1、工程竣工验收申请表 工程竣工验收申请表 附表一工程名称工程地点建设单位断面结构设计单位长度、宽度监理单位开工日期施工单位完工日期合同工程造价完成工程造价合同工期实际工期施工单位自检情况外观平顺监理审核情况合格实测合格合格资料齐全齐全完成工程设计和合同约定情况按合同约定全部完成责令整改问题的执行情况已按整改方案执行工程款支付情况按合同支付工程质量保修书签定情况合格现工程已完成设计和登机珠各项内容，工程质量符合法律、法规和强制性标准。遗留问题已整改完毕并同意保修，特申请办量工程竣工验收手续。施工单位（单位公章）： 监理单位（单位公章）：项目经理： 专业监理工程师：企业（项目）技术负责人： 项目技术
2、负责人：法定代表人： 总监理工程师：2010年 月 日 2010年 月 日 附表二 分部工程质量评定表工程名称： 施工单位：序号分项工程名称项数其中优良项数备 注1234567合 计优良率 %自评等级项目负责人：技术负责人：年 月 日 评定等级总监理工程师：年 月 日附表三单位工程质量综合评定表工程名称： 施工单位： 开工日期： 年 月 日项次项 目自 评 情 况评 定 情 况1分部工程质量评定总 汇共 分部，其中优良 分部，优良率 %，主体分部质量等级装饰分部质量等级安装主要分部质量等级2质量保证资料评 定其检查 项，其中符合要求项，经鉴定符合 项3观感质量评 定应得 分实得 分得分率 %4
3、企业自评等级：企业经理：企业技术负责人：（公章）年 月 日监理公司评定等级：总监理工程师：年 月 日 附表四工程竣工验收条件审核表建设面积： 结构类型： 竣工日期： 年 月 日工程名称工程地址建设单位层/栋建筑面积勘察单位土建工程施工单位设计单位设备安装施工单位监理单位计划验收日 期 年 月 日竣 工 条 件 审 核 情 况序号内 容审核结果1完成工程设计和合同约定的各项内容2施工单位工程竣工报告3监理单位工程质量评估报告4勘察、设计文件质量检查报告5完整的技术档案和施工管理资料6工程使用的主要建材、构配件和设备的进场试验报告7建设单位是否已按合同约定支付工程款8施工单位签署的工程质量保修书9
4、规划验收认可文件10公安消防验收准许使用文件11环保验收认可文件12电梯准用证及分部验收文件13燃气工程验收证明文件14安全监督站出具的建设工程施工安全评价书15建设行政主管部门及工程监督机构责令整改的问题是否已全部整改完毕土建监督员签字： 年 月 日设备监督员签字： 年 月 日监督工程师签字： 年 月 日工程质量安全监督费的交纳情况部门负责人签字： 年 月 日附表五工程竣工验收报告（建筑工程）工程名称： 验收日期： 建设单位（盖章）： 一、工程概况工程名称工程地点建设面积工程造价结构类型层数地上： 层地下： 层施工许可证号监理许可证号开工日期验收日期监督单位监督编号建设单位资质证号勘察单位设
5、计单位总包单位承建单位（土建）承建单位（设备安装）承建单位（装修）监理单位施工图审查单位（二）验收人员签名：姓 名工 作 单 位职 称职 务（三）工程竣工验收结论：竣工验收结论：建设单位：（签章）法人代表：年 月 日监理单位：（签章）总监理工程师：年 月 日施工单位：（签章）法人代表：年 月 日勘察单位：（签章）项目负责人：年 月 日设计单位：（签章）项目负责人：年 月 日附表六 工程质量监督报告目录：1工程基本情况表2工程质量评价表3监督结论及文字说明4其他材料工程名称： _监督注册号：_监督单位： _ 年月日省建设厅制 工程基本情况工程名称结构类型及层数工程地址工程类别工程规模 m2(万元
6、)其中人防工程：m2工程开工时间竣工验收时间工程规划许可证号工程施工许可证号监督登记号单位名称法人代表项目负责人联系电话联系电话建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位姓名专业证件号码监督工程师监督员实施质量监督起止时间：工程质量评价表工程竣工技术资料核查意见各责任主体质量行为及责任制检查情况历次监督抽查质量情况结构及功能监督重点部位抽测情况施工工程中出现的质量问题的整改情况工程竣工验收的情况对工程质量缺陷的处理意见监督结论及文字说明明确说明根据工程监督，具备备案条件或不具务备案条件。不具备备案条件的，要说明原因。项目监督工特别是签字：签字：年月 日建设工程质量监督机构审核：审核意见：单位公章年月日备注：
