1、老年患者衰弱评估与干预中国专家共识全文老年患者衰弱评估与干预中国专家共识（全文）衰弱(Frailty)是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。衰弱老人经历外界较小刺激即可导致一系列临床负性事件的发生1,2。衰弱涉及多系统病理、生理变化，包括神经肌肉、代谢及免疫系统等2。衰弱、失能和多病共存是不同的概念，三者关系密切、相互影响并伴有一定的重叠，衰弱和多病共存可预测失能、失能可作为衰弱和多病共存的危险因素、多病共存又可促使衰弱和失能进展3。因衰弱评估方法的不同，各文献报道的患病率也不尽相同。但总的趋势是患病率随增龄而增加，且女性高于男性。医疗机构中老人衰弱患病率高于
2、社区老人。社区老人衰弱患病率4.059.14。西班牙养老院65岁以上老人衰弱患病率为68.8，衰弱前期比例为28.4，无衰弱的老年人仅占2.8 5。来自荷兰的横断面研究结果显示，入住老年科的患者均为衰弱老人，其他病房的老年人衰弱患病率为5080 6,7。国内研究数据相对较少，诊断标准不统一，纳入人群的异质性较大，衰弱患病率为4.983.48,9,10,11。衰弱是人体内多个系统生理功能和储备的进行性下降，不仅可使老人面对应激时的脆性增加、发生失能、功能下降、住院和死亡的风险增加，还可导致老年人对长期照护的需求和医疗费用增加12。如能早期识别衰弱并给予相应的处理，可减少失能、降低照护机构的入住率
3、、长期照护的需求和医疗/社会的花费，衰弱前期可被逆转至健康状态，一些衰弱状态也可被逆转至衰弱前期13。但目前的证据表明，仅通过处理传统的慢性疾病并不能克服衰弱，必须用一种新的概念和方法来治疗和管理衰弱。为提高对老年衰弱的识别、评估、预防和治疗水平，中华医学会老年医学分会组织国内专家，结合现有研究证据制定本共识，以规范老年衰弱的临床诊治方法。危险因素衰弱常为多种慢性疾病、某次急性事件或严重疾病的后果。目前，尚未发现最佳的生物学标记物能识别衰弱1,2,14,15。遗传因素、增龄、经济条件差、教育程度低、不良的生活方式、老年综合征(跌倒、疼痛、营养不良、肌少症、多病共存、活动能力下降、多重用药、睡眠
4、障碍、焦虑和抑郁)、未婚及独居等均是衰弱的危险因素，可促进衰弱发展。一、遗传因素基因多态性可能影响衰弱的临床表型16。非裔美国人衰弱比例是其他美国人的4倍；墨西哥裔美国人衰弱患病率比欧裔美国人高4.3。载脂蛋白E(ApoE)基因、胰岛素受体样基因2(DAF2)、胰岛素受体样基因16(DAF16)、C反应蛋白编码区(CRP1846GA)、肌肉细胞线粒体DNA(mt204 C)、白细胞介素(IL)6、维生素B12基因及血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性等均可能与衰弱相关。二、人口学特征和生活方式健康相关行为、社会经济学状态和生活方式与衰弱相关17。职业、社会地位及婚姻状况均可影响衰弱发生：未婚和
5、独居者衰弱发生率增加。女性、健康自评差、受教育少和经济状况较差的人群中，衰弱患病率较高。三、增龄单因素分析和多变量分析结果均显示，衰弱与增龄密切相关4。年轻者较易恢复至相对健康状态，这种能力随年龄增加而降低。流行病学调查结果显示，衰弱平均患病率随年龄增长而递增4。四、躯体疾病躯体疾病是衰弱的重要危险因素之一。慢性疾病和某些亚临床问题与衰弱的患病率及发病率呈显著相关性9,18。心脑血管疾病(冠心病、卒中)、其他血管疾病、髋部骨折、慢性阻塞性肺病、糖尿病、关节炎、恶性肿瘤、肾功能衰竭、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染及手术均可促进衰弱发生。五、营养不良和摄入营养素不足营养不良是衰弱发生、发展的重要生
6、物学机制19。老年人25羟维生素D50 nmol/L可增加衰弱的发生率。日常能量摄入不足、营养评分较低和摄入营养素缺乏的老人，衰弱发生率增加20,21。六、精神心理因素老年人的精神心理状态与衰弱密切相关，焦虑、抑郁可增加衰弱的发生22,23。七、药物在老年人群中，多重用药普遍存在，可增加老年人衰弱的发生。某些特定药物(比如抗胆碱能药物、抗精神病药物)已经被证实与衰弱及衰弱相关因素有关24。此外，不恰当的药物也可引起衰弱。如在老年人中过度使用质子泵抑制剂可能引起维生素B12缺乏、减少钙吸收，而增加骨折和死亡风险，并且和病死率增高有一定相关性。临床特征、筛查、评估和分级一、衰弱老人可有以下一种或几
7、种临床表现21非特异性表现：疲劳、无法解释的体重下降和反复感染。2跌倒：平衡功能及步态受损是衰弱的主要特征，也是跌倒的重要危险因素。衰弱状态下，即使轻微疾病也会导致肢体平衡功能受损，不足以维持步态完整性而跌倒。3谵妄：衰弱老人多伴有脑功能下降，应激时可导致脑功能障碍加剧而出现谵妄。4波动性失能：患者可出现功能状态变化较大，常表现为功能独立和需要人照顾交替出现。二、衰弱的筛查和评估方法衰弱目标人群的识别十分重要，我们推荐应对所有70岁及以上人群或最近1年内，非刻意节食情况下出现体重下降(5)的人群进行衰弱的筛查和评估25。衰弱的筛查和评估工具常有混用，筛查工具和评估工具的要求不同，筛查工具要求简
8、洁且敏感性较高，筛查阳性后临床人员可以处理衰弱或者将病人推荐给老年科医生；而评估的工具则要求较高的准确度、并具有实用性、有合理生物学理论支持、能够准确识别衰弱状态、准确预测老人对治疗的反应和临床负性事件的发生，如失能、死亡等。目前已经存在的衰弱评估工具包括：Fried衰弱综合征标准、Rockwood衰弱指数，国际老年营养和保健学会提出的FRAIL量表、骨质疏松性骨折研究中提出的SOF指数、日本学者提出的Kihon检查列表(Kihon Checklist，KCL)、临床衰弱量表、Grontopole衰弱筛查工具、Groningen衰弱指示工具、Edmonton衰弱量表及多维预后评价工具等26。本
9、共识推荐下面常用的方法，但需指出，目前尚无针对中国老年人衰弱的评估和筛查方法。我们呼吁研究者提出适合中国人自己的衰弱评估工具。1Fried衰弱综合征标准：也称Fried衰弱表型，满足以下5条中3条或以上：(1)不明原因体重下降；(2)疲乏；(3)握力下降；(4)行走速度下降；(5)躯体活动降低(体力活动下降)。具有1条或2条的状态是为衰弱前期(PreFrail)，而无以上5条人群为无衰弱的健壮老人(Robust)27。见表1。表1 Fried衰弱评估方法27Fried衰弱评估把衰弱作为临床事件的前驱状态，可独立预测3年内跌倒、行走能力下降、日常生活能力受损情况、住院率及死亡，便于采取措施预防不
10、良事件3。但该研究排除了帕金森病、卒中史、认知功能异常及抑郁患者，且在临床使用时部分变量不易测量，在该标准中也未包含其他重要系统功能障碍的变量，但是本评估方法目前在临床和研究中应用最多，适用于医院和养老机构，在临床研究中也常应用。2衰弱指数(Frailty Index，FI)：衰弱指数的评估是基于健康缺陷理论上发展而来的，也称缺陷累积的评估方法。FI指个体在某一个时点潜在的不健康测量指标占所有测量指标的比例。其选取的变量包括躯体、功能、心理及社会等多维健康变量28。选取变量时需遵守一定原则：后天获得、与年龄相关、具有生物学合理性、给健康带来不良后果、不会过早饱和。目前变量的数量无统一标准，实际
11、应用中，通常为3070个28。如老年人综合评估(CGA)包含约60项潜在的健康缺陷。在此情况下，无任何健康缺陷老年人的衰弱指数评分为0/600。同理，假设患者有24项健康缺陷，其衰弱指数评分则为24/600.4。通常认为，FI0.25提示该老年人衰弱；FI0.12为无衰弱老人；FI：0.120.25为衰弱前期29,30。FI把个体健康缺陷的累计数量作为重点，将多种复杂健康信息整合成单一指标，突破了单一变量描述功能状态的局限性，可更好评测老年人整体健康状况。FI在反映健康功能状态及变化、健康服务需求、公共卫生管理和干预等方面具有重要应用价值。FI能很好评估老年人衰弱程度，预测临床预后，在临床研究
12、、社区应用较为广泛，但评估项目多，需要专业人员进行评估2。3FRAIL量表：国际老年营养学会提出FRAIL量表也包括5项：(1)疲劳感；(2)阻力感：上一层楼梯即感困难；(3)自由活动下降：不能行走1个街区；(4)多种疾病共存：5个；(5)体重减轻：1年内体重下降5.031。判断衰弱的方法与Fried标准相同，见表2。这种评估方法较为简易，可能更适合进行快速临床评估。表2 FRAIL量表31三、衰弱的分级按照不同诊断标准衰弱可分为不同等级，根据Fried衰弱表型的定义将老年人分为健康期、衰弱前期(存在12条)和衰弱期(满足3条或以上)。在FI上发展而来的临床衰弱量表是准确、可靠且敏感的指标，按
13、照功能状况分为9级(见表3)32。该量表可评估老年痴呆患者，易于临床应用。表3 临床衰弱评估量表32衰弱的干预衰弱的预防和治疗尚处于初步探索阶段，特异性干预衰弱的临床试验较少，但其早期干预十分重要，中度衰弱的老年人对干预反应良好，而重度衰弱患者的干预效果不佳。根据衰弱病因和病理、生理变化，结合现有证据，提出以下治疗衰弱的方法33。一、运动锻炼运动锻炼是提高老年人生活质量和功能的最有效方法。阻抗运动与有氧耐力运动是预防及治疗衰弱状态的有效措施。值得注意的是，在老年衰弱人群中，即使最衰弱的老年人也可以从任何可耐受的体力活动中获益。衰弱老人运动量的细化、风险评估、运动限制和保护以及主动运动和被动运动
14、的选择可参考中华医学会老年医学分会的高龄稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识提出的运动康复的原则，即使老年人运动具有安全性、科学性、有效性、个体化等特点。其中，安全是基石，科学和有效是核心、个体化是关键。运动是在做好安全风险评估和对老人的保护的前提下进行的，应根据患者的个人兴趣、训练条件和目的选择运动强度、频率、方式和运动时间。重度衰弱患者可选用被动运动的方式进行康复。二、营养干预营养干预能改善营养不良衰弱老人的体重下降，降低病死率，但在非营养不良的衰弱人群中尚缺乏足够证据支持。1补充能量或蛋白质：补充蛋白质特别是富含亮氨酸的必需氨基酸混合物可以增加肌容量进而改善衰弱状态。老年人日常所需要的蛋
15、白质及氨基酸要略高于年轻人。健康成人需要蛋白质0.83 gkg1d1，老年人需要0.89 gkg1d1，衰弱患者合并肌少症时则需要1.20 gkg1d1，应激状态时需要1.30 gkg1d121。2补充维生素D(常联合钙剂)：我们推荐当血清25羟维生素D水平100 nmol/L时可考虑给予补充，每天补充800 U维生素D3以改善下肢力量和功能21。三、共病和多重用药管理老年人常存在的共病是衰弱的潜在因素，如抑郁、心力衰竭、肾衰竭、认知功能受损、糖尿病、视力及听力问题等，均可促进衰弱的发生与发展。衰弱的预防和治疗应包括积极管理老年人现患共病，尤其重视处理可逆转疾病。评估衰弱老人用药合理性并及时纠正不恰当用药，建议临床根据Beers、STOPP及START标准评估衰弱老人的用药情况，减少不合理用药，对改善衰弱具有效果34。四、多学科团队合作的医疗护理模式CGA对衰弱老人非常重要并可使其得到最大获益。衰弱护理应以患者为中心，强调多学科团队合作，
