1、腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识中华医学会外科学分会胰腺外科学组 , 中国医疗保健国际交流促进会胰腺病分会胰腺微创治疗学组 , 中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会胰腺微创学组 , 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺微创学组文章来源：中华外科杂志, 2017,55(05): 335-339.腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是应用腹腔镜技术完成或辅助完成的胰十二指肠切除手术。经历20余年的发展，LPD的可行性、安全性和近期及远期治疗效果得到了人们的认可。为了进一步适应LPD的发展趋势，提高我国LPD的安全性及肿瘤切除的彻底性，促进该术式在我国的规范化发展，国内4个胰
2、腺学组联合编写了LPD专家共识。该共识从手术人员配备，手术适应证和禁忌证，术前准备和麻醉方式，手术设备和器械，患者体位、气腹压力、操作孔位置，中转开腹手术指征，手术后观察与处理7个方面提出了建议，并对LPD的手术操作流程提出了推荐性意见，以供正在开展或准备开展LPD的医师参考。腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是应用腹腔镜技术完成或辅助完成的胰十二指肠切除手术，是目前最复杂的腹腔镜手术之一1。第1例LPD报道于1994年，我国学者在2002年首次开展2。经历20余年的发展，LPD的可行性、安全性和近期及远期疗效逐步得以明确
3、3,4,5。近5年，其在我国迅速开展，众多医院不同程度地开展或准备开展LPD。但由于胰腺解剖位置的特殊性、手术本身的复杂性及LPD学习曲线长、风险高等特点，目前国内LPD开展仍然存在规范性不足等问题。为了进一步适应LPD的发展趋势，提高我国LPD的安全性及肿瘤手术的根治性，促进该术式在我国的规范化发展，我们结合国内外目前积累的LPD手术经验，编写了本部LPD专家共识，希望能对目前正在或将要开展LPD的医师起到一定的指导和参考作用。一、手术人员配备的建议目前不推荐该术式在全国所有医院常规开展和推广，仅限于具备以下技术条件的医师及团队所在的医院开展，并必须严格遵循学习曲线的相关规律，循序渐进，稳步
4、发展。(一)丰富的开腹胰十二指肠切除手术经验拟开展LPD的医师及团队应熟练掌握开腹胰十二指肠切除术，具备完成LPD中转开腹手术和并发症处理的能力。(二)娴熟的腹腔镜操作技能拟开展LPD的医师应具备熟练的腹腔镜操作技能，掌握腹腔镜下分离、缝合、打结等手术技能。建议根据学习曲线早期、平台期和成熟期等不同阶段，由易至难逐渐扩展手术适应证6,7。(三)默契的手术团队配合建议LPD主刀医师和助手基本固定，器械护士、麻醉医师相对固定，培养默契、共同成长，以快速度过学习曲线期。二、手术适应证和禁忌证(一)手术适应证手术适应证同开腹胰十二指肠切除术，建议术前行多学科协作讨论明确手术指征8,9,10。建议应用超
5、声、CT、CT血管造影和MRI等检查，充分了解肿瘤大小、位置和与周围血管关系，以及是否存在肝动脉等重要血管的变异，评估是否适合行LPD。对诊断困难患者，可选择超声内镜穿刺活检、PETCT等进一步检查。术前减黄及病理学诊断原则同开腹胰十二指肠切除术11。(二)手术禁忌证绝对禁忌证：除开腹胰十二指肠切除术的禁忌证外，还包括不能耐受气腹或无法建立气腹者，以及腹腔内广泛粘连和难以显露、分离病灶者1,12,13。相对禁忌证：病灶紧贴或直接侵犯胰头周围大血管需行大范围血管切除置换者；病变过大，影响器官和重要组织结构的显露，无法安全行腹腔镜下操作者；超大体重指数影响腹腔镜操作者13,14。(三)手术类型LP
6、D分为以下几种类型：(1)全腹腔镜胰十二指肠切除术。(2)腹腔镜辅助胰十二指肠切除术。包括在腹腔镜下完成胰十二指肠切除、通过腹壁小切口完成消化道重建手术和手助腹腔镜胰十二指肠切除术(通过上腹部小切口将手伸入腹腔内协助完成手术)。(3)腹腔镜机器人联合手术。在腹腔镜下完成胰十二指肠切除，再利用机器人手术系统进行消化道重建。应根据术者习惯和医院条件选择具体术式。推荐在学习曲线早期采用腹腔镜辅助胰十二指肠切除术，逐渐过渡到全腔镜胰十二指肠切除术。有条件的单位可以借助三维腹腔镜或机器人手术系统进行消化道重建。三、术前准备和麻醉方式(一)术前准备一般情况和病灶评估同开腹胰十二指肠切除术，还应更加强调对患
7、者心、肺、肾等重要器官功能的评估及其是否可耐受长时间气腹所可能导致的功能障碍16，控制或改善可能影响手术的相关疾病。(二)麻醉方式采用气管插管全身麻醉或复合硬膜外全身麻醉。由于气腹时间较长，建议高度重视皮下气肿、酸碱平衡等术中监测。四、手术设备和器械(一)手术设备手术需要的设备包括高清电子或光学腹腔镜系统，或三维腹腔镜系统，或机器人外科手术系统和全自动高流量气腹机、冲洗吸引泵、视频及图片采集存储设备、术中超声及穿刺活检设备等。(二)一般器械气腹针、512 mm套管穿刺器、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、手术剪、持针器、施夹钳及钛夹、可吸收夹和一次性取物袋等。常规准备开腹胰十二指肠切除所需器械。(
8、三)特殊器械LPD术中还需准备一些特殊设备，包括内镜下切割闭合器、超声刀、腹腔镜下Bulldog、Ligasure血管闭合系统等。术者可以根据医院条件及个人习惯选择使用适合自己的器械。五、患者体位、气腹压力、操作孔位置患者取平卧位，根据手术需要可调整患者头高脚低、左右倾斜等体位，根据手术中站位习惯选择患者是否采用分腿位。CO2气腹压：成人12 mmHg(1 mmHg0.133 kpa)，儿童9 mmHg，气腹压应根据患者麻醉监测情况做适当调整。一般采用五孔法，V字形分布(图1)。具体位置可以根据手术者习惯、病灶位置和患者体型决定。根据术中具体情况可以增加辅助孔协助手术操作。图1腹腔镜胰十二指肠
9、切除操作孔推荐位置示意图六、中转开腹手术指征LPD出现以下情况应及时中转开腹：恶性肿瘤侵犯胰头区域外且在腹腔镜下难以明确切除范围；出血难以控制或患者难以耐受气腹；病灶显露困难；手术区域因严重慢性炎症导致切除极为困难；血管侵犯范围大难以在腹腔镜下完成血管重建；术中消化道重建困难或无法完成。七、手术后观察与处理胰腺术后外科常见并发症的预防及治疗同开腹胰十二指肠切除术。推荐依据快速康复原则进行围手术期管理；建议必要时行超声、CT和CT血管造影等辅助检查密切观察术后是否发生胰瘘、出血和动脉瘤等严重并发症，早期发现，及时干预15,16,17,18,19。参与本共识讨论和审定的专家名单参与本共识讨论和审定
10、的专家名单(按姓氏汉语拼音排序)：陈汝福(中山大学孙逸仙纪念医院)陈勇军(华中科技大学同济医学院附属同济医院)戴梦华(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)黄鹤光(福建医科大学附属协和医院)洪德飞(浙江省人民医院)蒋奎荣(南京医科大学第一附属医院)刘荣(解放军总医院)廖泉(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)李海民(第四军医大学西京医院)李敬东(川北医学院附属医院)李静(中华外科杂志编辑部)刘建华(河北医科大学第二医院)刘亚辉(吉林大学第一医院)梁廷波(浙江大学医学院附属第二医院)牟一平(浙江省人民医院)闵军(中山大学孙逸仙纪念医院)彭淑牖(浙江大学医学院附属第二医院)彭承宏(上海交
11、通大学医学院附属瑞金医院)彭兵(四川大学华西医院)秦仁义(华中科技大学同济医学院附属同济医院)孙备(哈尔滨医科大学附属第一医院)谭志健(广东省中医院)田锐(华中科技大学同济医学院附属同济医院)王成锋(中国医学科学院肿瘤医院)王春友(华中科技大学同济医学院附属协和医院)王巍(复旦大学附属华东医院)王伟林(浙江大学医学院附属第一医院)王敏(华中科技大学同济医学院附属同济医院)吴河水(华中科技大学同济医学院附属协和医院)杨尹默(北京大学第一医院)杨志英(中日友好医院)袁玉峰(武汉大学中南医院)尹新民(湖南省人民医院)张太平(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)邹声泉(华中科技大学同济医学院附属
12、同济医院)赵玉沛(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)赵文星(徐州医科大学附属医院)执笔专家：秦仁义、张太平、王成峰、杨尹默、洪德飞、牟一平附：手术流程与主要步骤在治疗原则上，LPD应遵循传统开腹胰十二指肠手术的基本原则。对于恶性肿瘤，LPD应遵循传统开腹手术的肿瘤根治和不接触原则3,4,20,21。术后肿瘤标本应进行各个切缘标记，常规病理学检查应遵循国际标准评估切缘状态，明确是否达到R0切除22。建议关键切缘常规行术中冰冻切片病理学检查。对良性疾病者应遵循尽可能保留器官和功能的原则选择手术切除方式23。一、手术步骤(一)路径选择手术路径的选择可根据患者疾病具体情况、术者操作习惯和不同学
13、习曲线阶段进行合理选择。建议根据肿瘤和血管的关系合理选择动脉或静脉入路24。学习曲线早期阶段建议优先处理容易操作的步骤，随着经验的积累逐步形成相对固定的手术路径。具体手术步骤包括以下几个方面，依据操作者习惯可合理调整下述手术操作顺序。1切开Kocher切口：切开胃结肠韧带后，可按传统Kocher切口或反向Kocher切口路径分离。传统Kocher切口遵循开腹胰十二指肠切除术方法，沿右肾前筋膜、十二指肠第2段、胰头后方路径向左侧游离至腹主动脉左侧缘。根据术者习惯及肿瘤情况，可选择是否优先探查、游离、悬吊肠系膜上动脉；清扫肠系膜上动脉右侧180淋巴结；夹闭或结扎、离断胰十二指肠下动脉。探查腹腔干根
14、部，从其根部向肝动脉、脾动脉方向清扫淋巴结。反向Kocher切口则是在离断空肠后，沿空肠和屈氏韧带后方分离十二指肠第2、3段和胰头后方的疏松结缔组织，直达十二指肠降部外侧缘。建议根据术者习惯和肿瘤情况合理选择不同的Kocher切口路径和是否采用动脉入路。2离断胃：是否保留幽门国内外仍有争议，在保证切缘阴性的情况下，保留和切除幽门的术式均可采纳25。保留幽门或不保留幽门LPD的胃离断处理方法均同开腹胰十二指肠切除术。保留幽门LPD应在距幽门至少2 cm位置离断十二指肠。对于恶性肿瘤，保留幽门者建议术中行十二指肠切缘的快速冰冻病理检查，保证切缘的阴性，同时需注意对幽门上下淋巴结(第5、6组)的清扫
15、，并注意对胃大、小弯血管弓的保护。对于不保留幽门的LPD，胃离断方法同远端胃切除术，推荐使用腔镜下直线切割闭合器断胃，合理选择钉仓高度，减少断端出血。3解剖肝十二指肠韧带：在胰颈上缘解剖、悬吊肝总动脉，清扫肝总动脉、肝固有动脉周围淋巴结；在排除或保护变异肝动脉后，于根部夹闭、离断胃十二指肠动脉和胃右动脉，必要时在其根部予以缝扎，以减少术后假性动脉瘤的发生。清扫淋巴结至肝门板处。切除胆囊，自胆囊管和肝总管汇合水平以上离断胆管。推荐术中快速冰冻切片明确胆道切缘状态。清扫门静脉前壁淋巴结，在门静脉悬吊和充分暴露下清扫其后方淋巴结。4离断胰腺：分离胰颈下缘，明确肠系膜上静脉和门静脉位置，建立胰后隧道。
16、胰后隧道建立困难者，无需强行建立。采用悬吊带或在胰腺下缘缝扎悬吊胰颈后以超声刀、剪刀或其他能量器械离断胰腺。推荐使用剪刀离断胰管，其有利于进行胰腺吻合。胰腺断面仔细止血。常规行胰腺切缘术中快速冰冻切片病理学检查，保证胰腺切缘的阴性。5离断空肠：提起横结肠，确定空肠和屈氏韧带位置，距屈氏韧带1015 cm处离断空肠。紧贴空肠游离至屈氏韧带左侧缘，注意保护肠系膜下静脉。将游离的空肠近端自小肠系膜根部后方置于胰头十二指肠后方。推荐选择合适高度钉仓的腹腔镜下直线切割闭合器离断空肠。6解剖肠系膜上静脉门静脉系统：沿横结肠系膜根部解剖探查肠系膜上静脉，仔细钳夹、离断右副结肠血管。从十二指肠第3段上缘处，沿
17、肠系膜上静脉右侧壁自下而上逐步结扎、离断胃结肠静脉干(Henle干)、胰十二指肠下静脉、胰十二指肠上静脉、胃右静脉等属支，必要时结扎、离断汇入门静脉的胃冠状静脉。也可将肠系膜上静脉、门静脉悬吊后再行上述静脉分支的离断和淋巴结清扫。对肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉的患者，可据受累范围按照开腹手术方式完成血管切除与重建。7解剖肠系膜上动脉腹腔干系统：将肠系膜上静脉和门静脉系统悬吊、游离后，探查、分离肠系膜上动脉，钳夹、离断从肠系膜上动脉或空场动脉第一支发出的胰十二指肠下动脉，清扫肠系膜上动脉右侧180的神经、淋巴结及结缔组织，自下而上清扫至肠系膜上动脉根部。探查显露腹腔干后，离断胰腺钩突与肠系膜膜上
18、动脉及腹腔干根部之间的神经、淋巴结及结缔组织。肠系膜上动脉和腹腔动脉干系统的解剖也可采用动脉入路方式。(二)恶性肿瘤淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围同开腹胰十二指肠切除术。针对胰头区恶性肿瘤，目前有限的前瞻性研究结果显示，扩大淋巴结清扫不能改善患者预后。因此，除临床探索性研究外，不推荐常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫，推荐行标准的淋巴结清扫。二、消化道重建消化道重建分为腹腔镜下重建(机器人消化道重建)和小切口开腹重建。腹腔镜完成切除后进行的小切口开腹重建方式同开腹，推荐在学习曲线早期采用上腹部小切口开腹重建。提倡采用Child法进行消化道重建，包括胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合。重建位于结肠前、结肠后
19、及结肠前后混合法均可采用，可据患者具体情况和术者经验选择。(一)胰腺吻合胰腺消化道重建方式主要包括胰肠吻合和胰胃吻合，以胰肠吻合为主。胰肠吻合方式中胰管对空肠黏膜或其改良方式是当前LPD的主要吻合方法，具体的吻合方式可据腹腔镜下操作特点和术者开腹吻合的经验进行选择。针对胰管细小的患者，目前多种不直接行胰管吻合的术式值得关注和探索26,27。(二)胆肠吻合胆肠吻合可采用连续缝合、间断缝合及连续间断相结合的方法。推荐使用可吸收倒刺线进行胆肠吻合。针对胆管细小患者及学习曲线早期阶段，推荐合理使用吻合口支撑管以预防胆瘘和狭窄。(三)胃肠吻合胃肠吻合方式主要包括腹腔镜下全手工缝合和直线切割闭合器进行胃后壁与空肠的侧侧吻合，术者可根据自身经验选择。三、引流管的放置和标本取出LPD引流管的放置可参照开腹手术，推荐充分利用操作孔合理放置腹腔引流管，应重视胰肠和胆肠吻合口附近引流管的放置。标本切除后应及时取出，注意预防标本的种植转移。标本可从上腹部、脐周和下腹部小切口取出。
