1、建筑节能分部工程验收备案办事指南中所需建筑节能相关表格3东6#楼西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（居住） 备案编号： 建设单位设计单位中国轻工业西安设计工程有限责任公司建设项目危旧房住宅改造工程建筑面积地上20504.10，地下1398.89建设地点结构形式 钢筋混凝土剪力墙结构施工单位地上/地下楼层28/2监理单位审图单位开工时间竣工时间设计审查备案编号设计审查备案时间节能专项施工内容围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能、生产厂家 屋面K=0.44W/（m2K）;XPS板；60mm厚；2532kg/m3;B2级外墙（注明保温形式）外墙外保温,K=0.67W/（m
2、2K）;EPS板；75mm厚；1822kg/m3;B2级不采暖楼梯间、封闭外廊隔墙及变形缝K=1.45 W/（K）；EPS颗粒浆料；25mm厚；180250Kg/m;B2级，不采暖楼梯间及封闭外廊户门K=1.76 W/（K）；三防门（保温隔音防盗门）凸（飘）窗非透明部分K=0.68W/（m2K）;EPS板；60mm厚；1822kg/m3;B2级阳台门下部门芯板/接触室外空气地板/不采暖空间上部楼板K=0.65 W/（K）；250厚现浇钢筋混凝土板外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家K=2.5 W/（K）, 中空玻璃, 6+12mm+6K=2.0 W/（K）, Low
3、-E中空玻璃, 6+9mm+6窗框材料、生产厂家、塑钢“禁实”审查新型墙体材料名称、生产厂家、数量加气混凝土砌块“禁现”审查预拌砂浆种类、数量 砌筑砂浆 数量 （吨） 抹灰砂浆 数量 （吨） 地面砂浆 数量 （吨） 特种砂浆 数量 （吨）预拌砂浆生产厂家预拌商品混凝土数量、生产厂家室温控制方式安装情况恒温阀 其他（ ）热计量方式安装情况建筑物热力入口处安装热表 分户计量 节水设施雨水利用设施 无中水利用设施 有(市政中水管道)太阳能利 用保证率热水259.2 采暖 制冷 发电 浅层地能利用保证率土壤源热泵 水源热泵 50%我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据建筑节能工程施工质量验
4、收规范、建筑节能工程施工质量验收规程的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建设工程竣工验收合格报告（包括建筑节能分部工程的实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。建设单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日建设单位邮寄地址邮 编联系人联系电话建设单位验收意见:设计单位验收意见施工单位验收意见监理单位验收意见 年
5、月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日注：用A3纸打印。填 表 说 明一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。二、表中项目名称、项目地址与建设工程施工许可证一致。三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/（m2K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2级；厂家名称。四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.28W/（m2K）中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。五、新型墙体材料名称包括非粘
6、土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。六、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有500m3/d的中水处理系统。七、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。八、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划。九、本表需打印在一张A3纸上，可调整字体。十、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。十一、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收
7、意见由设计企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。十二、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业表达用电分项计量、照度标准、
8、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（公建） 备案编号： 建设单位设计单位 建设项目建筑面积建设地点结构形式施工单位地上/地下楼层监理单位审图单位开工时间竣工时间设计审查备案编号设计审查备案时间节能专项施工内 容围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能、生产厂家屋 面外墙（包括非透明幕墙）底面接触室外空气的架空或外挑楼板非采暖空调房间与采暖空调房间的隔墙或楼板外窗
9、东向南向西向北向传热系数玻璃品种、空气层厚度、生产厂家窗框材料、生产厂家外遮阳措施屋顶透明部分有无透明部分型材品种、生产厂家 无玻璃品种、厚度、生产厂家冷、热计量与控制冷、热计量方式安装情况入口处安装热量表入口处安装冷量表 楼内分区域计量 室温控制方式安装情况用电计量动力与照明是否分别计量 是 否空调用电是否单独计量 是 否节水设施雨水利用设施中水利用设施“禁实”审查新型墙体材料名称、生产厂家、数量“禁现”审查预拌砂浆种类、数量 砌筑砂浆 数量 （吨） 抹灰砂浆 数量 （吨） 地面砂浆 数量 （吨） 特种砂浆 数量 （吨）生产厂家预拌商品混凝土种类、数量、生产厂家太阳能利用保证率 热水 采暖
10、制冷 发电 浅层地能利用保证率土壤源热泵 水源热泵 暖通设备选用情况锅炉设备热源类型、燃料品种生产厂家单台额定制热量（kW）台数（个）热效率(%)冷水（热泵）机组机组类型生产厂家台数（个）单台额定制冷量（kW）制冷性能系数COP (W/W) 单元式空气调节机组机组类型生产厂家能效比（W/W）风冷式 水冷式 接风管不接风管 风冷式 水冷式 接风管不接风管 溴化锂吸收式机组机组类型台数（个）性能参数单位制冷量蒸汽耗量kg/(kW.h)制冷性能系数（W/W）供热性能系数（W/W）蒸汽双效直燃蒸汽双效直燃生产厂家公共机构能源消费计量制度是否属于公共机构分户、分类、分项计量措施施工情况能源消耗状况实时监
11、测措施施工情况 是 否我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据建筑节能工程施工质量验收规范、建筑节能工程施工质量验收规程的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建设工程竣工验收合格报告（包括建筑节能分部工程的实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。建设单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日建设单位邮寄地
12、址邮 编联系人联系电话建设单位验收意见设计单位验收意见施工单位验收意见监理单位验收意见年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日注：本表需A3纸正反双面打印。填 表 说 明一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。二、表中项目名称、项目地址与建设工程施工许可证一致。三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/（m2K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2级；厂家名称。四、外窗（含阳台门透明部分）玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺
13、序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。五、外窗外遮阳措施包括水平遮阳板、垂直遮阳板、水平与垂直综合遮阳板、挡板。六、当屋顶无透明部分时，在无处划，屋顶透明部分该横栏的其他内容划七、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。八、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有500m3/d的中水处理系统。九、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。十、当不是公共机构时，在否处划，该横栏的其他内容划。十
14、一、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划。十二、本表需正反面打印在一张A3纸上，可调整字体。十三、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。十四、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。十五、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房
15、的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（工业建筑） 备案编号： 建设单位设计单位建设项目建筑面积建设地点结构形式施工单位地
16、上/地下楼层监理单位审图单位开工时间竣工时间设计审查备案编号设计审查备案时间节能专项施工内容围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能、生产厂家 屋 面外墙（注明保温形式）外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家窗框材料、生产厂家、“禁实”审查新型墙体材料名称、生产厂家、数量“禁现”审查预拌砂浆种类、数量 砌筑砂浆 数量 （吨） 抹灰砂浆 数量 （吨） 地面砂浆 数量 （吨） 特种砂浆 数量 （吨）预拌砂浆生产厂家预拌商品混凝土数量、生产厂家室温控制方式安装情况恒温阀 其他（ ）热计量方式安装情况建筑物热力入口处安装热表 分户计量 太阳能利用保证率热
17、水 采暖 制冷 发电 浅层地能利用保证率土壤源热泵 水源热泵 我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据建筑节能工程施工质量验收规范、建筑节能工程施工质量验收规程的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建设工程竣工验收合格报告（包括建筑节能分部工程的实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。建设单位（盖章）： 法定代
18、表人（签字）： 年 月 日建设单位邮寄地址邮 编联系人联系电话建设单位验收意见:设计单位验收意见施工单位验收意见监理单位验收意见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：用A3纸打印。填 表 说 明一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。二、表中项目名称、项目地址与建设工程施工许可证一致。三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/（m2K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2级；厂家名称。四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.28W/（m2
19、K）中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。五、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。六、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。七、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划。八、本表需打印在一张A3纸上，可调整字体。九、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。十、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业项目负责人签署意见、签名、
20、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。十一、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业设计总说明、表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业设计总说明、表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方
21、式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业设计总说明、分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。9、其他节能相关图纸。商品房买卖合同、住宅质量保证书和使用说明书中载明的节能信息公示内容一、围护结构保温（隔热）、遮阳设施（一）墙体1保温形式 A 外保温 B 内保温 C夹芯保温 D其他2保温材料名称 A挤塑聚苯乙烯发泡板 B模塑聚苯乙烯发泡板C聚氨酯发泡D岩棉E玻璃棉毡F保温浆料G其他3保温材料性能：密度 kg/m3、燃烧性能 h、导热系数 W/M .K、保温材料层厚度 mm4墙体传热系数 w/m2.k（二）屋面1保温（隔热）形式 、 A 坡屋顶 B 平屋顶
22、 C坡屋顶、平屋顶混合D有架空屋面板E保温层与防水层倒置F其他2保温材料名称 A挤塑聚苯乙烯发泡板 B聚氨酯发泡C加气砼砌块D憎水珍珠岩 F其他3保温材料性能：密度 kg/m3、导热系数 W/M .K、吸水率 %、保温材料层厚度 mm4屋顶传热系数 w/m2.k（三）地面（楼面）1保温形式 A 采暖区不采暖地下室顶板保温 B 采暖区过街楼面保温 C底层地面保温D其他2保温材料名称 A挤塑聚苯乙烯发泡板 B模箱聚苯乙烯发泡板C聚氨酯发泡 G其他3保温材料性能：密度 kg/m3、导热系数 W/M .K、保温材料层厚度 mm4地面（楼面）传热系数 w/m2.k。（四）外门窗（幕墙）1门窗类型 、 、
23、 、 、 A断热桥铝合金中空玻璃窗B断热桥铝合金loe中空玻璃窗C塑钢中空玻璃窗D塑钢loe中空玻璃窗E塑钢单层玻璃窗F其他2外遮阳形式： 、 A水平百叶遮阳B水平挡板遮阳 C垂直百叶遮阳E垂直挡板遮阳 F垂直卷帘遮阳3内遮阳材料 A 金属百叶B 无纺布C 绒布D纱 F竹帘 G其它4门窗性能：传热系数 w/m2.k、遮阳系数 %、可见光透射比 、气密性能 二、供热采暖系统及其节能设施（1）供热方式： A城市热力集中供热 B区域锅炉房集中供热 C分户独立热源供热 D热电厂余热供热（2）室内采暖方式： A散热器供暖B地面辐射供暖 C其他（3）室内采暖系统形式： A垂直双管系统B水平双管系统C带跨越
24、管的垂直单管系统D带跨越管的水平单管系统 E地面辐射供暖系统 F其他系统（4）系统调节装置： A静态水力平衡阀B自力式流量控制阀C自力式压差控制阀散热器恒温阀 E其他（5）热量分摊（计量）方法: A户用热计量表法B热分配计法 C温度法D楼栋热量表法 E其他三、空调、通风、照明系统及其节能设施（公共建筑）（1）空调风系统形式： A 定风量全空气系统 B 变风量全空气系统 C 风机盘管加新风系统 D 其他（2）有无新风热回收装置： A 有 B 无 （3）空调水系统制式： A 一次泵系统 B 二次泵系统 C 一次泵变流量系统 D 其他（4）空调冷热源类型及供冷方式： A压缩式冷水（热泵）机组 B吸收
25、式冷水机组 C 分体式房间空调器 D 多联机E其他 F区域集中供冷G独立冷热源集中供冷（5）系统调节装置： A电动两通阀B电动两通调节阀 C动态电动两通阀 D动态电动两通调节阀 E压差控制装置 F对开式电动风量调节阀 G其他（6）送、排风系统形式： A 自然通风系统 B 机械送排风系统 C 机械排风、自然进风系统 D设有排风余热回收装置的机械送排风系统E其他（7）照明系统性能：照度值 、功率密度值 （8）节能灯具类型：A 普通荧光灯B T8级C T5级 D LEDE其他（9）照明系统有无分组控制控制方式：A有B 无 （10）生活热水系统的形式和热源：A 集中式B 分散式C 电 D 蒸汽E燃气 F太阳能 G其他四、可再生能源利用（一）太阳能利用： A A太阳能生活热水供应B太阳能采暖C太阳能空调制冷 D太阳能光伏发电 E其他（二）地源热泵： A土壤源热泵 B浅层地下水源热泵C地表水源热泵 D污水水源热泵（三）风能利用： A风能发电 B其他（四）余热利用： A利用余热制备生活热水采暖 B利用余热制备采暖热水C利用余热制备空调热水 D利用余热加热（冷却）新风五、建筑能耗与能源利用效率（一）本建筑与建筑节能标准比较： A优于标准规定B满足标准规定C不符合标准规定
