1、血透患者应用第三的代与第四代头孢菌素发生抗生素脑病例临床分析血透患者应用第三代与第四代头孢菌素发生抗生素脑病17例临床分析2012年2月第50卷第4期?临床探讨?血透患者应用第三代与第四代头孢菌素发生抗生素脑病17例临床分析潘萌姜路明1.湖南省涟源市人民医院肾内科,湖南涟源417100;2.湖南省涟源市人民医院检验科,湖南涟源417100摘要】目的探讨血透患者并发抗生素脑病的原因,机制及防治.方法对2006年10月2010年1O月在我院住院时应用第三,四代头孢菌素出现神经精神症状的17例血透患者回顾性分析其临床资料及治疗转归情况.结果17例血透患者于应用第三代或第四代头胞菌素常规剂量214d后
2、,出现神经精神症状,其中头孢他啶8例,头胞曲松5例,头孢哌酮一舒巴坦3例,头孢吡肟1例,所有患者均无神经系统定位体征,行头颅CT,脑电图等检查无急性病变,经停药及血液透析,血液灌流治疗后症状迅速消失.结论血透患者使用常规剂量第三,四代头孢菌素容易蓄积中毒,导致抗生素脑病发生;选用时需根据血肌酐清除率或药代动力学调整剂量,并密切观察,旦出现及时停药,加强透析,可有效迅速缓解,预后较好.关键词】血液透析;头孢菌素;抗生素脑病【中图分类号】R459.5文献标识码】B文章编号】16739701(2012)O4015103Hemodialysispatientswithapplicationofthet
3、hirdgenerationandfourthgenerationcephalosporinantibioticencephal0pathyoccurredclinicalanalysisof17casesPANMeJIANGLuming1.DepartmentofNephrology,LianyuanPeopleSHospitalinHunanProvince,Lianyuan417100,China;2.DepartmentofLaboratory,LianyuanCityPeopleSHospitalinHunanProvince,Lianyuan417100,China【Abstrac
4、t】ObjectiveToinvestigatethehemodialysispatientscomplicatedwithantibioticencephalopathycauses,mechanismandprevention.MethodsFrom2006Octoberto2010Octoberinourhospitalintheuseingofthird,fourgenerationcephalosporinsneuropsychicsymptomin17casesofhemodialysispatients:aretrospectiveanalysisoftheclinicaldat
5、aandtreatmentprognosis.ResultsAllof17casesofhemodialysispatientsintheapplicationofthirdorfourthgenerationheadcellinconventionaldosesof2to14daysafteremergence,neuropsychiatricsymptoms,includingceflazidimein8cases,5casesofheadcellceflriaxone,cefoperazone,ShuBatanin3cases,cefepimein1cases,allpatientsha
6、dnonerVOUSsystempositioningsigns,lineheadCT,EEGexaminationwithoutacutelesions,afterdrugwithdrawalandhemodialysis.hemoperfusionsymptomsquicklydisappearedaftertreatment.ConclusionHemodialysispatientsusingconventionaldosesofthird,fourgenerationcephalosporinseasypoisoning,leadingtoantibioticencephalopat
7、hyoccurred,whenusedaccordingtoserumcreatinineclearancerateorpharmacokineticdoseadjustment,andcloseobservation,oncethetimelywithdrawal,intensifieddialysis,caneffectivelypromptrelief,betterprognosis.【Keywords】Hemodialysis;Cephalosporin;Antibioticencephalopathy血液透析患者免疫功能缺陷,易合并呼吸系统,泌尿系统,皮肤及血管通路等部位感染,目前感
8、染已居血透患者住院病因之首.北京市1999年透析,移植登记报告表明,感染是仅次于心血管并发症的,导致我国透析患者死亡的第二位常见原因.第三,四代头孢菌素因对B一内酰胺酶稳定性较高,抗菌作用强.且对肾脏基本无毒性,故在抗感染治疗时常被选用.但在临床上常常忽视肾功能减退对药代动力学的影响,造成抗生素或其代谢产物蓄积中毒,导致抗生素脑病的发生.严重者可危及生命.因此正确认识和及时处理抗生素脑病非常重要.笔者回顾性分析本院于2o062010年收治的17例因应用第三,四代头孢菌素并发抗生素脑病的患者的临床资料,现报道如下.1资料与方法1.1一般资料17例血透患者于2006年10月2010年10月在我院住
9、院治疗,其中男11例,女6例,平均年龄(49.212.2)岁,原发病包括慢性肾小球肾炎5例,梗阻性肾病4例,高血压肾病3例,糖尿病肾病3例,痛风性肾病1例,多囊肾1例,均采用碳酸氢盐透析.1.2诊断标准(1)血透患者有明确按常规剂量使用第三代或第四代头孢菌素史;(2)在应用抗生素过程中出现神经精神症状;(3)无神经系统定位体征;(4)排除尿毒症脑病,代谢性脑病,高血压脑病,脑血管意外及透析失衡综合征等其他疾病;(5)停CHINAMCIDERNDOCTOR中国现代医生151?临床探讨?药,加强血液透析及血液灌流治疗后症状消失.1.3抗生素使用原因及种类抗生素使用原因:11例肺部感染,5例泌尿系感
10、染,1例深静脉导管感染:抗生素种类:均为第代或第四代头孢菌素,其中头孢他啶8例,头孢曲松5例,头胞哌酮一舒巴坦3例,头孢吡肟1例.1.4临床表现17例患者均在使用抗生素214d后感染症状明显好转的情况下出现神经精神症状,表现多样化,以精神异常为主,其中表现为兴奋,狂躁,失眠,胡言乱语,行为异常者10例,表现为局部或全身抽搐,癫痫样发作者4例,言语不清,嗜睡或昏睡等意识障碍者3例.所有患者神经系统定位体征缺如,头颅CT检查无急性病变,血糖,血钠,血气分析,脑电图等检查无特异性表现.2结果,疑诊后l7例患者均停用原抗生素或改用其它抗生素,躁动,抽搐者静脉注射安定镇静,7例增加血液透析次数,10例血
11、液透析串联血液灌流,所有患者在停用2496h后神经精神症状消失,出院后随访均未见后遗症,且无复发.血压及血糖,肾功能与电解质等各项生化指标在症状消失前后差异无显着性(P>0.05).见表1.3讨论血透患者并发症多,病情复杂,在诊断抗生素脑病之前必须先排除尿毒症脑病,代谢性脑病,高血压脑病,脑血管意外,透析失衡综合征及癫痫等疾病,其发病的主要原因是对尿毒症的认识不足,抗生素使用不当.很多医生认为第三,四代头孢菌素安全无毒,肾功能减退时亦可放心使用,不用减量或不用延长给药周期,其实不然,第三,四代头孢菌素在体内大部分以原形从肾脏排泄,其中70%80%由肾小管分泌,10%20%由肾小球滤过,血
12、透患者残余肾单位少,肾小球硬化,肾小球滤过率下降,肾小管及间质纤维化.药物排泄速率减慢,血浆半衰期延长,药物清除缓慢,即使是行维持性血透治疗,其药物排泄速率仍较正常人慢.头孢哌酮经肝肾双通道排泄,血透患者可不做剂量调整.但舒巴坦90%由肾脏排泄,蛋白结合率高达80%90%,常规透析不能清除;头孢曲松亦经肝肾双通道排泄,血透患者不需调整剂量,但该药组织渗透性好,较其它头孢类抗生素更易透过血脑屏障:头孢他啶80%90%南肾脏排泄,半衰期为1.52.2h,血透患者在非透析期间半衰期可延长10倍;第四代头孢菌素头孢吡肟亦高度依赖肾脏排泄,其肾脏排泄率高达90%以上.尿毒症患者如果按正常剂量使用,药物则
13、易在体内累积且逐日增加,此外尿毒症患者南于纳差,呕吐及饮食限制往往导致营养不良,长期营养不良往往合并低蛋白血症,后者可使游离2012年2月第50卷第4期药物浓度增加;尿毒症还可影响肝酶功能,使肝脏药物代谢能力下降:通过以上种种原因造成抗生素在体内蓄积中毒,尿毒症患者血脑屏障和细胞通透性异常.药物易通过血脑屏障在中枢神经系统积累.脑脊液中药物浓度上升,致抗生素脑病的发生.头孢菌素蓄积后导致抗生素脑病的发病机制尚不完全明确,目前存在几种假说:(1)头孢菌素蓄积在中枢神经系统后干扰中枢正常神经递质一氨基丁酸(GABA)活性并减少其生成,GABA是脑内主要的抑制性神经递质,该递质生成减少,活性降低后可
14、使神经系统刺激阈值下降而导致惊厥;(2)头孢菌素可抑制中枢神经细胞Na一K一ATP酶降低静息电位,使细胞外钾浓度增高;(3)还有学者认为头孢菌素C一2侧链中的氨基抑制GABA受体与GABA结合13,GABA被拮抗,使神经系统兴奋性增高;另外长期使用头孢菌素可导致维生素B,吸收减少而产生精神症状.尿毒症患者水电解质酸碱失衡,内环境紊乱,使患者对药物的毒性更加敏感.血透患者在使用头孢菌素过程中需密切观察,一旦疑诊为抗生素脑病,则立即停用原抗生素或改用其它抗生素,同时行头颅CT,脑电图等检查进行排查,增加透析次数.根据药物的分子大小,蛋白结合率,脂,水溶性选择血液透析,血液滤过或血液灌流51,惊厥,
15、抽搐,兴奋躁动者给予镇静等对症处理.本组17例患者经停药及加强血液透析,血液灌流等治疗2496h后症状消失,以往也有多篇类似报道,提示抗生素脑病只要早期识别,及时处理,疗效确切,绝大多数预后良好,不留后遗症.尽管绝大多数抗生素脑病可以治愈.但在确诊时需行多次检查进行排查,治疗时需增加透析次数,且有时需选择价格偏贵的血液滤过,血液灌流,增加了患者的经济负担和痛苦.而血透患者发生抗生素脑病的主要原因是抗生素使用不当,因此预防显得更为重要,主要预防措施有:(1)严格掌握抗生素的使用指征,避免抗生素滥用:(2)根据肌酐清除率选择抗生素并调整剂量:血透患者尽量选择多通道排泄的抗生素.若需要使用主要经肾排
16、泄的抗生素时宜减量或延长给药间隔时间,视肾功能减退轻,中,重程度分别给予常量的2/31/2,1/21/5,1/51/10或为血浆半衰期的反比和给药间隔时间的正比,以防药物过量造成蓄积中毒61.如头孢哌酮经肝.肾双通道排泄,在尿毒症患者中半衰期延长很少,无需减量,尿毒症患者在使用头孢菌素时可优先考虑,而头孢哌酮一舒巴坦,头孢他啶,头孢吡肟等高度依赖肾脏排泄.选择时需慎重或减量;(3)提高临床医师对抗生素脑病的认识,尤其是老年血透患者本身存在不同程度的脑动脉硬化及脑血管弹性减退,出现精神神经症状时往往首先考虑为脑血管急性病变,因疑有血透禁忌证而反复头颅CT或MRI检查,易误诊,不表1脑病出现前后血
17、压与各项生化指标的比较(妇)152中国现代医生CHINAMODERNDOCTOR(下转第154页)?临床探讨?1.4统计学方法采用SPSSIO.0软件进行数据处理,正态分布计量资料采用(2+-s)表示,计数资料采用x检验.2结果2.1显效时间(首次宫缩有效抑制时间)观察组显效时间短于对照组,观察组用药后宫缩有效抑制时间为(47.8+4.2)h,对照组用药后宫缩有效抑制时间为(68.25.7)h,差异有统计学意义(t=2.13,P<0.05).2.2保胎成功率延长孕龄时间大于7d视为保胎成功,观察组保胎成功率为77%,高于对照组的55%,差异有统计学意义(x=6.O0,P<0.05)
18、.2.3不良反应发生率观察组出现不良反应l2例,主要表现为孕妇心悸,心率加快大于120次/rain,震颤麻木感,恶心,适当减少滴数后可耐受;对照组出现不良反应3例,表现为潮热,双手麻木感,自行缓解.观察组不良反应高于对照组.差异有统计学意义(P<0.05).见表1.表1两组保胎成功率和不良反应发生率比较3讨论早产是产科常见的妊娠时限疾病,早产儿死亡率及致残率高.积极控制早产,抑制宫缩,延长孕周是降低围生儿病死率和患病率的重要措施之一.既往常规应用硫酸镁抑制宫缩,但其中毒剂量和有效剂量接近,难以掌握,不能在短期内达到治疗量而影响治疗效果.利托君(安宝)是唯一被美国FDA批准的治疗早产的药物
19、,它的有效成分为羟苄羟麻黄碱,是一种B受体激动剂,能够直接作用于子宫平滑肌B受体,它激活细胞膜的腺苷酸环化酶,使三磷酸腺苷转化为环磷酸腺苷,降低肌球蛋白轻链转移酶活性,抑制肌质网释放钙,降低细胞内钙离子浓度,从而降低子宫平滑肌的应激性,使子宫肌肉松弛,从而抑制宫缩12.另外安宝可以改善胎盘血液循环,利于胎儿在宫内生长发育,提高新生儿存活率I.从本研究结果来看,利托君的显效时间均值47.8h,明显短于硫酸镁的68.2h,保胎成功率为2012年2月第5O卷第4期77%,大于硫酸镁的55%,可以看出,利托君可在较短时间内抑制宫缩,稳定病情.防止宫口进一步扩张,能够延长孕周,提高保胎成功率,使胎儿有较
20、长的时间生长发育,增加胎儿的成熟度,改善胎儿预后,增加胎儿存活率,降低围生儿病死率和患病率.从显效时间及保胎成功率来看,效果均优于传统的硫酸镁.因此利托君可作为保胎治疗的首选.采用利托君治疗在有效松弛子宫平滑肌的同时,也激活了心脏的B受体,使心率加快,现心悸,胸闷,恶心,呕吐等不良反应41.但经用药一段时间后,很多病人可逐渐耐受,心率可逐渐减慢下来,治疗中无一例发生肺水肿,心功能衰竭及其他严重并发症.为减少不良反应,总结注意以下事项:常规行心电图,血糖,肝肾功能等检查,排除隐匿型心肺疾患,糖尿病,肝肾疾病后方能用药;静滴治疗过程中常规予心电监护,可密切掌握孕妇心率,血压变化;输液过程中应保持左
21、侧卧位姿势,以减少仰卧位低血压综合征的发生;从低剂量0.05mg/min开始静滴.根据宫缩及患者反应再逐渐增加药量,这样可增加患者的耐受性;另外对于静脉给药后宫缩基本抑制后,选择VI服途径给药,可控制宫缩的复发,减少静滴治疗带来的较多不良反应;限制静脉输液量,24h<2000mL,以防肺水肿;向患者讲明治疗的必要性及用药过程中可能出现的不良反应.使患者有心理准备.积极配合治疗,提高用药依从性.综上所述,利托君治疗先兆早产的效果好,可在较短时间内达到治疗效果,保胎成功率高,能够改善新生儿结局同,是治疗先兆早产的较有效的药物,但用药过程中相对容易出现不良反应,需要注意掌握用药禁忌及注意事项,
22、合理应用,减少不良反应的发生.【参考文献】11乐杰,谢幸,林仲秋,等.妇产科学M.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:8687.【2张建平,王振花.羟苄羟麻黄碱抑制官缩的临床应用IJ1.中国处方药,2005,42(9):4547.3邓桂英.安宝治疗22例晚期先兆流产的疗效观察【J】.实用临床医学杂志,2001,2(1):8.4李万萍.利托君治疗先兆早产的l临床观察J.临床合理用药杂志,2010,3(14):50.【5】张晓雁.盐酸利托君联用保胎灵胶囊治疗先兆早产的临床观察JI_中国当代医药,201l,18(20):4546.(收稿日期:2011一l123)(上接第152页)能及时停用与有效
23、治疗,使病情恶化.总之,抗生素脑病的预防非常重要.【参考文献】【I】李学旺,李莉.1999年全国透析移植登记报告【JJ_中华肾脏病杂志,2001,17:7982【2】刘涛,王黎萍,刘辉辉.三代头孢菌类药物致尿毒症抗生素脑病13例分析J】.中国误诊学杂志,2006,6(5):966-967.154中国现代医生CHINAMODERNDOCTOR【3】贺瑞萍,郭永英.抗生素类药物对神经系统的毒性反应J.中国药事,2004,l8(12):774775.f41钱进.尿毒症患者发生抗生素脑病1l例临床分析fJ.中国当代医药,2011,18(19):140-141.5王玉,刘京,王伟,等.头孢吡肟致慢性肾功能不全患者抗生素脑病的观察与护理fJ.中国当代医药,2011,18(4):102.6金有豫.药理学M.第5版.北京:人民卫生出版社,2001:311.(收稿日期:2011-l124)
