1、社区高血压研究3篇社区高血压研究（3篇） 第一篇：社区高血压自我管理模式探究 摘要： 目的探索社区高血压自我管理新模式，针对上海市某区社区高血压患者加以干预并进行效果评价。方法利用文献复习、专家讨论及相关利益方分析等方法，并结合当地实际探索社区高血压自我管理新模式。从知情同意，自愿参与干预的15万例高血压患者中随机抽取1080例患者纳入干预组，并在各社区卫生服务中心高血压管理库中随机抽取未参与干预的588名患者作为对照组。通过协方差的秩和检验，比较干预组和对照组患者项目实施前和实施6个月之后在总体健康自评、获得卫生服务质量的评分等方面两次问卷调查数据的变化;通过协方差分析，比较两组患者血压的变
2、化情况。结果相较对照组，干预组患者总体健康自评有明显改善(P005)。干预组血压维持在较稳定状态，对照组较干预前舒张压升高，干预前后差异有统计学意义(P005)。干预组与对照组相比，获得高血压病卫生服务质量方面，个人主动性和卫生服务提供系统设计等维度的评分6个月的增加值差异有统计学意义(P005)。结论基于社区高血压自我管理新型模式的干预对改善高血压患者总体健康状况，稳定血压值，优化高血压服务质量有着积极的促进作用。 关键词： 高血压;自我管理;干预模式;健康自评;服务质量评价;干预效果 目前，我国成人高血压病患者高达27亿，且患病率居高不下，呈逐年上升趋势，包括上海在内的部分省市调查显示，成
3、人高血压患病率达30%1。中国卫生统计年鉴2002年显示，每年用于高血压的医疗费用为3189亿元，高血压导致的经济损失约占我国卫生总费用的56%。国内外研究证明，控制高血压最有效的方法是社区防治2，我国针对高血压病社区管理进行了积极探索，目前主要以三级管理和自我管理、健康教育为主3。经过实践论证的慢性病管理模型强调慢性病管理应由社区、卫生管理体系和医疗机构三方共同参与，旨在通过自我管理支持、循证指南支持、服务提供系统再造、社区资源与联系、临床信息系统应用及卫生系统的政策支持等方面的改进，为慢性病患者提供以患者为中心、高质量和连续性的自我管理支持，最终改善患者健康结局4。目前，基于该模型对初级卫
4、生服务组织中包括高血压在内的多种慢性病服务进行改进的项目在国外已经被广泛应用，并取得良好的成效5。因此，本研究以慢性病管理模型为指导框架，结合当地实际情况，针对社区高血压患者管理中存有的三高三低(患病率高、增长趋势高、危害性高，知晓率低、治疗率低、控制率低)以及在实际工作中未能充分发挥高血压管理相关各方的作用，未与社区卫生服务日常工作相结合等现状，探索建立一种整合各相关部门资源，以家庭医生为责任主体、社区卫生服务中心为技术依托、社区高血压患者为主要服务对象的，由患者、卫生保健机构、社区和政府一起参与的高血压自我管理新模式，加以实施并评价其效果，为社区高血压病的管理及其他慢性病管理提供一个科学、
5、可行、有效的系统支持样板。 1对象与方法 11调查对象 2013年，上海市浦东新区社区高血压患者。遵照知情同意、自愿参与的原则，在全区36个街镇中共招募15万例高血压患者进行社区高血压自我管理新模式干预。效果评价研究采用多阶段分层随机抽样：第一阶段从全区36个街镇中每个街镇用随机数字法抽取2个居委会，第二阶段从每个居委会随机抽取15例患者，共计1080例患者作为干预组。按照干预组比对照组21的比例，在每个街镇的社区卫生服务中心建档的高血压患者库中抽取对照组患者，先剔除参与干预的患者并考虑失访等问题，最终每个街镇采用随机数字法共抽取588例患者作为对照组。 12调查方法 121问卷调查 采用自行
6、设计的问卷，调查内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化水准、家庭人均月收入，以及是否合并其他慢性病等。 122效果评价 (1)高血压患者自评卫生服务质量：采用宫晓6翻译并经信度和效度检验的“患者自评慢性病卫生服务质量量表”进行评价。该量表共有20个条目，分为患者主动性、服务提供系统设计、目标设定和因人施治、问题解决和连贯性、随访和协作5个维度。每个条目采用15级评分，分别代表“从来不”“几乎不曾”“有时候”“经常”“大多数时候和总是”。各维度得分和总得分的平均分越高(满分为5分)，表示患者获取的慢性病卫生服务质量越好。(2)总体健康自评：通过“总的来说，您认为您的健康状况如何?”1个条目进行评价7
7、，分为极好、很好、好、差、极差5个等级，等级越高自评总体健康状况越差。 123血压测量 按照中国高血压防治指南(2010版)8推荐方法进行测量。干预组和对照组均接受基线(2013年6月)和6个月后(2013年12月)2次自填方式问卷调查。 13干预方法 131疾病管理模式创建 以慢性病管理模型为指导框架，利用文献复习、专家讨论及相关利益方(高血压患者、社区卫生服务中心负责人、全科医生、街镇及社区干部)分析等方法，结合新医改背景下正在推行的全科医生家庭责任制，以社区高血压自我管理小组为干预平台，以家庭医生为核心的全科团队实施干预，建立了社区高血压自我管理新模式。 132项目可行性分析 本研究干预
8、平台社区高血压自我管理小组多年被浦东新区政府纳入实事项目在全区推广，具备良好的政策环境基础。实施干预团队为上海市目前正在推行的全科医生家庭责任制服务模式中的全科医生团队，具备良好的技术服务基础。学术研究支持单位为复旦大学公共卫生学院傅华教授团队，该团队在慢性病管理方面具有较雄厚的研究基础。研究得到上海市卫生和计划生育委员会重点课题基金资助。各街镇增强政策支持，包括：制订专题工作方案;提供人、财、物等工作保障，确保项目的有序推进;制订并落实相关激励制度，将工作纳入对各村、居委会的年度考核;开展动员宣传活动，为项目顺利推进进行相对应平台搭建和氛围营造。各社区充分利用现有人力、物力资源，落实专人负责
9、工作开展，负责小组活动计划的制订和实施并督促其执行，为干预活动的开展提供硬件支持(包括提供活动场所、白板、水笔、饮用水等)，做好活动记录与相关资料的收集整理，提供必要的后勤保障，负责联络与信息沟通。 133干预措施 (1)干预活动以小组为单位开展，每组15人左右。为每个小组组建全科团队，包括医务人员(社区全科医生、护士和公卫医生)及非医务人员(社区卫生干部及小组长)。(2)分集中强化干预和后续随访管理两部分，集中强化干预共6次，每次115h，每周1次。后续随访管理每月1次，时间为1h。集中强化干预内容参照干预前患者健康需求调查结果展开，后续随访干预组织患者互动交流，分享自身管理经验和遇到的问题
10、。集中强化干预阶段护士首先进行自我管理知识和技能的教授，全科医生每次活动后为患者制定个体化治疗康复方案及疑难问题解答，小组长辅助组织互动交流、情景模拟等，公卫医生则将每次活动后患者的相关信息录入计算机并电话跟踪患者日常生活中自我管理情况，对存有的问题及时与团队其他成员进行沟通，解决患者健康问题，有利于下次活动更具针对性。后续随访管理主要组织患者分享经验及提出自我管理中遇到的障碍和问题，家庭医生解答患者遇到的专业和疑难问题，社区卫生干部主要负责活动的宣传、组织和发动。干预时间为2013年6月至2013年12月，共6个月。对照组患者采取社区常规的三级管理2。 134质量控制 统一培训调查员和干预实
11、施者，并经考核合格方可进行调查或实施干预。每位被调查者完成调查后查核调查表，对有问题的问卷要求补充完善，对无法回访补充的问卷予以剔除。采用双录入法进行问卷录入，以保证问卷的完整准确。 14统计学分析 采用EpiData31进行数据录入，采用SPSS190进行统计分析。计数资料采用2检验，计量资料采用t检验。对不满足方差齐性条件的数据采用非参数协方差的秩和检验;血压值的变化则采用协方差参数检验。检验水准=005。 2结果 21基本情况 本次调查发放问卷1668份，回收有效问卷1549份，有效回收率929%，其中干预组977人，对照组572人，干预组平均年龄(64086)岁，对照组(66386)岁
12、，被调查者除性别、年龄外，文化水准、婚姻状况、家庭人均月收入及合并其他慢性病等在干预组和对照组中差异均无统计学意义(表1)。干预组和对照组均存有失访，失访原因主要为搬迁、中途退出、死亡等。 22被调查者基线评价指标比较 基线时，被调查者的总体健康自评以一般为主，占586%。平均收缩压为(131701212)mmHg，舒张压为(81601859)mmHg。获得高血压病服务质量自评离满分(5分)差距较大，最低评分为随访/协作维度，为(197148)分，最高评分为患者主动性维度，为(266141)分，干预组和对照组差异没有统计学意义(表2)。 23干预后调查对象评价指标的改变情况 用协方差的秩和检验
13、，消除了性别、年龄、文化水准等基本社会人口学因素的影响后，干预组和对照组卫生服务质量评价中患者主动性和服务提供体系设计2个维度干预前后差异有统计学意义(表2)。协方差参数检验分析结果显示：干预组和对照组干预前后血压改变差异无统计学意义。对照组干预前后舒张压改变有统计学意义(P=0040)，对照组舒张压较干预前有所升高(表2)。协方差的秩和检验结果显示，干预组和对照组干预前后总体健康自评方面差异有统计学意义，即干预组总体健康状况较好与好的比例高于对照组(表3)。 3讨论 本研究以Wagner等人提出慢性病管理模型为指导框架，并结合本地的实际情况对模型进行适当调整后进行干预，通过专家咨询法、相关利
14、益方进行定性研究，最终形成了本研究的管理模型社区高血压自我管理新模式。该模式与原慢性病管理模型相比较，从宏观上，除了社区卫生服务中心外，强化了社区街镇政策层面以及居民长期居住的社区层面在高血压管理中的共同参与作用。从微观上，更增强调社区高血压管理主要涉及人员应该包括高血压服务的需方(患者及其家人)、服务供方(医疗服务工作者或工作团队及社区参与者)。社区高血压管理的最终目标也是最为核心的内容为充分发挥服务的需方疾病管理的积极主动性，对自己的健康能够充分了解，从而成为疾病管理的主人。模式强调街镇、社区与社区卫生服务中心三者优势互补，共同为患者提供有效的自我管理支持：街镇作为政策层面主要起到连接社区
15、与社区卫生服务中心的桥梁纽带作用，其主要职责是为社区高血压病的管理提供政策支持、资源配置以及组织协调各部门之间的工作;社区应用其特有资源和相关政策，社区参与者具备利用社区资源和政策的健康促进能力是对社区卫生服务中心服务的有力支持和重要补充，是为患者提供连续性服务的坚强后盾;社区卫生服务中心包含政策支持、服务提供体系、循证指南支持、临床信息系统。其中服务提供体系是核心部分，是患者有效自我管理支持的主要提供者(社区全科医生)，了解需方健康需求和相关信息，并且双方之间能够有效的互动交流。机构政策层面是做好服务提供体系中人员组建、定位、分工等以及临床信息系统配置的重要保障。提供者在整个服务提供过程中遵
16、循最新的、科学有效的循证指南，同时，借助临床信息系统及时反馈患者信息和个人的实践操作过程。总体健康自评是患者对自身健康状况的一种感觉和体验，目前被国内外大量研究引用9。研究表明，该指标与客观健康状况之间存有着显著的正相关关系10，也与慢性病患者的生理健康、心理健康和社会健康均存有相关关系11。采用PACIC量表评价卫生服务质量，从患者角度评价在干预前后获得的高血压病服务质量，是因为该量表核心思想是强调整个服务过程中是否以患者为中心，发挥患者的积极主动性，同时也是测评医疗服务提供者在整个过程中是否为患者提供有效的自我管理支持2，12。该量表目前被认为是从患者角度出发评价机构慢性病服务质量最好的工
17、具3。本研究结果显示，经过为期6个月的综合干预，干预组患者的总体健康状况得到有效改善，高血压服务质量明显提升。干预组患者认为在疾病的管理过程中，医务人员更加尊重患者疾病管理的意见和决定，接受服务的过程中，服务团队更能发挥其疾病管理的主人翁作用。在整个干预过程中，注重非医务人员如居委卫生干部、社区管理者及除社区医生外的其他团队成员如护士及公卫医生，组建成服务团队，对干预组患者共同管理，患者认为这样的服务流程更加优化。干预组患者血压干预前后处于正常稳定状态，这可能与上海市浦东新区多年来在社区开展的高血压自我管理健康教育项目相关11，目前该工作已成为社区慢性病日常管理工作之一。从本研究结果可以看出，
18、无论是干预组还是对照组血压水平都维持在较好的水平(140/90mmHg以下)，因此，通过干预血压值改善基本空间不是很大。但对照组舒张压干预后高于干预前，与干预组相比，差异有统计学意义，说明本研究的干预有助于维持患者的血压稳定。本研究结果表明，社区高血压自我管理新型模式对于优化服务质量、稳定血压、提升患者总体健康状况等方面有积极的促进作用。 参考文献： 1陈伟伟，高润霖，刘力生，等中国心血管病报告2013概要J中国循环杂志，2014，29(7)：487-491 2高俊岭社区高血压群组干预模式的评价研究D上海：复旦大学，2009 3王敬丽，高运，傅华，等上海市大场社区高血压分组管理结合自我管理模式
19、的探讨J上海预防医学，2008，20(10)：511-516 6宫晓基于患者评价的山东省三市社区卫生机构慢性病管理现状研究D济南：山东大学，2012 7高俊岭，贾英男，武晓宇，等工作场所社会资本与健康关系的探索性研究J中国健康教育，2012，28(10)：806-809 8刘力生中国高血压防治指南2010J中华高血压杂志，2011，19(8)：701-743 10孙晓杰，EHNBEGCLAS，孟庆跃社会资本与健康公平关系的实证研究J中国卫生经济，2008，27(6)：8-11 11彭慧上海市慢性病自我管理实施效果及可持续性发展研究D上海：复旦大学，2012 第二篇：社区管理中高血压病人对疾病相
20、关指标的关注分析 摘要： 目的了解参与社区管理的高血压病人对疾病相关指标的关注情况及其影响因素。方法对成都市两社区例病人的一般情况及对疾病相关指标的关注情况进行问卷调查。结果例（）病人对疾病相关指标关注；单因素分析显示：配偶、特殊门诊、烟酒嗜好、并发症、服药情况、从业情况、病程是病人是否关注疾病相关指标的影响因素。回归分析显示：享有特殊门诊、病程大于年、罹患相关并发症、从不饮酒是病人关注疾病相关指标的促进因素。结论参与社区高血压管理的病人对自身疾病相关指标的关注不够，提示社区慢性病管理服务应有意识地引导病人关注自身疾病，切实提升其自我管理行为。 关键词： 社区卫生服务；高血压；相关指标；关注；
21、影响因素 高血压作为一种慢性终身性疾病，其发生及发展与不健康的生活方式密切相关。病人的自我管理是防治高血压的措施之一，尤其在控制血压和提升生活质量方面起着重要作用，而对自己疾病状态及相关危险因素的认识和关注则是病人实施自我管理的基础。有研究显示高血压病人对自身疾病状态的认知影响其自我管理行为，且提升病人对高血压的认知及疾病相关状况的关注有助于病人建立良好的健康行为。而作为基本公共卫生服务的社区高血压病例管理，其重要任务之一就是要促进社区病人自我管理。因此，本研究调查了社区高血压病人对自身疾病相关指标的关注情况并分析其影响因素，以期为提升社区高血压病人自我管理行为提供实证依据。 对象与方法 对象
22、 采用便利抽样法选取成都市某辖区两社区卫生服务中心的高血压病人。纳入标准：已经建立健康档案并纳入社区高血压病例管理；能外出活动，接受社区高血压管理服务；能理解调查内容，可以进行正常交流；愿意接受本次调查。排除标准：行动不便且接受居家护理的病人；有严重听力和认知障碍无法交流和配合者。 方法 采用横断面调查方法根据中华医学基金会“中国新型社区护理模式研究社区慢性病的护理与管理”项目问卷选择本次调查的内容，包括：一般情况，主要有性别、年龄、文化水准、从业情况、配偶、烟酒嗜好、是否享有特殊门诊；疾病相关情况包括病程、是否药物降压治疗、是否有高血压并发症；疾病相关指标，包括体重指数（）、腰围、空腹血糖、
23、血脂、最近一次血压。结果判定：全部知晓自己、腰围、空腹血糖、血脂、最近一次血压的值或是否达标为对疾病指标关注。血压达标为岁以下者小于（），合并慢性肾脏疾病、糖尿病或冠心病者小于，岁者小于，合并糖尿病、冠心病、心力衰竭或肾功能不全者小于。空腹血糖达标为小于；血脂达标为总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇（），高密度脂蛋白胆固醇（），满足其中一项即可；达标为；腰围达标为（男性）或（女性）。采用一对一访谈，病人在无诱导下回答各条目，访谈者代为填写。 统计学方法 采用软件建立数据库，用软件进行数据分析，统计方法有检验和回归分析等。 结果 高血压病人一般情况和疾病相关情况 本次调查例病人，例（）自述已罹患并发症
24、，其中有心脏病变例（），高血压肾病例（），眼损害例（），脑卒中例（），糖尿病例（），高血脂例（）。其他资料见表。 社区高血压病人的疾病控制及关注情况 对疾病相关指标关注的病人有例（）。具体见表。高血压病人对疾病相关指标关注的影响因素分析单因素分析结果见表。将的因素作为自变量进行二项回归分析，结果见表。 讨论 社区高血压病人对疾病相关指标的关注不够 慢性病病人尤其是社区的病人不再是卫生保健的被动接受者，必须在医务人员的指导和支持下，成为自己卫生保健的提供者，与医务人员成为伙伴，共同实现有效控制疾病的目的。要完成这一角色的转变，就需要病人对自身疾病状态有充分的关注，自己发现疾病控制中存有的问题并采
25、取措施解决问题，这也是以病人为中心的社区慢性病管理服务的核心。本次调查仅的病人对与自身疾病控制相关的项指标全部知晓，低于闫学林等报道的中老年高血压病人的疾病知晓率（），表明病人的关注不够，突出表现在对血脂（）和空腹血糖（）的知晓率低。而不知晓血脂和空腹血糖的病人比例高于自述已合并高血脂（）和糖尿病（）的比例，提示病人对是否出现合并症或并发症关注不够，也反映目前的社区高血压管理服务没有充分引导病人了解自己的疾病状态，未能很好地指导病人主动参与自身疾病管理。这可能是病人各项指标控制达标率不够理想的原因之一。 病人对高血压控制指标的关注受多种因素的影响 单因素分析显示配偶、特殊门诊、烟酒嗜好、并发症
26、、服药情况、从业情况、病程是病人是否关注疾病相关指标控制状态的影响因素。而多因素分析显示享有特殊门诊、病程大于年、罹患相关并发症、从不饮酒这四个因素是病人关注自身疾病控制状态的促进因素。提示病人通常在疾病相对严重的时候才关注自身疾病控制情况，显然这与有效控制慢性病，防止其恶化的防治原则不相符；另外，有特殊门诊病人关注度高可能与特殊门诊要求病人每周就诊一次相关，提示卫生服务利用高，病人对疾病控制关注高。不吸烟和不饮酒的病人通常健康意识强，对疾病关注度高，而吸烟因素在回归分析中的显著性没有得到证实，可能与样本量差异太大相关。本次调查发现无配偶的病人更关注自己的疾病状态，这可能与无配偶者家庭支持少控
27、制疾病只能靠自己相关。离退休者比其他人员更关注自身疾病状态，可能与其有充足时间相关。本次调查没有发现文化水准与疾病关注的关系，其原因还需在进一步的研究中进行探讨。 小结 参与社区高血压管理的病人对自身疾病状态的关注不够。社区慢性病管理服务中，特别要关注没有接受药物治疗、病程较短、暂无并发症、吸烟、饮酒、无特殊门诊的病人，应有意识地引导病人关注自身疾病，并主动发现疾病控制问题，并实施自我管理。 参考文献： 吴兆苏，霍勇，王文，等中国高血压患者教育指南中华高血压杂志，（）： 张蓉，孙芸社区高血压患者自我管理状况与生活质量的相关性分析解放军护理杂志，（）： 代亚丽，余启萍，段永珠乌鲁木齐市两所医院高
28、血压患者自我管理现状及影响因素分析解放军护理杂志，（）： 孔桂花健康信念模式干预对中老年高血压患者心脑血管病发病率的影响临床护理杂志，（）： 中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南中华高血压杂志，（）： 中华医学会老年医学分会，中国医师协会高血压专业委员会老年高血压特点与临床诊治流程专家建议中华高血压杂志，（）： 闫学林，黄晓娟，闫星孜中老年患者六种相关疾病知晓率与病后心态流调分析与研究内蒙古中医药，（）：. 第三篇：社区老年人高血压出院后照护模式研究 摘要： 目的：探讨社区老年人群高血压出院后照护模式的干预效果。方法：选择我市内1个社区并收集已经确诊完成出院的老年人群高血压患者68例，平均分成二组，即干预组和对照组。其中针对34例干预组的患者，开展定期的随访干预、个体化健康教育的照护模式；而34例对照组的患者，实施普通社区护理模式。比较二组患者其血压的控制情况与护理效果。结果：在出院3个月之后，通过对比发现：(1)在血压的正常范围内，干预组病人的血压控制明显好于对照组；(2)干预组病人其干预效果也明显地优于对照组，二组比较分析
