1、兰大一院风湿免疫科孟磊强直性脊柱炎概述【定义】强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种慢性自身炎症性疾病，以中轴关节受累为主，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。【流行病学】我国AS患病率约为0.26%。男性多见，男女之比为 10.6：1。发病年龄通常在13-31岁，40岁以后及8岁以前 发病者少见。有明显家族聚集现象，在AS患者一级亲属中患 病率高达11%-25%。【病理】AS的基本病理是慢性的肌腱附着点炎症骶髂关节炎外周关节的滑膜炎【病理】脊柱受累到晚期因骨桥形成而呈竹节样改变【病理】【病理】椎体角骨炎
2、 反应性硬化 进一步侵蚀 椎体方形变 骨桥形成【临床表现】一、关节表现1.以中轴关节起病：腰背部或骶髂部疼痛或僵硬，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部 僵硬明显，活动后减轻2.以外周关节起病：非对称性、少关节或单关节，下肢大关节的关节炎为主。【临床表现】发热、疲倦、消瘦、贫血 眼色素膜炎（急性虹膜炎）主动脉瓣闭锁不全 肺上叶纤维化 lgA肾病 淀粉样变性二 关节外表现【体征】常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧 弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距0等。【体征】Patrick试验（“4”字试验）：患者仰卧，一腿 伸直，另一腿屈曲置呈“4”字状，检查者一手压 直腿侧髂嵴，另一手握屈
3、腿膝上搬、下压。如骶髂 部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。【体征】Schober试验：患者直立，在背部正中线髂嵴水 平作一标记，向上10cm标记。令患者双腿保持直 立弯腰，测量两个标记间距离，增加少于4cm者 为阳性，本试验检查腰椎活动度。【体征】枕壁试验：正常人立正姿势，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大，致使枕部不能贴壁。胸廓活动度：在第4肋间隙水平测量深呼吸时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减弱。【辅助检查】一、实验室检查约90患者HLA-B27阳性。活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白（尤其是
4、IgA）升高。RHF阴性，但阳性不能排除AS。15%患者轻度正色素性贫血。碱性磷酸酶水平升高【辅助检查】二、影像学检查骨盆X线片：AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。【辅助检查】0 级级正常正常级级可疑变化可疑变化级级局限性侵蚀，但关节间隙无变化局限性侵蚀，但关节间隙无变化级级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直直级级完全性关节强直完全性关节强直通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：【辅助检查】正常【辅助检查】二、影像学检查脊柱X线片：表现有椎 体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧 带
5、钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化 性骨桥表现呈“竹节样脊柱”【辅助检查】二、影像学检查骶髂关节CT：骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直。适于早期诊断。经CT引导介入检查：骶髂关节穿刺活检术【辅助检查】【辅助检查】二、影像学检查骶髂关节MRI：MRI能显示软骨异常、骨髓内水肿、脂肪变等急慢性炎症改变，以及周围韧带硬化、骨赘形成、骨质破坏、关节强直等结构改变，因此能比CT更早期发现骶髂关节炎。【辅助检查】【诊断】1966年纽约标准：有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎附加临床表现：腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限；腰背痛史或现有症状；胸廓扩展
6、范围小于2.5cm。诊断要求：X线片证实的-级双侧骶髂关节炎，并附加以上临床表现中的至少1条；X线证实的-级单侧骶髂关节炎或级双侧骶髂关节炎，并附加以上临床表现的1条或2条。【诊断】1984年修订的纽约标准：临床标准：腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。放射学标准：双侧级或单侧级骶髂关节炎诊断要求：肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。可能AS：符合3项临床标准或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。【诊断】2009年国际AS评估工作组（ASAS）推荐的中轴型SpA的分类标准：起病年龄45岁和腰背痛3个月的患者
7、，并符合下述1种标准：影像学提示骶髂关节炎并1个SpA特征；HLA-B27阳性并2个下述其他SpA特征。SpA特征：炎性背痛、关节炎、肌腱起止点炎、眼葡萄膜炎指（趾）炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好、SpA家族史HLA-B27阳性、CRP升高【治疗原则】2011年EULAR对AS的治疗和管理建议：AS是一种多种临床表现并具有潜在严重后果的疾病，需要在风湿科医生协调下作多学科联合治疗；AS的主要治疗目标是通过控制症状和炎症来最大程度地提高生活质量，避免远期关节畸形；AS理想的治疗方案应由风湿科医师与患者沟通后共同制定；同时兼顾药物和非药物治疗。【治疗目标】中华医学会风湿病
8、分会提出的治疗目标为：1.缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状；2.恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力；3.防止关节损伤：要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者出现骨质破坏、骨性强直和脊柱变形；4.提高患者生活质量；5.防止脊柱疾病的并发症：如脊柱骨折、屈曲性挛缩。中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志.2010,14(8):557-559【非药物治疗】一、健康教育对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。【非
9、药物治疗】二、功能锻练 运动治疗是AS治疗的重要组成部分，具有保持脊柱弹性、预防姿势改变，提高肌力和减轻疼痛的作用。EULAR/ASAS指南推荐患者进行家庭锻炼，运动方式包括游泳及散步等有氧运动。【非药物治疗】三、其他AS患者应尽量保持良好的站姿和坐姿。睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要低，一旦出现上胸或颈椎受累应去枕。对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。鼓励患者戒烟。【药物治疗】1、非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs药物为治疗AS的一线用药；NSAIDs对早期或晚期患者均有效，可减轻疼痛及晨僵，疗效与剂量有关，持续用药可预防新骨形成；NSAIDs不仅可改善症状
10、，而且可延缓或控制病情进展，建议较长时间持续使用；2种以上NSAIDs不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，故建议选用1种NSAIDs。【药物治疗】2、糖皮质激素（GC）因GC不良反应大且不能阻止AS的病程，故不主张口服或静脉全身应用；GC主要用于局部治疗顽固性外周关节炎、肌腱端炎及SPA并发的眼炎；建议关节腔注射、滴眼等局部用药。【药物治疗】3、慢作用抗风湿药（DMARDs）指南推荐的DMARDs包括柳氮磺吡啶（SSZ）及甲氨蝶呤（MTX），沙利度胺可用于难治性AS患者；EULAR/ASAS指南及国内指南均指出尚无证据证明DMARDs对AS中轴病变有效，但DMARDs可明显改善外周关节炎
11、及其他关节外症状，使炎性指标下降；使用DMARDs时应监测其不良反应。【药物治疗】4、生物制剂目前用于治疗AS的生物制剂主要为抗肿瘤坏死因子（TNF-）拮抗剂；我国指南目前推荐使用的包括依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗；TNF-拮抗剂可明显改善AS患者中轴关节的疼痛与功能，对外周关节及肌腱端炎亦有明显疗效，且对伴发的葡萄膜炎、炎性肠病、银屑病均有治疗效果。【药物治疗】4、生物制剂使用TNF-拮抗剂可改善AS患者MRI显示的脊柱炎，早期使用疗效更好，但目前尚无证据表明其可抑制新骨形成；ASAS建议TNF-拮抗剂用于治疗持续高疾病活动度的患者，在使用TNF-拮抗剂前不是必须使用DMARDs；对于
12、使用一种TNF-拮抗剂无效的患者，换用另一种TNF-拮抗剂可能有效。【药物治疗】5、中药国内指南指出，雷公藤可被用来治疗AS患者的外周关节症状，但对中轴关节疗效不肯定；有研究显示，中成药脊痛宁胶囊能够显著缓解患者脊柱疼痛、夜间痛及整体疼痛。【外科治疗】对于髋关节病变导致难治性疼痛或关节残疾及有放 射学证据的结构破坏，可行髋关节置换术；可以导致明显功能障碍的脊柱后突畸形可考虑脊柱 矫形术，术后可使患者身体平衡、水平视野明显改善，并可减轻腹内压；急性脊柱骨折的患者，尤其是不稳定性骨折，应行 脊柱固定手术。【预后】本病一般不影响寿命，仅少数会出现严重脊柱和关节畸形，但可影响患者正常生活和工作甚至致残
13、。髋关节受累、HLA-B27阳性、持续的血沉、CRP增高、NSAIDs无效或效果差以及幼年起病等常是预后不良的相关因素。兰州大学第一医院风湿免疫科于1983年独立建科。位于新住院部大楼16楼东侧，目前科室固定床位20张。医护人员25人。其中副主任医师2人，主治医师3人，住院医师2人，硕士研究生5人，主管护师3人，护师11人。我院拥有先进的检验、超声、放射诊断设备及技术，具备多种新型抗风湿药物、生物制剂。本科承担省内临床风湿病专科进修医生培训任务，并担负兰州大学本科内科学风湿病及诊断学课程，同时承担了兰州大学本科临床见习和实习，以及全 省住院医师规范化培训工作。全年门诊量6000余人次，年住院人
14、数近500人次，治 愈好转率98%以上，得到广大风湿病患者好评。陈雁飞，女，硕士研究生，副主任医师。兰 大一院风湿免疫科主任。甘肃省医师协会风 湿病分会副会长，甘肃省医学会风湿病专业 委员会青年委员会副主任委员，从事风湿病 临床工作20年，在类风湿性关节炎、系统性 红斑狼疮、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风性关节炎等常见风湿病，以及不明原因发热等疑难疾病的临床诊治上积累了丰富的经验。参与多项科研，荣获甘肃省医学科技二等奖1项，兰州市科技进步三等奖1项。发表论文10余篇。门诊时间：周一上午，周三全天，周五上午 杨喜梅，女，大学本科，副主任医师。1991 年毕业于西北民族大学医学院临床医学系。甘肃省医
15、学会风湿病专业委员会青年委员会副主任委员。擅长类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、血管炎等各种风湿免疫疾病的诊治。参与完成多项科研。发表论文5篇。参与编写论著2部。门诊时间：周二全天、周四上午。王轶，男，大学本科，主任医师，教授，中 共党员。从事风湿科工作39年，具有系统的 理论和专业知识，经过多年的临床实践工作 积累了丰富的临床经验，熟习各种风湿性疾 病的诊治，尤其是系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症、干燥综合症、系统性血管炎、多发性肌炎皮肌炎、幼年特发性关节炎、骨性关节炎、痛风等。近年来，致力于提高全省风湿性疾病的诊断水平及风湿性疾病知识的普及
16、教育。门诊时间：周一全天，周三全天 薛苗，女，硕士研究生，主治医师，于2011 就职于兰州大学第一医院风湿免疫科。掌握 本科疾病的诊断及其治疗，侧重于自身免疫 性肝病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎及 其严重并发症的治疗。发表国家级论文8篇，参与省内课题3项。门诊时间：每周四下午 孟磊，男，硕士研究生，主治医师，熟悉类 风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑 狼疮、痛风性关节炎等常见风湿性疾病的诊 断及治疗。发表论文5篇，完成省级科研课 题1项，参与国家级科研课题1项。门诊时间：每周二全天，周五下午刘晓光，女，硕士研究生，毕业于兰州大学第一医院，基本理论及基本技能训练扎实，熟练掌握了内科系统常见病及多发病的诊治流程及基本操作技能。毕业后就职于兰州大学第一医院风湿免疫科，现从事风湿免疫科临床诊治工作。擅长常见风湿性疾病及多发病的诊治。侯丽琼，女，硕士研究生，住院医师。2015年就职于兰州大学第一医院风湿免疫科，发表SCI论文两篇，CSCD一篇，核心期刊一篇。陈习超，男，医学学士，住院医师。2013年就职于兰州大学第一医院风湿免疫科。熟悉类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病的诊治本科室致力
