1、急性白血病急性白血病(Acute Leukemia)l1.acute non-lymphoblastic leukemia 急性非淋巴细胞性白血病l2.acute myeloblastic leukemia 急性粒细胞性白血病 l3.acute myeloblastic leukemia without maturation 急性粒细胞性白血病未分化型 M1l4.acute myeloblastic leukemia with maturation 急性粒细胞性白血病部分分化型M2l5.acute myeloblastic leukemia,hypergranular promyelocyti
2、c 急性早幼粒细胞性白血病M3 相 关 词 汇相 关 词 汇l6.acute myeloblastic leukemia,myelomonocytic 急性粒单核细胞性白血病M4l7.acute myeloblastic leukemia,monocytic急性单核细胞性白血病M5l8.Erythro-leukemia红白血病M6l9.Minimal residual disease微小残留病l10.bone marrow transplatation骨髓移植l11.chemical therapy化学治疗l12.umbilical cord transplatation脐血移植l13.cel
3、l transplatation细胞移植l14.cell therapy细胞治疗概 念白血病是造血系统的恶性疾病，其特点是造血组织中细胞的某一系统过渡增生，进入血流并浸润到各组织和器官从而引起一系列临床表现。其中急性白血病占总白血病的90以上。儿童以急性淋巴细胞性白血病（ALL）为主，占70左右。白血病的发病情况1）发病率：儿童5/10万，国外约4.7万/10万。2）发病年龄：急性淋巴细胞性白血病（B细胞型）10岁以内发病率高，16岁为高峰（过去25岁为高峰）3）病死率：在我国小儿恶性肿瘤以日益成为威胁儿童生命的主要疾病。4）小儿白血病类型与成人比较：以急淋为主。当前先进国家最好治疗效果已使小
4、儿急性淋巴细胞性白血病5年无病生存率达到80左右，急性非淋巴细胞性白血病5年无病生存率也达到4060左右。国内血液病专科也达相同疗效。病因和发病机理（1）白血病是克隆增生性疾病，即白血病细胞有自己的干细胞、祖细胞、前体细胞，呈无限增殖和分化阻滞，失去细胞原有的正常功能，不同型的白血病发生于骨髓的任何一个系统。任何一个阶段的细胞，其染色体发生畸变，细胞不能分化。成熟，而呈指数增殖，即肿瘤生长大于丢失，直至宿主死亡。病因和发病机理（2）1）电离辐射：日本广岛和长崎于1945年原子弹爆炸后，受严重放射地区白血病的发病率是未受放射地区的17至30倍。2）化学物品因素：但被证实确能使人类白血病发病率增高
5、的化学物品只有“苯”。油漆、溶剂、氡也可使发病率升高。3）病毒因素：白血病病毒属C型逆转录病毒。人类T细胞白血病病毒（HTLV）/淋巴瘤病毒I型能引起T细胞白血病。4）遗传因素：有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。唐 氏 综 合 征、Bloom综 合 征、神 经 纤 维 瘤、Schwachman综合征、先天性再障、毛细血管扩张症等遗传病与白血病高度相关。5）免疫因素：白血病的发生与免疫监视机制功能异常有关。有学者报道免疫缺陷者约有10%并发肿瘤。6）电磁场：居住在高压线儿童比其他更易患病。美国Michelozzi等发现，不管儿童或成人暴露于收音机和电视发射台产生的高频电磁场中（100k
6、Hz-300kHz），白血病的发病风险均升高。但也有一些报道电磁场与儿童白血病无关。病理特征1.特异性改变：异常血细胞增生和浸润,（原加早幼稚细胞大于20）肝、脾、中枢神经系统、睾丸等可浸润。2.非特异性改变：出血、坏死、继发性感染、组织营养不良。造血干细胞的分化 淋巴干细胞早期 B细胞、前B 细胞、B 细胞 20%30%早期T细胞、T细胞 干细胞 红系（原、早、中、晚）、成熟红细胞（20%）粒系(原、早、中、晚)、成熟粒细胞（50%髓系干细胞 60%）单系 （原、幼、成熟）巨核系 （原、幼、成熟）白血病命名在上述分化过程中，若在哪一阶段出现异常就命名为哪类白血病。白血病是造血细胞的某一克隆被
7、阻滞在某一分化阶段上并异常增生的结果。按细胞分化程度分：急性、慢性按细胞系统分：淋巴细胞型、非淋巴细胞型。FAB分型（具体见后）MICM(Morphology.Immunology.Cytogenetics Molecular biology)分类白血病分类与分型FAB 分型1、急性淋巴细胞性白血病：T细胞型B细胞型2、急性非淋巴细胞性白血病（具体见后）3、特殊类型白血病：浆细胞白血病，网状细胞白血病等。急性非淋巴细胞性白血病分型M0 急性微分化髓细胞型M1 原粒细胞未分化型M2 原粒细胞部分分化型M3 颗粒多的早幼粒细胞白血病M4 粒单核白血病M5 单核细胞白血病M6 红白血病M7 巨核细胞
8、白血病MIC分型按Mophology 分为急淋L1、L2、L3；急非淋M0M7在Immunology上采用CD（clusters of differentation）CD1-8T系 CD10 CD19 CD20B系 CD13 CD33髓系 CD14 CD64单核系 CD34 CD38 HLADR 干系、祖系 CD71（血型糖蛋白）红系 CD41 CD42巨核系近年来，再根据白血病细胞的成熟阶段与特异性染色体异常及FAB亚型的相关性分型。B 淋巴细胞白血病免疫分型 说明：说明：Cy示胞浆免疫示胞浆免疫 球蛋白，球蛋白，SmIg示细胞膜免疫示细胞膜免疫 球蛋白。球蛋白。CD19CD10CD20CD
9、79aCyCD22HLA-DRSmIgCyIg早前早前B+-+/-+-前前B+-+成熟成熟B+-T-ALLT-ALL免疫分型免疫分型具有阳性的T淋巴细胞标志，如CD1、CD2、cCD3、CD4、CD5、CD7、CD8及TdT等。白血病免疫表型在不同类型白血病之表达率白血病免疫表型+不同类型白血病1CD19、CD1090%是B-ALL。CD10代表淋巴细胞系早期B祖细胞。2 CD790%是T-ALL3CD13、CD3395%是粒系白血病。4 CD34干、祖细胞5CD19、CD57NK（T-杀伤细胞）6CD14、CD64代表单核细胞。CD64是单核细胞白血病特异性表现。CD14不完全是，在粒系和B
10、系中也存在细胞遗传学改变（一）急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病1）染色体数量改变：高二倍体（47），低二倍体（45）。2）染色体核型改变，与ALL预后密切相关的核型异常有：t（1；19），E2A-PBX1融合基因；t（12；21），ETV6-CBFA2融合基因；t（9；22），BCR-ABL融合基因以及t（4；11），MLL-AF4融合基因以及其他MLL基因重排。急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病1）染色体数量改变：高二倍体（47），低二倍体（45），+21，-7，-8，-11。2）染色体核型改变：t（9；11），MLL-AF9融合基因；t（11；19），MLL-ENL融合基因;t（
11、8；21），A ML1-ETO融合基因;t（15；17），PML-RAR融合基因;t（11；17），PML-PLZF融合基因；inv16等。细胞遗传学改变（二）注：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）时CD55（+）CD59（+），可以在发病时，也可以在发病半年内检测。微小残留白血病的检测（1）PCR（聚合酶链反应技术）检测：TCRT细胞覆盖率在90B 细胞覆盖率在54TCR B细胞覆盖率在55TCRB 细胞覆盖率在33 IgH B 细胞覆盖率在95 微小残留白血病的检测（2）流式细胞术检测（FCM检测）是一种敏感而特异的检测小儿急性淋巴细胞白血病MRD的方法，可以准确预测复发。MRD水平在10-
12、3或以上的患者预后较差，MRD水平持续在10-4以下的患者很少复发。ALL临床危险度分型l与小儿ALL确切相关的危险因素年龄12个月的婴儿白血病或10岁的年长儿童诊断时外周血白细胞计数 50109/L 诊断时已发生中枢神经系统白血病（CNSL，即脑脊液WBC 5/uL且有形态学可识别的幼稚细胞或颅神经症状）或睾丸白血病者（TL）者免疫表型为T细胞白血病不利的遗传学特征：染色体数目为5%者。诱导失败l根据上述危险因素，临床危险度分为三型：低危ALL（LR-ALL）：不具备上述任何一项危险因素中危ALL（MR-ALL）：符合下列任何一条或以上者a.年龄10岁的年长儿童b.诊断时外周血白细胞计数 5
13、0109/L，但100 109/L c.诊断时已发生CNSL和/或TLd.免疫表型为T细胞白血病e.染色体数目为45的低二倍体，或核型为t（1；19）且有E2A-PBX1融合基因，或有MLL基因重排l高危ALL（HR-ALL）a.年龄5%e.诱导失败白血病的诊断依据、起病情况：起病急，3个月内起病。、临床表现：发热、贫血、出血、浸润浸润表现：浸润表现：肝脾淋巴结肿大。骨关节浸润：疼痛，亦可有脊柱压缩、腰痛。中枢神经系统：(具体见后)睾丸白血病：绿色瘤：皮肤粘膜浸润：米可利综合征：、实验室检查：(具体见后)中枢神经系统白血病（CNSL）诊断标准l有或无中枢神经系统（CNS）症状或体征l诊断时或诱
14、导化疗中脑脊液（CSF）中白血病计数0.005109/L（5/uL）且有形态学可识别的幼稚细胞睾丸白血病诊断标准l单侧或双侧肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，睾丸超声波检查可发现非均质性浸润灶，活组织检查可见白血病细胞浸润。实验室检查v血象：三系改变，即白细胞数可高（几万）可低（几千），分类可见幼稚细胞，血色素及血小板可低。v骨髓象：原早幼稚细胞30%。小儿慢粒时骨髓粒系极度增生，以中晚幼稚细胞为主，原始加早幼粒细胞10%，或近于10%，嗜酸或嗜碱细胞少，红系明显受抑。v组化染色：过氧化物酶染色（POX）阳性是非淋巴细胞白血病（ANLL），酸性磷酯酶阳性见于急淋（ALL）。鉴别
15、诊断1、白细胞低者应与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、先天性粒细胞减少等鉴别。2、白细胞高者：类白血病反应传染型单核细胞增多症雅克氏贫血 骨髓纤维化症大理石骨病、骨关节痛者：应与类风湿性关节炎相鉴别。、肝脾大，同时有发热.贫血及出血者应与恶性肿瘤（恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、恶性组织细胞增生症等）相鉴别。影响白血病预后的因素高危型预后差（有高危型中任何一条者预后差）。化疗8天后骨髓幼稚细胞25%者预后差,尤其是用正规化疗14天后25%者。染色体：50超二倍体预后好，亚二倍体预后差，有染色体易位的如t(8;14)、t(9;22)和t(4;11)，则预后差。TALL总体预后差，而TALL中CD2
16、（）预后好。目前研究认为诱导化疗结束时微小残留白血病定量检测10-3的预后差。白血病治疗1、支持疗法：预防感染、输血、营养等2、化疗：（具体见后）3、免疫治疗：单克隆抗体（抗白血病细胞抗体）、瘤苗（抗肿瘤免疫）4、生物反应调节疗法（分子水平）：IL-2 G-CSF5、免疫活性细胞CIK治疗（细胞水平）：6、骨髓移植：同种异体 单倍体骨髓移植自体骨髓移植 脐带血干细胞移植白血病化疗目的：最大限度降低瘤负荷。原则：按型用药、早用、联合、间歇、分期化疗方法：1、诱导化疗：使瘤负荷迅速降低到骨髓缓解，原+早5%，临床症状和体征基本消失。2、诱导缓解后化疗：进一步杀灭残留的白血病细胞。3、中枢神经系统白血病的治疗：全身大剂量化疗加三联鞘注放射治疗4、睾丸白血病：一旦发现应予以局部治疗同时给予大剂量全身化疗。小结l临床特征：发热、贫血、出血、浸润l诊断：已完善MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学）分型，国内已开展了微小残留白血病的分子水平定量检测，为白血病诊断、治疗方法的选择及预后的判断奠定了基础。l治疗：逐步趋于个体化，根据患儿的危险度分型及治疗反应，选择不同的治疗方法：1、单纯化疗
