1、企业安全生产自检全套材料表 格 目 录一、单位概况二、单位其他情况 （一）人员情况安全管理人员特种作业人员伤亡事故 （二）安全工作日志 （三）安全评价 （四）单位周边环境三、危险源种类 贮罐区 库区 危险性生产场所 危险建（构）筑物 压力管道 锅炉 压力容器 加油（气）站 危化品经营 剧毒品经营 危化品运输 剧毒品运输 危险品码头 放射源及射线装置 矿山 水库大坝 液化气换气站 建筑施工工程 变配电所 渡口（渡船） 铁路道口（专用线） 游乐场及游乐设施 电梯 自动扶梯 厂内机动车辆 起重机械 重点设备 其他危险源 危险源周边环境 注：点击蓝色的表格名称，可跳转到相应的表格页面。单 位 概 况单
2、位名称单位代码主管部门行业代码行业类别经济类型企业规模法人代表法人手机成立时间职工总数固定资产总值（万元）年销售收入（万元）年利税总额（万元）其中利润（万元）占地面积（m2）邮政编码单位电话单位传真企业所在地通讯地址营业执照注册地主要产品备 注单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：安 全 许 可 证单位名称：安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发
3、证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：单位周边环境单位名称：单位周边环境情况可能灾害形式最大危险区域面积（m2）周边地区情况单位类型数量单位名称人数与危险源最近距离（m）住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其他周边环境对单位的影响类型数量简要说明单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：安 全 评 价单位名称：评价项目名称评价类别评价结论评价时间有效期至评价单位名称评价资质证书名称评价资质证书编号发证部门评价摘要主要
4、对策措施单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：安全管理人员档案卡姓 名性 别文化程度职 称职 务安全工作责任性质所在部门安全工作年限身份证号码证 书姓名：证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培 训姓名：培训内容培训时间学时考核结果单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：特种作业人员档案卡姓 名性 别身份证号码文化程度工 种操作部门专业工龄工作部门证 书姓名：证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培 训姓名：培训内容培训时间学时考核结果单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：伤亡事故报表伤亡事
5、故概况事故发生地点事故发生时间伤亡事故人数合计其中：死亡重伤轻伤其中非本企业其中：死亡重伤轻伤直接经济损失（万元）损失工作日（工日）事故原因事故类别起因物致害物不安全状态不安全行为事故概况有关责任者处理情况伤亡人员表姓名性别年龄工龄就业类型工种文化程度职务职称伤害部位伤害程度受伤性质工伤鉴定等级单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：安全工作日志单位名称：活动日期记录日期主 题地 点主要内容单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联系电话：贮罐区（贮罐）数据表贮罐区名称环境功能区贮罐区面积(m2)贮罐个数贮存物质总量(m3)两罐间最小距离(
6、m)有无防护带有无防护堤防护堤所围面积(m2)贮罐区地址危险源性质贮罐序号贮罐1贮罐2贮罐3贮罐4贮罐5 贮罐贮罐编号贮罐形状贮罐形式安装形式贮罐材质直径(m)容积(m3)贮存物质名称物质状态物质危险性类别危规号最大贮存量(m3)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(0C)实际工作温度(0C)设计使用年限(年)投产时间进/出料方式贮罐序号贮罐1贮罐2贮罐3贮罐4贮罐5进料管道进管材质直径(mm)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(0C)实际工作温度(0C)设计使用年限(年)启始投产时间出料管道出管材质直径(mm)设计压力(Mpa)实际工作压力(Mpa)设计温度(0C)
7、实际工作温度(0C)设计使用年限(年)启始投产时间单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话： 库区（库房）数据表库区名称环境功能区库区占地面积(m2)库房个数库区地址危险源性质库房序号库房1库房2库房3库房4库房5库房名称库房层数库房结构设计使用年限(年)已使用年限(年)占地面积(m2)有无防火墙库房危险性质储存物品1名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别危规号储存物品2名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别危规号储存物品3名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别危规号储存物品4名称状态最大储存量(t)包装方式危险性类别危规号储存物品5名称状态最大储
8、存量(t)包装方式危险性类别危规号库区库房间距表 距离(m)库房2库房3库房4库房5库房1库房2库房3库房4库房5单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话： 危险性生产场所数据表生产场所概况生产场所名称主要产品最大年生产能力正常当班人数生产场所面积(m2)固定资产总值（万元）生产场所地址危 险 物 质生产场所名称：危险物质名称数量（t）生产过程中的形态危险性类别危规号单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话： 危险建（构）筑物数据表名称用途正常工作人数地址设计单位施工单位竣工日期设计复役期建筑面积(m2)使用面积(m2)高度（
9、m）层数最大跨度（m）抗震烈度设计是否满足现行规范并简要说明施工是否符合要求并简要说明曾受何种灾害改扩建情况项目安全状况备注项目安全状况备注屋面板及屋架系统屋面、屋架、柱的连接柱梁梁柱作用墙体结构布置地基基础地基滑坡吊车梁危房鉴定单位鉴定等级鉴定日期单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话： 压力管道数据表管道名称管道编号管道类别公称直径（mm）材质壁厚（mm）管道长度（m）最高工作压力（Mpa）强度试验压力（Mpa） 严密性实验压力（Mpa）输送介质最高工作温度（）投用日期敷设方式防腐方式绝热方式管道图号调压站数量设计规范设计单位安装规范安装单位管道经过地区
10、（厂区）设计设计规范选用强度计算管道材质选用管道布线防腐措施决热措施与道路（建筑物或其他管道）间距强度实验方法及压力选用严密性试验方法及压力选用支吊架设计埋地深度安全装置设计文件施工焊接质量材质验收支吊架质量埋地深度防腐工程质量决热工程质量严密性实验强度试验施工质量文件使用管理制度持证上岗定期检验巡线检查管道占压情况抢险措施安全值班措施单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：调压站（箱）压力管道名称：名称类别数量图号进口压力（Mpa）出口压力（MPa）工作温度（）强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）设计规范施工验收规范设计防火规范投用日期调压站（箱
11、）位置名称类别数量图号进口压力（Mpa）出口压力（MPa）工作温度（）强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）设计规范施工验收规范设计防火规范投用日期调压站（箱）位置名称类别数量图号进口压力（Mpa）出口压力（MPa）工作温度（）强度试验压力（MPa）严密性试验压力（MPa）设计规范施工验收规范设计防火规范投用日期调压站（箱）位置单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话： 锅炉数据表锅炉名称锅炉型号使用登记证编号制造厂名制造日期安装完工日期投入使用日期投入使用日期设计工作压力（MPa）许可使用压力（MPa）额定供热量（KJ/h）额定出力（t/h）介质出口
12、温度（）水处理方法定期检验日期锅炉用途锅炉使用地点备注单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：锅炉移装记录锅炉名称：日期经办人移装工程验收报告摘要单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：锅炉检修记录锅炉名称：日期经办人检修、改造内容摘要单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：锅炉事故记录锅炉名称：日期经办人事故原因及损坏情况摘记单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话： 压力容器数据表名称编号注册编号使用证编号类别设计单位投用年月使用部门使用地点制造单位
13、制造年月出厂编号材料筒体封头内衬内径（mm）操作条件设计压力（Mpa）安全附件是否有安全阀壁厚（mm）最高工作压力（Mpa）是否有爆破片高/长（mm）设计温度（C）是否有紧急切断阀容积（m3）最高工作温度（C）是否有压力表有、无保温、绝热介质是否有液面计安全状况等级定期检验情况备注单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：加油（气）站数据表加油（气）站名称占地面积（m2）地址地理类型经营范围经营方式储罐数量罐间最小距离（m）加油机台数（台）加气机台数（台）汽油最大储量（m3）柴油最大储量（m3）天然气最大储量（m3）液化石油气最大储量（m3）防雷装置接地装置消
14、防设施检修记录单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话：加油（气）站经营设施加油（气）站名称：编号介质名称储罐数量介质存储量(m3)加油（气）机数量加油（气）枪数量设计年加油（气）能力(m3)单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话： 危化品经营数据表基本情况名称经营地址从业人员持证人数经营场所面积（m2）自查情况危险化学品安全管理条例爆炸危险场所安全规定危险化学品经营企业开业条件和技术要求仓库放火安全管理条例常用危险化学品存储通则筑设计防火规范审核部门安监部门公安部门消防部门安全制度安全管理制度安全生产责任制安全操作规程事故
15、应急处理预案安全培训计划销售台帐经 营 品 种名称状态包装方式危险性类别危规号年销售量（t）储存量（t）单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话： 剧毒品经营数据表基本情况名称经营地址从业人员持证人数经营场所面积（m2）自查情况危险化学品安全管理条例爆炸危险场所安全规定危险化学品经营企业开业条件和技术要求仓库放火安全管理条例常用危险化学品存储通则筑设计防火规范审核部门安监部门公安部门消防部门安全制度安全管理制度安全生产责任制安全操作规程事故应急处理预案安全培训计划销售台帐经 营 品 种名称状态包装方式危险性类别危规号年销售量（t）储存量（t）单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期： 联系电话： 危化品运输数据表基本情况名称经营地址占地面积经营性质许可证编号审验部门审验结果从业人数驾驶员数量押运员数量装卸员数量专用车数量单车购价80万以上数量单车购价80万以下数量安全制度安全管理制度安全生产责任制岗位责任制安全操作规程安全学习制度事故应急处理预案车辆及设施维修、检测、检查制度道路危险货物运输从业人员培训计划运输车辆车型型号车号购置日期购车价（万元）运输介质运输证编号车况等级罐体检测结果压力等级车载通讯设备悬挂危化品运输标志
