1、LOGO无无无无锡锡市区居民医市区居民医市区居民医市区居民医疗疗保保保保险险20132013年年经办培培训内容提内容提纲培训主要内容培训主要内容政政策策解解读读操操作作说说明明注注意意事事项项答答疑疑解解惑惑Company Logo锡政发锡政发2010156号、锡人社发号、锡人社发2011229号文件解读号文件解读险种设置险种设置覆盖范围覆盖范围筹资标准筹资标准待遇享受待遇享受首次参保首次参保灵活就业灵活就业156156文件解读文件解读(险种设置险种设置)完善城乡居民医保保障体系，将新型农完善城乡居民医保保障体系，将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整合，
2、统称居民基本医疗保险。合，统称居民基本医疗保险。将市区城镇居民医疗保险将市区城镇居民医疗保险“大病医疗统大病医疗统筹筹”和和“基本医疗统筹基本医疗统筹”两险种统一合两险种统一合并为以住院为主兼有门诊的基本医疗保并为以住院为主兼有门诊的基本医疗保险险(锡政发锡政发2009270号文件号文件)。156156文件解读文件解读(覆盖范围）覆盖范围）全市各类学校（含高等院校、科研院所和幼全市各类学校（含高等院校、科研院所和幼托机构）的在校学生（托机构）的在校学生（含我市就业的外国人含我市就业的外国人和港澳台学校就读子女和港澳台学校就读子女）本市户籍的城镇和农村居民（本市户籍的城镇和农村居民（经过审核的外
3、经过审核的外地户籍的我市宗教教职人员地户籍的我市宗教教职人员）市规定的其他人员市规定的其他人员离休干部和离休干部和1-61-6级（二等乙级）革命伤残军人级（二等乙级）革命伤残军人医疗费用统筹对象的人员除外医疗费用统筹对象的人员除外229229号文件解读号文件解读(筹资标准筹资标准)筹资标准筹资标准个人缴费个人缴费财政补助财政补助学生少儿学生少儿350350100100250250成年居民成年居民590590240240350350低保、三无对象（无经济来源、无劳动能力、无抚低保、三无对象（无经济来源、无劳动能力、无抚养或赡养）、农村五保对象、社会特困对象、养或赡养）、农村五保对象、社会特困对象
4、、60年年代精简退职（民政部门）、优抚对象、重度残疾人代精简退职（民政部门）、优抚对象、重度残疾人员、特困职工家庭。以上也称医疗救助资助对象。员、特困职工家庭。以上也称医疗救助资助对象。个人不交费，参保的个人缴费部分由财政全额资助。个人不交费，参保的个人缴费部分由财政全额资助。156156号文件解读号文件解读(筹资标准筹资标准)符合职工供养条件的独生子女和直系亲符合职工供养条件的独生子女和直系亲属参加居民医疗保险的个人缴费部分，属参加居民医疗保险的个人缴费部分，应由职工所在单位给予补助，具体补助应由职工所在单位给予补助，具体补助金额情况由所在单位决定。金额情况由所在单位决定。156156号文件
5、解读号文件解读(待遇水平待遇水平)住院医疗医疗费用（含门诊特殊病）住院医疗医疗费用（含门诊特殊病）,其发生的医疗费用在在起付标准以下其发生的医疗费用在在起付标准以下有个人负担，在起付标准以上至年有个人负担，在起付标准以上至年（1-121-12月）累计最高限额以下，由居月）累计最高限额以下，由居民医保基金和个人共同负担。年累计民医保基金和个人共同负担。年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。医保基金不再支付。229229号文件解读号文件解读(待遇水平待遇水平)住院支付比例住院支付比例:社区医疗机构社区医疗机构 9090 市内其他医疗机构市内其他医疗
6、机构 6565 市外医疗机构市外医疗机构 55%55%市内门特市内门特(办理转诊手续的办理转诊手续的)9090 156156号文件解读号文件解读(待遇水平待遇水平)最高支付限额最高支付限额:按比例支付的住院（含门特）医疗费按比例支付的住院（含门特）医疗费用最高限额由用最高限额由1515万元调整为万元调整为1717万元，参万元，参保居民连续缴费满保居民连续缴费满5 5年的，在此基础上年的，在此基础上增加增加5 5万，也就是最高支付万，也就是最高支付2222万，参保万，参保居民住院分娩的医疗费用（包括分娩的居民住院分娩的医疗费用（包括分娩的用药和诊疗项目费用）每次最高不超过用药和诊疗项目费用）每次
7、最高不超过30003000元。元。156156、229229号文件解读号文件解读(待遇水平待遇水平)住院起付标准：门诊特殊病种医疗住院起付标准：门诊特殊病种医疗和社区医院住院起付费统一为和社区医院住院起付费统一为200200元元/次。在市内、外医院住院，办理转次。在市内、外医院住院，办理转诊手续的，学生少儿统一为诊手续的，学生少儿统一为300300元元/次，其他居民统一为次，其他居民统一为600600元元/次；未次；未办理转诊手续的，按上述标准的二办理转诊手续的，按上述标准的二倍（倍（600600元、元、12001200元元/次）执行；次）执行；156156、229229号文件解读号文件解读（
8、待遇享受）（待遇享受）门诊医疗费用年累计在门诊医疗费用年累计在800800元以内，基元以内，基金支付比例为：金支付比例为：社区医疗机构社区医疗机构5050(800*50%=400(800*50%=400元元)；在市内、外医疗机构的，办理转诊手续在市内、外医疗机构的，办理转诊手续的统一为的统一为4040（800*40%=320800*40%=320元元)；未办；未办理转诊手续的减半执行（理转诊手续的减半执行（800*20%=160800*20%=160元）。元）。超过超过800800元部分，居民医保基金不再支元部分，居民医保基金不再支付。付。156156号、号、229229文件解读文件解读（享受
9、待遇（享受待遇)门诊门诊 最高支付限额最高支付限额800800元元 限额内支付比例限额内支付比例(社区社区)50%50%限额内支付比例限额内支付比例(医院医院)40%40%住院住院 最高支付限额最高支付限额1717万元万元 住院住院 连续缴费满五年的最高支付限额连续缴费满五年的最高支付限额2222万元万元限额内支付比例限额内支付比例(社区社区)90%90%限额内支付比例限额内支付比例(医院；转诊的医院；转诊的)65%65%限额内支付比例限额内支付比例(市外；转诊的市外；转诊的)55%55%门诊特殊病种限额内支付比例门诊特殊病种限额内支付比例(转诊的转诊的)90%90%居民医保基金支付标准居民医
10、保基金支付标准医疗待医疗待遇遇社区中心就社区中心就诊诊转诊转诊市内医院就市内医院就诊诊转诊转诊市内医院市内医院就诊就诊未转诊未转诊市外医院市外医院就诊就诊转诊转诊市外医院市外医院就诊就诊未转诊未转诊备注备注住院（起付标住院（起付标准以上）准以上）90%65%32.5%55%27.5%限额限额17万以内万以内住院起付标准住院起付标准/（学生）（学生）200元元300元元600元元300元元600元元个人负担个人负担住院起付标准住院起付标准/次（居民）次（居民）200元元600元元1200元元600元元1200元元个人负担个人负担门诊（门诊（800元元以下）以下）50%40%20%40%20%80
11、0元以上部分元以上部分个人承担个人承担分娩医疗费：每次费用（符合计划生育规定和医疗保险三目录）最高限额不超过分娩医疗费：每次费用（符合计划生育规定和医疗保险三目录）最高限额不超过3000元元156156号文件解读号文件解读（首次参保）（首次参保）中小学校中小学校(含幼托机构含幼托机构)和高等院校首和高等院校首次参保的学生，参保并缴纳下一年度次参保的学生，参保并缴纳下一年度费用后，其医保待遇从当年费用后，其医保待遇从当年9 9月月1 1日起日起享受至次年的享受至次年的1212月月3131日日。居民首次参居民首次参保登记的，在户籍所在地或居住地选保登记的，在户籍所在地或居住地选择一所个人约定的定点
12、社区医疗机构择一所个人约定的定点社区医疗机构。156156号文件解读号文件解读（学生首次参保）（学生首次参保）20122012年年9-129-12月月2012.9.1-2013.12.312012.9.1-2013.12.31年年享受待遇享受待遇156156号文件解读号文件解读（其他居民参保地及享受待遇）（其他居民参保地及享受待遇）市区户籍的其他参保人员在每年的市区户籍的其他参保人员在每年的9 9月月1 1日日-12-12月月2020日由户籍日由户籍所在地的街道（镇）劳动保障所（或村委、社区）负责其参所在地的街道（镇）劳动保障所（或村委、社区）负责其参（续）保登记，费用代收代缴和证卡购领等工作
13、；参保缴费（续）保登记，费用代收代缴和证卡购领等工作；参保缴费后，在次年的后，在次年的1 1月月1 1日日-12-12月月3131日的医保待遇内享受居民医保日的医保待遇内享受居民医保规定的待遇。未按规定的时间参保缴费，以后参保（续）保规定的待遇。未按规定的时间参保缴费，以后参保（续）保缴费的，应从医保待遇期实行缴费的，应从医保待遇期实行3 3个月免责期，免责期内不享个月免责期，免责期内不享受居民医保待遇。受居民医保待遇。参加居民医疗保险的人员所缴费用在享受待遇期（参加居民医疗保险的人员所缴费用在享受待遇期（1 1月月1 1日至日至1212月月3131日）内不予退回。日）内不予退回。未按规定时间
14、参保的（未按规定时间参保的（每年的每年的9 9月月-12-12月月2020日日），一律不再办），一律不再办理。理。如遇特殊情况需延长缴费时间的，请以居保界面通知为如遇特殊情况需延长缴费时间的，请以居保界面通知为准。准。156156号文件解读号文件解读（特殊情况下的人员参保（特殊情况下的人员参保)新生儿出生之日起、外地迁入的居民在户籍迁入之新生儿出生之日起、外地迁入的居民在户籍迁入之日起、未领失业金或领取失业金期满的失业人员从日起、未领失业金或领取失业金期满的失业人员从失业或领取失业金期满之日起，失业或领取失业金期满之日起，9090天内可以到户籍天内可以到户籍所在街道劳动保障所（或村委、社区）办
15、理缴费手所在街道劳动保障所（或村委、社区）办理缴费手续，续，6 6月月3030日前办理缴费手续的，缴全年费用，待遇日前办理缴费手续的，缴全年费用，待遇从当年的从当年的1 1月月1 1日起享受，日起享受，6 6月月3030日后办理缴费手续的日后办理缴费手续的（新生儿为之后出生的），缴半年费用，待遇从当（新生儿为之后出生的），缴半年费用，待遇从当年的年的7 7月月1 1日起享受；未按规定办理不再办理。同时日起享受；未按规定办理不再办理。同时以后需参保缴费的，其待遇期实行三个月的免责期，以后需参保缴费的，其待遇期实行三个月的免责期，免责期不享受居民医保待遇。免责期不享受居民医保待遇。156156号文
16、件解读号文件解读(符合社区现金报销的人员符合社区现金报销的人员)领取领取市民卡市民卡前就医的前就医的所规定的急症、不满所规定的急症、不满3 3周岁少儿和外地（境内）就医周岁少儿和外地（境内）就医的的门诊特殊病种治疗的门诊特殊病种治疗的未办理转诊手续就医的未办理转诊手续就医的以上参保人员就医先有本人现金垫付后。持以上参保人员就医先有本人现金垫付后。持居民居民医疗保险病历医疗保险病历、市民卡市民卡、出院小结（住院治、出院小结（住院治疗）、费用明细和有效票据等资料，到个人约定社疗）、费用明细和有效票据等资料，到个人约定社区医疗机构按规定报销区医疗机构按规定报销报销期限为次年的报销期限为次年的3 3月月3131日前，超过时间不予报销日前，超过时间不予报销156156号文件解读号文件解读(灵活就业和退休人员灵活就业和退休人员)具有具有本市户籍本市户籍的灵活就业人的灵活就业人员和不足职工医保缴费年限的员和不足职工医保缴费年限的退休（职）人员，缴费困难的退休（职）人员，缴费困难的可按失业人员参加居民医保。可按失业人员参加居民医保。156156号文件解读号文件解读(居民医保与职工医保的衔接居民医保与职
