1、事故调查与分析事故调查与分析国家安全生产监管总局国家安全生产监察专员国家安全生产监察专员 刘云昌刘云昌一一、基本概念、基本概念二、相关法律二、相关法律三三、事故分析、事故分析四、思考对策四、思考对策 内内 容容 概概 要要 生产安全事故生产安全事故 是指生产经营单位在生产经营 活动(包括与生产经营有关的活动)中突然发生的,伤害人身安全和健康,或者损坏设备设施,或者造成经济损失的,导致原生产经营活动(包括与生产经营活动有关的活动)暂时中止或永远终止的意外事件。一一 概念回顾概念回顾事故特征事故特征普遍性：人类生产生活过程总伴随着危险随机性：时间、地点、形式、程度不确定必然性：危险的客观、绝对存在
2、复杂性：事故的多因素、多系统关系突变性：平衡原理潜伏性：事故结果之前的变化过程重复性：同类事故的不断发生规律性：生产力水平和社会发展阶段一一 概念回顾概念回顾：生产安全事故生产安全事故事故是意外事件事故是一种过失行为事故反映从业者（作业及管理）素质事故有规律事故可控制事故可应用一一 概念回顾概念回顾：生产安全事故生产安全事故事故特征事故特征事故原因事故原因 从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直接的和间接的。主要表现在五个方面：一是基础方面（薄弱,准入门槛低,本质安全度不高）；二是责任制方面（安全生产责任制不落实,隐患排查治理不到位）；三是法律主体行为方面（非法违法生产严重,屡禁不止）；四是
3、监督管理方面（监管不力,执法不严）；五是从业人员方面（操作及管理各层面人员安全素质低）。一一 概念回顾概念回顾：生产安全事故生产安全事故权力 权力就是一种需要履行责任的“支配”有关资源的能力。资源（安全生产）开展安全生产工作，或进行事故调查等工作所需的人员、资金、设施、材料、技术、方法及法律法规等。一一 概念回顾概念回顾：权力与资源：权力与资源 责 任 因没有做好份内的事情(没有履行角色义务)或没有履行助长义务而应承担的不利后果或强制性义务。即：没有做好份内工作而应承担的后果一一 概念回顾概念回顾：责任：责任玩忽职守 指国家机关工作人员严重不负责任，不履行或不正确地履行自己的工作职责。一一 概
4、念回顾概念回顾：玩忽职守：玩忽职守违反国家工作纪律和规章制度，对于自己应当履行的、且有条件履行的职责，不尽自己应尽的职责义务虽未离职守 却马马虎虎，敷衍了事擅离职守，撒手不管玩忽职守行为玩忽职守行为一一 概念回顾概念回顾：玩忽职守：玩忽职守责任事故指矿山、工厂、建筑企业或其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生伤亡事故或者造成其他后果。也可以简单理解为：完全可以避免的事故，即为责任事故。一一 概念回顾概念回顾：责任事故：责任事故安全生产责任安全生产工作一个主体两个方面：企业是生产安全的责任主体；政府对生产安全负有监管责任。重大劳动安全事故罪（刑法
5、第135条）是指安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的行为。一一 概念回顾概念回顾：安全生产责任：安全生产责任一一 概念回顾概念回顾：安全生产责任：安全生产责任其他相关罪名其他相关罪名-工程重大安全事故罪（第工程重大安全事故罪（第137137条）条）-国有公司、企业、事业单位人员失国有公司、企业、事业单位人员失 职罪或滥用职权罪（第职罪或滥用职权罪（第168168条）条）-生产销售伪劣产品罪（第生产销售伪劣产品罪（第140140条）条）-串通投标罪（第串通投标罪（第223223条）等。条）等。事故调查处理政府批准、有关部门组成的事故调查组，依法依
6、规对事故发生的原因展开调查，并依据事故单位和个人的职责，依照相关法律法规对相关责任单位及责任人提出处理意见的一种执法行为。事故调查处理的组织领导者是与事故等级相对应的地方政府，它负责批准这个组织的成立，并对这个组织提出的调查报告给予批复。一一 概念回顾概念回顾：事故调查：事故调查事故调查的原则 政府统一领导、属地、分级负责和“四不放过”的原则；“依法依规，实事求是，科学严谨，注重实效”的要求。调查组的职责 查清事故发生的原因；核实伤亡人员和经济损失；认定事故性质；确定事故责任单位和个人，提出处理意见；提出整改意见和建议；完成事故调查报告。一一 概念回顾概念回顾：事故调查：事故调查事故是安全生产
7、工作的事故是安全生产工作的核心问题核心问题一切工作均围绕事故展开一切工作均围绕事故展开事故反映：社会宏观经济运行、中宏事故反映：社会宏观经济运行、中宏行业和区域、微观企业生产经营管理行业和区域、微观企业生产经营管理等等多层次问题多层次问题一一 概念回顾概念回顾：事故调查：事故调查隐患隐患/危险危险源源事故事故救援救援调查调查处理处理整改整改一一 概念回顾概念回顾：事故调查：事故调查事故“中心论”源头源头管理管理过程过程控制控制应急应急救援救援问题问题整改整改事故事故全国生产安全事故走势全国生产安全事故走势二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据综合类综合类：安全生产法、矿山安全法、生产安全
8、事故报告和调查处理条例（国务院493号令）、企业职工伤亡事故调查分析规则（国标GB6442-86）、刑法及国务院302号令等专业类专业类：消防法、道路交通法、火灾事故调查规定、建筑安全生产监督管理规定、特种设备监察条例、煤矿安全监察条例、民用航空法等。刑法修正案六（不断改进。比如：8月23日全国人大常委会审议的刑法修正案（八）草案，设立危险驾驶罪）其他依据其他依据国务院及地方政府依法制定出台的一些规范性文件，规范性文件，以及企业制定的制度以及企业制定的制度也对各自权限范围内的事故调查工作具有法定作用。如：国发201023号文件。实际工作中：主要是按照生产安全事故报告和调查生产安全事故报告和调查
9、处理条例处理条例（国务院493号令）规定开展事故调查，同时，各地也依此“模式”相继出台了一些地方性法规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据 1.1.法律的执行主体法律的执行主体 安全生产法安全生产法第第2 2条条“有关法律、行政法规对消防安全和道路交有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全另有规定的，适用其规定民用航空安全另有规定的，适用其规定”二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据 生产安全事故报告和调查处理条例生产安
10、全事故报告和调查处理条例第第2条：条：“环境污染事故、核设施事故、环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理国防科研生产事故的报告和调查处理不不适用适用本条例本条例”第第45条：条：“特别重大事故以下等级事故特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法的报告和调查处理，有关法律、行政法规或国务院规或国务院另有规定的，依照其规定。另有规定的，依照其规定。”二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据2.2.事故主体单位事故主体单位生产制造类单位：生产制造类单位：矿山（煤矿、非煤矿）、化工、冶金、机械等类型企业。公共服务类单位：公共服务类单位：交通（公路、铁路、航空、
11、水运等）、商场、餐饮、影院、公园等人员密集场所等企（事）业单位。特别注意：特别注意：不同行业和事故等级有不同的事故调查主体。即45条所指的事故。二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据 3.3.事故类型事故类型物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他（凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等）。4.4.事故等级标准之一：生产安全事故等级标准之一：生产安全特别重大事故特别重大事故1.30人以上死亡2.或100人以上重伤（包括急性
12、工业中毒）；3.或1亿元以上直接经济损失重大事故重大事故1.10人以上30人以下死亡；2.或50人以上100人以下重伤；3.或5000万元以上1亿元以下直接经济损失较大事故较大事故1.3人以上10人以下死亡；2.或10人以上50人以下重伤3.或1000万元以上5000万元以下直接经济损失一般事故一般事故1.3人以下死亡;2.或10人以下重伤;3.或1000万元以下直接经济损失的事故二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据5.5.事故等级标准之二：工伤事故等级标准之二：工伤轻伤事故：事故：只有轻伤(指损失工作日低于105日的失 能伤害)的事故。重重伤事故：事故：有重伤(指相当于规定损失工作日
13、等于和 超过105日的失能伤害)但无人员死亡的事故。重大伤亡事故(一次死亡12人)死亡事故：死亡事故：特大伤亡事故(一次死亡3人以上，含3人)二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据事故调查程序事故调查程序原则原则 分级 属地 逐级上报分级调查处理具体规定具体规定企业职工伤亡事故调查分析规则生产安全事故报告和调查处理条例二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据事故的现场处理；物证搜集；事故事实材料的搜集；证人材料搜集；被调查者材料及证人的口述材料；现场摄影；事故图绘制。该标准需要修改、补充、完善。该标准需要修改、补充、完善。企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则GB6
14、443-86二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第（国务院第493号令）号令）1 1、事故调查主体事故调查主体特别重大事故：特别重大事故：国务院或者国务院授权有关部门。重大事故：重大事故：事故发生地省级人民政府较大事故：较大事故：设区的市级人民政府 一般事故：一般事故：县级人民政府。注意：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡
15、的一般事故，伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据2 2、事故调查组的组成事故调查组的组成原则原则：遵循精简、效能的原则。具体要求具体要求：应由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。注意注意：有所需知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第（国务院第493号令）号令）
16、生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第（国务院第493号令）号令）调查组设置及分工调查组设置及分工二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据管理组管理组间接原因间接原因综合组综合组协调、沟通协调、沟通技术组技术组直接原因直接原因检察院检察院主要对涉及公职主要对涉及公职人员的失职渎职人员的失职渎职问题进行调查问题进行调查3 3、事故调查程序事故调查程序查明查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失 认定认定事故的性质和事故责任提出提出对事故责任者的处理建议总结总结事故教训，提出防范和整改措施；提交提交事故调查报告（60天内提交，延长不得超过60天）注意：注意：报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故 是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第（国务院第493号令）号令）4 4、事故调查之后的处理事故调查之后的处理第一步：批复：第一步：批复：重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复
