1、PCI术中再灌注性心律失常的识别与处理PCI术中再灌注性心律失常的识别与处理研究显示，2001年2011年全部急性心肌梗死患者中，86为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其发病率和住院率逐年攀升。包括静脉溶栓和急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在内的再灌注治疗，是挽救STEMI患者生命的关键手段。近年来，随着绿色通道的建立和急诊PCI的推行，研究发现STEMI患者行急诊PCI的比例从2001年的10.2增加到27.8，但溶栓治疗比例却从45.0降到了27.41。急诊PCI开通罪犯血管时间早、速度快、血流恢复充分，故易发生再灌注所致的心律失常。再灌注性心律失常（Reperfusionarrhy
2、thmia）的表现形式多样，其发生率为5080，部分严重的再灌注性心律失常会影响患者预后。再灌注性心率失常定义再灌注性心律失常是指心肌血液供应完全中断，后因自然开放和药物作用、机械再通等使血流重新灌注心肌而发生新的生理、生化改变造成的心律失常。因此其发生在血管再通当时的短时间内（绝大部分发生在4h内），而不是之前或之后较长时间。血管再通之前发生的心律失常为缺血性心律失常，而再通之后发生的心律失常谓之再灌注损伤性心律失常，通常在PCI术8h之后发生。这类心律失常统称为PCI围手术期心律失常。再灌注性心律失常是判定冠脉再通的重要指标之一。冠脉再通瞬时可出现短暂的加速室性自主心律，短阵室速或室颤，房
3、室或束支传导阻滞突然消失或出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞等。但再灌注损伤性心律失常常伴有持续性ST段抬高而不降（与再灌注治疗的效果不符），提示新发生的再灌注性损伤又进一步加重心肌损伤的程度，这些患者心肌梗死的范围可能较大，程度较重，侧支循环差。再灌注性心率失常发生的机制再灌注性心律失常发生的先决条件是再灌注区存在功能可以恢复的心肌细胞，而且数量越多，发生率越高。再灌注早期心律失常与缺血性心律失常相似，多为折返机制引起，心肌的再灌注可使缺血区功能正在恢复的心肌细胞与正常心肌细胞间电的异步性增大，兴奋与传导性的离散度最明显，易发生折返；较晚阶段的再灌注性心律失常多为自律性增加或为延迟后除极触发引
4、起。心肌缺血时受体数目增加，当缺血心肌再灌注时儿茶酚胺的释放刺激受体，由于受体数目增加加强了此效应，导致自律性增加；而细胞内钙超载，大量氧自由基的出现可引起触发活动，同时再灌注期的室颤阈值显著下降，这些都是心律失常发生的基础。其主要发生机制有以下几种学说：（1）自由基损伤学说；（2）细胞内钙离子超载学说；（3）心肌细胞凋亡学说；（4）中性粒细胞激活学说。总之，心肌细胞瞬时的电生理改变是再灌注性心律失常发生的必要条件。影响急诊PCI再灌注性心率失常的主要因素再灌注性心律失常常见的诱发因素包括：导管机械冠状动脉造影的使用、持续性缺血、冠脉内血栓及再灌注损伤等。影响急诊PCI再灌注性心律失常的主要因
5、素包括以下几个方面：1与发病后至冠脉再通的时间有关STEMI再灌注治疗时间越早，越易发生再灌注性心律失常。STEMI早期缺血损伤心肌较多，坏死心肌少，再灌注后缺血心肌兴奋性恢复不一致，容易发生折返而出现心律失常。研究发现，缓慢性快速性再灌注性心律失常均在发病6h内开通冠状动脉者发生率高。STEMI再灌注治疗时间延迟也易发生再灌注性心律失常。其发生率高可能与持续心肌缺血有关，缺血时间越长，心肌损伤越重，再灌注性心律失常越明显，持续心肌缺血是心肌梗死后再灌注性心律失常发生的重要机制。回顾性临床试验发现，心肌梗死数日后行PCI治疗，其发生率高达50。2与再灌注效果有关再灌注效果即治疗后心肌血流恢复程
6、度。再灌注性心律失常的发生可能与心肌未得到充分再灌注或再灌注后无复流慢血流有关。研究发现急诊PCI术后平均TIMI血流为2.46plusmn;0.21，高于溶栓后平均TIMI血流（2.120.16）；与此同时，急诊PCI再灌注性心律失常发生率为44.2，溶栓组则为64，两者间具有统计学差异。提示急诊PCI可以实现冠状动脉血管早期、充分、持久的再灌注，再灌注性心律失常发生率也明显降低。因此，对于急性心肌梗死患者，有条件行急诊PCI治疗者尽可能行PCI治疗，以便减少再灌注损伤，尤其是恶性心律失常的发生。3其他影响因素其他影响因素包括多支血管病变者再灌注性心律失常发生率高于单支病变者；肾功能不全是再
7、灌注损伤的独立危险因素；再灌注性心律失常与侧支循环血流、缺血程度、电解质紊乱及再灌注前有无缺血性心律失常有关；梗死前心绞痛是再灌注性心律失常的独立保护因素，可减少其发生率。急诊PCI再灌注性心率失常的心电图表现及临床预后急诊PCI后再灌注性心律失常的类型与梗死部位明显有关。前壁急性心肌梗死的再灌注性心律失常以快速型多见，如室早、加速性室性自主心率、非持续性室速、持续性室速及室颤；下壁和或后壁急性心肌梗死的再灌注性心律失常以缓慢型为主，包括窦性心动过缓、束支传导阻滞、房室传导阻滞。1加速性室性自主心率（AIVR）溶栓时代AIVR是血管再通指标之一，但在PPCI时代，AIVR意味着大面积心肌损伤和
8、延迟不良的微循环灌注障碍5。研究表明急诊PCI术后伴随AIVR组术后30minST段仍抬高比率（AIVRvs.non-AVIR：17vs.11）、100ST段回落时间（AIVRvs.non-AVIR：39vs.21）、cTNI峰值（AIVRvs.non-AVIR：6.9vs.3.0）和2.9年死亡率（AIVRvs.non-AVIR：8.6vs.6.5）均高于无AIVR组。提示改善急诊PCI术后冠脉血流及微循环心肌灌注是减少AIVR的主要措施。2持续性室速及室颤发生的危险因素包括吸烟、急诊室未接受受体阻滞剂、右冠状动脉为罪犯血管、症状发作至就诊时间180min、基础TIMI血流0级。HORIZO
9、NS-AMI研究纳入3485例行急诊PCI的STEMI患者，发现持续性室速及室颤与术后3年死亡率及心血管严重不良事件（MACE）发生率无直接关联。影响术后3年死亡率和心血管不良事件的因素包括：高血压、年龄、心功能、糖尿病、年龄等，而不包括持续性室速及室颤。2004年发表的一项回顾性研究显示，急诊PCI术后发生的持续性室速及室颤分为早发（48h内发生）和晚发（48h后发生），仅晚发持续性室速及室颤（术后48h）影响预后，增加死亡风险高达6倍；其主要因素包括术后TIMI血流3级，提示冠脉血流尚未完全恢复再通；ST段回落70，提示微循环灌注不充分7。因此，预防和治疗持续性室速及室颤发生的关键是尽早快
10、速恢复冠脉血供及微循环心肌灌注。急诊PCI再灌注性心率失常的处理急诊PCI过程中发生的再灌注性心律失常通常能自行消失，多数无需治疗；部分成对、多源室性早搏及室速因易转成室颤，以及部分缓慢型心律失常易导致心跳骤停，有增加再灌注治疗患者的早期死亡的风险，故应及时治疗。1术前准备要点在启动急诊PCI治疗前要及时补充电解质，尤其是K+和Mg2+。研究表明，Mg2+可增加Na+-K+-ATP酶活性，促进K+内流，稳定静息电位，减少再灌注性心律失常发生；为预防室颤发作，应纠正电解质及酸碱平衡紊乱（使血清K+浓度4.0mol/L，血清Mg2+浓度2.0mg/dL），同时应该注意补充NaHCO3，纠正酸中毒。
11、急诊PCI术前应考虑不同部位心肌梗死发生再灌注性心律失常的可能。对于前壁心肌梗死患者，发生室速室颤的可能性大，建议早期使用受体阻滞剂，如有可能在急诊室就诊即刻使用，METOVARD-CNICtrial研究发现与对照组相比，急诊PCI前使用美托洛尔可显著降低术后持续性室速室颤的发生（3.7vs.7.7）8。此外在转运患者途中和术中都应该让除颤仪处于stand-by位置，可以第一时间应用。下壁心肌梗死可能发生缓慢型心律失常，术前患者出现超过3s窦性停搏或心率慢于40次/min窦性心动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊乱症状者，应早期进行临时起搏器置入，避免血管开通后心跳骤停。2术中操作注意要点造影
12、明确为血管完全闭塞后，根据患者发病时间及其他血管病变情况综合判定再灌注性心律失常发生的可能性及潜在危害，导丝通过闭塞病变后，最好轻度冒烟，明确有无血流通过，如果有细小血流通过，可以稍延缓球囊扩张，以使缺血心肌再适应，减少心律失常的发生；如果没有血流通过，球囊扩张后，不要立即行支架置入术，避免使血流快速通过造成细胞内钙超载，引起细胞坏死，要密切注意心电监护，等再灌注性心律失常处理完善后再行支架置入术。3治疗性处理首先，要做好抢救准备，需做好心肺复苏、备好血管活性药物或主动脉气囊反搏、临时起搏的准备。快速心律失常多发生在前壁心肌梗死，其中室性期前收缩最多见。其次，是室性心动过速和加速性室性自主心律
13、，如出现持续时间较长的室速，可考虑使用胺碘酮或利多卡因注射液，一般不主张预防性应用。对影响血流动力学的持续性室速及室颤患者，应行电除颤。只要及时处理，再灌注性心律失常预后良好。下壁心肌梗死时，准备好血管活性药物如阿托品和多巴胺，一旦心电监护发现缓慢心律失常，立即给予阿托品0.51.0mg静注，同时观察血压，如血压下降，给予多巴胺静滴升高血压，并做好临时心脏起搏准备，防止严重缓慢心律失常。术前常规植入临时起搏保护的已不推荐使用，以减少临时起搏相关并发症，如心脏穿孔或电极刺激诱发的室颤等。4预防性处理预防心肌再灌注性心律失常的方法和效果有限，抗再灌注损伤的药物仍处于研究阶段，临床证据尚少。主要包括：抗氧自由基制剂，如维生素E、维生素C和别嘌呤醇等；应用钙拮抗剂地尔硫卓等逆转Ca2+超载；中性粒细胞抑制剂前列环素等。关键在于尽早快速恢复冠脉血供及微循环心肌灌注，减少总缺血时间。小结再灌注治疗是急性心肌梗死最重要的治疗方法。凡是在介入时间窗内，就必须进行积极的再灌注治疗，而不需要考虑是否发生再灌注性心律失常。在急性心肌梗死行急诊PCI患者中，术前就应重视对再灌注性心律失常的早期预测、密切观察、做好准备、适时处理，便可减少再灌注损伤带来的危害，减少恶性心脏事件发生，提高患者的生存率，改善其预后及生活质量
