速进行交换，使铁被排除在正常的铁循环之外，而致血红蛋白的合成减少；某些红细胞外在因素导致红细胞寿命缩短等。临床症状主要取决于原发病。一般为中度贫血，且发展缓慢。贫血早期呈正细胞正色素性，后呈小细胞低色素性，网织红细胞大致正常。骨髓粒红比值正常或红细胞系统增生减低；骨髓铁染色外铁增多，幼红细胞内铁降低。血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度均降低是本病的特点。临床病例：患者男，65岁，因气喘、咳嗽半月余入院，体格检查：颈部可触及黄豆大小淋巴结，肝脾未及。血常规：WBC 14.7109/L，Hb 97.9g/L，RBC 3.111012/L,PCT 655109/L, MCV .68fl，MCH 31
10、.45pg，MCHC 311.800g/L。ESR93mm/h，CRP103mg/L。网织红细胞0.015，X线检查：双侧肺部阴影。总之，小细胞低色素贫血是一类疾病的血细胞表现。它们各有其临床及实验室特征，其鉴别的实验室特征见下表。其实验室诊断与鉴别诊断的路径图见下图。表2-6 小细胞性贫血的实验室特征疾病血液学发现骨髓铁 SF SFSITSTFsTfR缺铁性贫血MCVMCH/N铁粒幼细胞性贫血MCVMCH 环形铁粒幼红细胞15%珠蛋白生成障性贫血MCVMCHRet靶形RBCHb电泳异常/NN/N/NN慢性感染性贫血MCV N/ MCH N/N/部分病例内铁/NN/N/N注：=减低，=增高，N=正常，SF=铁蛋白，SI=血清铁，TS=运铁蛋白饱和度，TF=运铁蛋白， sTfR=运铁蛋白受体，MCV=平均红细胞体积,MCH=平均红细胞血红蛋白含量 Ret=网织红细胞 小细胞性贫血的实验室诊断思路图
