1、江苏妇幼健康引进新技术江苏省妇幼健康引进新技术申 请 书新技术名称： 主要负责人： 申报类别： 单位名称： （公章） 江苏省卫生和计划生育委员会二 年 月填 表 说 明一、申请书填写应实事求是，不得弄虚作假，其中封面的申报类别指妇女保健、儿童保健、妇产医学、新生儿医学、儿科学、遗传医学、生殖医学、计划生育、乳腺病和宫颈病防治、妇幼健康信息化、妇幼健康管理模式等11个类别。二、已获得省级及以上医学新技术引进奖的项目，不再作为申报项目。三、申请书需经申请主要负责人所在单位审核，签署明确意见，加盖单位公章后方可上报。四、如有协作单位，需提供合作协议书复印件。五、凡临床应用技术涉及人体者须由病案管理部
2、门提供具体应用的病例号。项目的经济效益证明须由本单位财务部门出具。六、申请书用A4纸打印，左侧装订成册，一式八份。七、申请材料中提供的课题、奖项、论文、专利证书、专著（封面、版权页、目录）和学会任职等材料须提供复印件，加上科技查新报告、封面和材料目录后按次序另行在左侧装订成册，一式一份。1、项目基本情况项目名称所属专业主要负责人1、2、3、项目首创单位时 间项目首用单位国际时 间国内时 间是否有技术准入资格本单位引进时间完成例数本单位伦理委员会审查意见 公章 年 月 日二、 项目简介该技术评价的主要技术指标（包括国内外同类技术目前达到的水平和主要技术指标）实施该新技术时实现的主要技术、经济指标（如未达到首创单位技术指标，请注明原因）新技术的改进及创新引进该技术项目后发表的论文、获得的专利、获奖等情况3、主要完成人情况表（限填三人）第一完成人姓 名性 别出生年月工作单位毕业学校联系电话学 历专 业职 务职 称曾获奖励及荣誉称号情况承担任务第二完成人姓 名性 别出生年月工作单位毕业学校联系电话专 业学 历职 务职 称曾获奖励及荣誉称号情况承担任务第三完成人姓 名性 别出生年月工作单位毕业学校联系电话专 业学 历职 务职 称曾获奖励及荣誉称号情况承担任务四、项目审核情况表申报单位审核意见公 章 年 月 日 主管部门评审意见 公 章 年 月 日 省卫生计生委审批意见公 章 年 月 日
