1、鹿泉人民医院月度考核结果通报2017年12月医务科12月份医疗质量考核通报入院记录首页出院记录病程记录住院通知单2017年12月份医务科按照医疗质量考核标准对各临床科室进行了逐项检查，现将检查情况通报如下：一、主要内容（一）统计12月与2017年全年各临床科室医疗指标完成情况。（二）血库对临床医师合理用血评价情况。（三）病历质控：重点知情同意书填写、病案首页填写。（四）处方、医嘱检查。二、检查结果（一）临床科室医疗指标完成情况科室病历7日归档率%临床路径入径率%完成率%剖宫产率一胎剖宫产率%住院患者抗菌素使用率%住院患者抗菌药物使用强度DDDs门诊患者抗菌素使用率%培训参会率%2017年第四季
2、度不良事件（例）内一9810091.321.9 11.714.4866内二10010090.945.2 615.81001内三10010010039.2 228.11003外一10010010063.2 4420.7503外二9910010034.4 2611.51001外三10010010050.0 17.814.8750妇产10098.383.1635788.647.222.21004儿科10010097.782.9 50.326.610018五官10010010065.2 50.625.21000肿瘤10010010025.0 10.901002中医10044.4 29.718.1100
3、0急诊 11.51000血透1汇总9999.490.6635755.3 26.917.99239科室继教达标率（%）甲级病历率（%）全年不良事件报告例数医疗纠纷投诉例数新技术新项目开展情况（项目名称、完成例数）内一96.431003201.胃功能三项25例内二961001301.经皮冠脉造影及介入治疗30例2.心脏CCU监护病房设立及启用30例内三95.45100100无外一10010094无外二9596.2161无外三10010061中西医结合微创技术治疗踇外翻2例妇产10010092无儿科1001005601.新生儿神经行为测评与早期干预576例2.阿奇霉素布地奈德氨溴索联合治疗鼻窦炎46
4、例五官10010000无肿瘤81.2510040无中医10000无急诊8012无血透10010无检验10010B族链球菌监测6例手术室10010轻比重椎管内麻醉用于老年骨科手术95例体检科1000无放射科1000无心电图1000无药剂科93.330无供应室85.710无功能科88.890无CT室1000无口腔科1000无彩超室1000无汇总94.7299.616010810指标分析：本月全院7日归档率99%,未达标科室：内一科（98%）、外二科（99%）。存在原因：外二科王全生病历拖沓，内一科张宇轩新进人员，工作经验不足，书写病历不太熟悉。临床路径入径率、完成率全部达标。全院门诊患者抗菌药物使
5、用率11.5%达到卫生部要求（20%）、全院住院患者抗菌药物使用强度26.9DDDs达到卫生部要求（40DDDs），全院住院患者抗菌药物使用率55.3%达到卫生部要求(60%)。门诊患者抗菌药物使用率科室未达标的科室：内一科、内二科、内三科、妇产科、儿科、中医科；住院患者抗菌药物使用率未达标的科室：内三科、外一科。本月由河北省二院专家主讲的“脑血管病的诊断及规范治疗”参会率92%，参会率达标的科室：内二科、内三科、外二科、妇产科、儿科、中医、五官科、急诊科、肿瘤科；内一科；参会率不达标的科室：外一科（50%）、外三科（75%）。本月妇产科剖宫产率63%，一胎剖宫产率57%，较上月分别降低2%、
6、5%，未达标（50%）。继教达标率不达标的科室：肿瘤科、急诊科、供应室、功能科。甲级病历率除外二科（96.2%）其他科室均为100%。全年不良事件报告例数不达标的科室：妇产科、五官科、中医科。新技术新项目开展情况：儿科、内一科、内二科、检验科、手术室完成了新技术、新项目指标；外三科开展了新技术、新项目，但未达到规定的例数；其他科室均无新技术、新项目。（二）血库对临床医师合理用血评价情况本月输血人次56人次，输血申请单合格率96.4%，存在问题如下表：科室住院号申请医师审核医师存在问题内一科1712820张宇轩赵玲申请医师无资质外一科1712233姬建峰王更海血红蛋白填写错误（三）病历检查情况1
7、.第一次检查情况检查归档病历共225份，检查知情同意书签署情况，共签署知情同意书558份，合格528份，漏签24份,知情同意书签署合格率89%。存在主要问题：（1）漏签知情同意书（自动出院转院、临床路径、大型检查MRI、病情较重一级护理）。（2）知情同意书签署不规范（体内植入物知情同意书未勾选项、知情同意书无患者签字时间或签字时间非本人书写为打印时间、关系栏、电话等漏项）。（3）家属签字无授权委托书或授权委托书不填写内容未划“”。 具体问题如下表：科室住院号主管医师存在问题内一科1711545郭 威级护理无谈话记录。1711598聂海涛转院知情同意书记录内容“目前患者生命体征平稳，家属要求转上
8、级医院诊疗，签字出院。”无向患者或家属交代转诊可能导致的后果描述。1711371赵利利大型检查MRI无知情同意书。1711341赵利利授权委托书中患者签字时间为打印时间非本人填写。1712239赵 琮转院知情同意书记录内容无向患者或家属交代转诊可能导致的后果描述。1711296张宇轩1.授权委托书中增加委托人签字不规范。2.输血知情同意书中妊娠史、免疫六项栏空项。内二科1711873封向坤病历中CT报告单非CT室签发报告单。1711373梁晓丽无临床路径知情同意书，授权委托书中委托人2与患者关系栏空项。1711648武江涛无冠脉造影知情同意书；手术记录无术者签字。1711637封向坤无临床路径
9、知情同意书。内三科1711859张 虹1.授权委托书不填写内容未划“”。2.2次骨穿，签1次知情同意书。1711570张林松1. 授权委托书没有填写的项目未划“”。2.11月19日 17:43考虑心肌梗塞无谈话记录。1711862张 虹无转院知情同意书。1712313张 虹1.无临床路径知情同意书。2.授权委托书不填写内容未划“”。外一科1711198姬建峰体内植入物知情同意书未勾选项1711026姬建峰手术同意书中是否同意栏空项1712225姬建峰使用自费、贵重药品、检查和医疗耗材告知同意书未勾选项，是自费还是贵重药品不明确。1712233姬建峰1.输血治疗知情同意书中拟实施的输血方案位置填
10、写错误。2.授权委托书空项处未划“”。1711900陈学智患者签字时间非本人书写为打印时间。1711679陈学智1.无临床路径知情同意书。2.患者签字时间为打印时间非本人填写。1711369陈学智无临床路径知情同意书。1711914陈学智1.检查MRI无知情同意书，2.手术同意书签字时间非本人书写为打印时间。1711052韩晓峰无临床路径知情同意书。1711633李笑昂无转科知情同意书。1711934刘良家属签字关系栏、电话栏空项，无授权委托书。1712215刘良自动转院无知情同意书外二科1712146杜秀坤1.头颅、颈椎MRI大型检查无知情同意书。2.口腔科会诊意见：10天内进软食，未执行会
11、诊意见。1711714杜秀坤出院前无查体情况。1712213石绍华诊断“少量蛛网膜下腔出血”，一级护理，无知情同意书。1712238石绍华拒绝或放弃医学治疗告知书无患者签字。1711632石绍华手术同意书无医师签字。1710939王孟刚非患者本人签字无委托书。1711670牛岳龙出院前无上级医师意见。1711655牛岳龙硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，一级护理，无知情同意书。外三科1711107武彦增手术同意书无患者签字时间。1711792武彦增1.手术同意书患者签字时间空项，描述“内固定无松动”应为“内固定物松动”。2.体内置入物知情同意书未勾选项。1711571武彦增1. 手术同意书、体内置入
12、物知情同意书、使用术后告知书、输血治疗知情同意书等代理人签字无日期、通讯地址空项。2. 授权委托书不填写的项目未划。3其它：出院记录未在出院24小时内完成。1711923武彦增自动转院无知情同意书。1711536赵祎病情谈话记录名称空项。1711661封杰手术同意书复制粘贴模板、内容不全，诊断尺神经损伤，无术后可能出现尺神经损伤相关的并发症。1711962封杰自动出院无知情同意书。1711656封杰自动出院无知情同意书。1711313封杰1. “清创缝合术+胫骨结节牵引术”无知情同意书。2.谈话记录前面名称空项。肿瘤科1712149王坤自动出院无知情同意书。1711512杨新书1. 授权委托书本人于“X年X月X日因病入院”，“由 作为我的代理人”未填写。2.11月19日输血治疗知情同意书拟实施输血方案填写错误。1711662李艳茹穿刺记录非操作人书写亦无操作人签字。五官科1712160骆娴患儿10岁10月无需授权委托书。1711925高永红转院（自动出院）未签署知情同意书。妇产科1711865王雅娟术中二次签字时间不具体。儿 科1711562张爱红使用干扰素，超说明书用药无知情同意书
