1、申报评审表二广州市中小学教师专业技术职务任职资格评审表广州市中小学教师专业技术职务任职资格评审表工 作 单 位 姓 名 现 任 教 学 段、学 科 专业 级教师现聘专业技术职务 申 报 何 任 职 资 格 填 表 时 间 广州市人力资源和社会保障局 制广 州 市 教 育 局（2015年版） 填 表 须 知 1.本表适用于申报评审中小学教师任职资格。自2015年起，统一使用本表。 2.本表共16页，纸张规格为A4，双面印制；其结构、字体、字号不予改变。第1页至第12页由申报人填写（第10页单位意见栏除外），其他页分别由所在单位、有关部门和评委会填写。 3.本表内容打印或用钢笔（签字笔）填写，不得
2、复印或剪贴。内容要真实、准确，字迹要端正、清晰。如无某项内容的应明确在该栏注明“无”字样。如内容较多，可加附页（需注明附页，加在附页前并写上X-1等等）且不能改变原表页码）。4.本表不得随意涂改，凡有填错后确需涂改的，须加盖单位公章。5.评审通过取得中小学教师任职资格的人员，本表存入个人人事档案。姓 名性别出生年月出生地（大一寸免冠彩照）相片身份证号码参 加工作时间教龄(周年)其 中大学中专技校中学小学(幼儿园)何时何地何专业评委会(何部门)评审(认定)何专业技术资格现聘何专业技术职务起聘时间现申报何任职资格专业 级教师专业技术职务资历现聘任何专业技术职务现任专业技术职务(累计)受聘年限 年从
3、事本学科或相近学科教学年限年现 (兼) 任行政职务及任职时间具有何种层次的教师资格及证书编号何时参加何学术团体任何职有无同时或不同时申报其他系列（专业）资格及其名称如有填上另一资格学历教育情况起止年月院 校专 业学历层次是否毕业办学形式继续教育情况起止时间学 习 内 容课 时学习地点举办单位考核单位注：1.办学形式指全日制或电大、函大、业大、职大、夜大、自学考试。2.继续教育指结合本专业学科需要和学术发展动态进行的非学历教育或短期培训、专题学 习等，课时可以累计。评审表第1页 共16页工 作 简 历自何年何月至何年何月在何地、何单位(部门)从事何工作任何职证明人薄弱学校或农村学校任教或支教经历
4、（含乡镇以下学校任教经历）自何年何月至何年何月在何地、何单位(部门)从事何工作任何职证明人评审表第2页 共16页计算机应用能力考试情况本人按政策需完成（ ）个模块考试合格证号码NO:合格证号码NO:合格证号码NO:合格证号码NO:合格证号码NO:模块： 模块：模块：模块：模块：是否属政策倾斜范围及原因担任班主任工作情况任现职以前自何年何月至何年何月年 限所任班级任职位情况受 表 彰 情 况任现职以来自何年何月至何年何月年 限所任班级任职位情况受 表 彰 情况班级管理、培优转差情况与实效 教务部门负责人签名： （公章） 年 月 日评审表第3页 共16页任 现 职 前 主 要 教 育 教 学 工
5、作 情 况自何年何月至何年何月任教学科(项目)任教年级(层次)学生人数(范围)周课时数(结题时间)完成情况及效果任 现 职 以 来 主 要 教 育 教 学 教 研 工 作 情 况学年度学年度学年度学年度学年度学年度学年度任教学科任教年级任教班数(学生人数)周课时数职位情况合格率()优秀率()考试形式专业技术人员年度考核结果人事年度考核结果注：1.自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。 2.教研员、电教教师须填写：课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果，参 与示范课或试验课教学情况。评审表第4页 共16页任 现 职 以 来 主 要 教 育 教 学
6、 教 研 工 作 情 况学年度学年度学年度学年度学年度学年度学年度任教学科任教年级任教班数(学生人数)周课时数职位情况合格率()优秀率()考试形式专业技术人员年度考核结果人事年度考核结果（本栏目应反映参加教研活动情况；所教班级学生参加中考、高考，或参加由学校、区（县）级以上教研室组织的水平性考试、与中考（高考）相应的模拟考试等所取得的平均分与同类学校、本校、同类班比较情况；小学毕业、学年考试情况，并说明与同类学校、本校、同类班比较情况；任教班幼儿教学情况。 教务部门负责人签名： (公章) 年 月 日注：1.教研员、电教教师主要在空白栏填写。 2.考试形式指：全省统考、全市统考、X校联考、本校出
7、题考等。3.教研员、电教教师也应填写年度考核结果。4.请各单位教导处审核以上栏目内容并盖章，审核人签名。评审表第5页 共16页任现职以来教研员、电教教师开展教学指导的情况起止年月活动参加教师人数指导学时数教师满意度（%）或活动效果任现职以来累计指导学时数： 年平均指导学时数： （公章）教研科研情况任现职以来论文、论著情况序号论文题目刊物名称、刊号主办单位发表时间本人承担部分评审表第6页 共16页教研科研情况参加省级以上教育行政部门审定教材编写的情况序号教材名称书号 出版单位出版时间本人承担部分1234任现职以来承担课题研究的情况序号题目立项单位立项时间结题时间本人承担部分12教研科研取得的实效
8、 以上教研科研情况属实。教务部门负责人签名： （公章） 年 月 日 评审第7页 共16页示范引领情况近5年来承担公开课（专题讲座）等情况序号题目主办单位承担时间范围完成情况和效果123456开设选修课等情况序号题目主办单位承担时间范围完成情况和效果1234指导青年教师的情况（包括担任兼职教授指导研究生的情况）以上示范引领情况属实。教务部门负责人签名： （公章） 年 月 日评审第8页 共16页奖惩情况序号所受奖惩名称奖惩颁发单位奖惩时间本人承担部分12345 评审表第9页 共16页工作负面情况说明及提交评审材料真实性承诺本人负面情况申报任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打：本
9、人论著一稿多投； 抄袭他人论著；冒用他人项目或署名；利用单位负责人之便占用他人成果；因工作过失受到通报； 杜撰实验数据； 教学事故 ； 前述事故出现伤亡； 其他情况： 并就上述过错的具体情形作简要文字说明：本人对工作过失的陈述 本人签名： 年 月 日单位意见 人事部门负责人签名： （公章） 年 月 日注：1申报人须如实填写各栏。若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或取消已获资格，三年内不得再次申报。2“本人负面情况申报”栏文字说明，要求对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则
10、列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。3“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。4“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。评审表第10页共16页个人述职报告（2500-3000字）任现职以来在思想政治表现、育人、课程教学、教研科研、示范引领等方面的能力及履行职责的情况、成绩评审表第11页 共16页 申报人（签名）： 年 月 日本人承诺填报内容及提交评审材料真实、准确，没有弄虚作假行为。对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定承担相应责任。 申报人（签名）： 年
11、 月 日评审表第12页 共16页公开述职情况述职时间述职地点述职范围校长（单位负责人）签名： (公章) 年 月 日所在学校 (单位) 的推荐意见 (300500字)校长（单位负责人）签名： (公章) 年 月 日总人数参加人数表决结果 备注同意人数不同意人数评审第13页 共16页单位评前公示情况： 校长（单位负责人）签名： (公章)本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容，并对材料的真实性及公示环节的完整性表示担保。如申报人有弄虚作假行为，负责人须承担连带责任，一并追究。 年 月 日 申报人申报当年说课评课考核说课题目主办单位说课时间范围考核结果 主管部门审核意见：负责人签名： (公章)
12、年 月 日区（县级市）、市直属单位人事部门审核意见：经办人签名： (公章) 年 月 日市人社部门审核意见：经办人签名： (公章) 年 月 日注：主管部门、各级人事部门、评委会办公室审核申报人材料应依据广东省试点市中小学教师水平评价标准（试行）的相关内容如实填写。对符合规定要求的材料才送评委会评审，否则不能上送评委会。评前公示情况栏由申报人所在单位负责填写。评审表第14页 共16页评委会日常工作部门审核意见：评委会日常工作部门（公章） 年 月 日评审委员会评审专业（学科）评审组对 同志的意见： 专业评审组负责人签章： 年 月 日评委组人数到会人数同意人数不同意人数评审委员会对 同志的评审结论：主任委员或副主任委员签章： 评委会（公章）年 月 日评委会人数到会人数表决结果备 注同意票数不同意票数评审第15页 共16页评审结果公示情况： 对 同志评审结果公示情况 负责人签名： 评委会日常工作部门(公章) 年 月 日资格核准意见：专业技术资格核准机关（公章） 年 月 日资格证号备 注 评审第16页 共16页
