1、临床中医病案分析总结病案1：1姓名：xx 性别：xx 年龄：xx 职业：儿童 婚姻状况：未婚 家住：xx 就诊时间：xxxx 电话：xxxxx主诉：咳嗽，吐痰5天。现病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。辨症分析：早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺
2、，以致卫表不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脉浮紧。所以此证为风寒表实证。诊断：感冒（风寒表实证）治法：解表驱寒方药：麻黄汤加减 麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g枳壳10g 桔梗15g 紫菀10g 陈皮10g 荆芥10g防风15g 白芷10g 甘草5g 生姜15g 水煎温服。服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减 桂枝10g 白芍10g 党参10g 白术10g 茯苓20g 生姜15g 大枣15g 炙甘草5g 蝉蜕10g 黄芩10g 治愈。医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用滋补药物。医师签全名：彭双全主诉：现病史： 咳嗽5天，咯少
3、量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。舌红苔薄白，脉浮数。体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。辅助检查：无中医诊断：咳嗽西医诊断：上呼吸感染治法：处方：复诊：处方：三诊：患者诉已无症状。儿童 咳嗽 咳嗽5天，辨证：风热咳嗽处方：银翘散加减甘 草2g 黄 芩10g 紫 菀8g 百 部8g 牛蒡子6g 杏 仁6g 连 翘6g 薄 荷8g 金银花8g 桑 叶15g 枇杷叶6g 竹 茹10g 蝉 蜕6g 桔 梗6g 麻 黄3g 芦 根10g 2付复诊：鼻塞流涕明显，咳痰减少，干咳，无恶心呕吐，汗出少。舌淡红，苔薄白，脉浮数。上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6g、罗汉果个 2付三诊：昨日受凉
4、后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。甘 草3g 黄 芩10g 胆南星10g 百 部10g 牛蒡子6g 杏 仁10g 连 翘6g 薄 荷8g 金银花10g 桑 叶15g 枇杷叶10g 鱼腥草15g蝉 蜕10g 桔 梗6g 连 翘10g 芦 根10g 辛 夷6g 罗汉果个 2付鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g 2付随访咳嗽缓解。病案2 老年女性 受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳嗽咯痰好转，鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰。舌淡苔薄白，脉浮稍弱。辨证为气虚感冒处方：参苏饮加减 党 参30g 紫苏梗15
5、g 陈 皮15g 枳 壳15g 前 胡15g 法半夏15g 葛 根15g 甘 草6g 桔 梗15g 茯 苓15g 白 芍15g 桂 枝10g 竹 茹10g 胆南星30g 杏 仁15g 紫 菀15g 3付 复诊：咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大便不成形 党 参30g 甘 草6g 白 芍15g 法半夏15g 紫 菀15g 麻 黄6g 杏 仁15g 陈 皮15g 枳 壳15g 细 辛6g 紫苏梗15g 竹 茹10g 桂 枝10g 茯 苓15g 胆南星30g 桔 梗15g 3付随访诸症缓解。病案3 咳嗽咳嗽3月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁
6、，干咳为主，白天夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后汗出，自觉身疲乏。舌淡红苔薄白，脉浮 辨证为外感咳嗽，表邪未尽处方：三拗汤加止嗽散 麻 黄6g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕15g 五味子10g 黄 芩30g 甘 草6g 仙鹤草30g 诃 子10g 桔 梗15g 徐长卿15g 南沙参30 g 3付 二诊：咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主，1天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕。 南沙参30 g 甘 草6g 黄
7、 芪30g 黄 芩30g 白 前15g 紫 菀15g 黄 精30g 百 部15g 五味子10 g 牛蒡子15g 杏 仁15g 款冬花15g 僵 蚕15g 蝉 蜕15g 桔 梗15g 仙鹤草30g 徐长卿15g 儿 茶15g 3付 咳嗽好转，痰难咳，易感疲乏，睡眠差，无流涕,原方去徐长卿，儿茶加陈皮15g，法半夏15g 3付随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。病案4：咳嗽 儿童诉咳嗽5天，干咳，食则宜干呕，夜啼，大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日轻微发热，家属自测体温波动。舌红苔薄白，指纹紫。 辨证：风热咳嗽 处方：桑菊饮加减 杏 仁3g 甘 草2g 黄 芩6g 桔 梗3g 菊 花6g 连 翘
8、3g 桑 叶6g 法半夏2g 竹 茹3g 建 曲6g 焦山楂6g 陈 皮3g 2付 复诊：药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不成形，睡眠可 蝉蜕3g 苦杏仁3g 建曲6g 陈皮3g 法半夏5g 茯苓8g 甘草2g 黄芩6g 焦山楂6g 桔梗3g 桑叶6g 蜜枇杷叶3g 2付 病案5 感冒 女性诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，无口苦，小便黄，既往大便偏稀，现大便正常，素有过敏性鼻炎病史，月经量少，周期正常。舌淡红苔薄白，脉浮细。辨证：感冒 气虚感冒 处方：桂枝加玉屏风汤 桂 枝15g 白 芍15g 大 枣15g 徐长卿15g 辛 夷10g 黄 芩30g 黄
9、芪30g 白 术15g 防 风10g 地肤子15g 薏苡仁30g 甘 草6g 仙鹤草50g 党 参30g 补骨脂15g 鹅不食草15g 3付随访未再有流涕、怕冷明显减轻。病案6 咳嗽 自诉感冒1月余，前期发热，最高体温，输液治疗后好转，现症见：痰多，咳黄痰，咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，无汗出。舌质红苔稍黄腻，脉浮滑。 辨证为痰热咳嗽 予以清金化痰汤加减 甘 草6g 连 翘15g 黄芩30g 麻 黄6g 苦杏仁15g 鱼腥草30g 冬瓜子30g 远 志6g 桔 梗15g 胆南星30g 芦 根30g 葶苈子15g 桂枝15g 白 芍15g 半 夏15g 柴 胡15g
10、 3付复诊：咳嗽好转，胸痛未见，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不适，稍有反酸，梦多，舌暗红，苔白腻，脉滑。 甘 草6g 黄 芩30g 白 芍15g 法半夏15g 芦 根30g 葶苈子15g 冬瓜子30g 苦杏仁15g 连 翘15g 桂 枝15g 胆南星30g 桔 梗15g 柴 胡15g 海蛤粉30g 黄 芪30g 3 付随访咳嗽、咳痰基本缓解。 病案7 咳嗽，咳嗽，每年秋季发作，此次持续2月，受冷风吹时明显。喉中有痰，言语增加时咳嗽明显。余无其他不适，舌淡红苔薄白，脉浮。辨证为风寒咳嗽，处方三拗汤合止嗽散加减 麻 黄6g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g
11、牛蒡子15g 蝉 蜕10g 五味子10g 黄 芩30g 甘 草6g 仙鹤草30g 桔 梗15g 3付 复诊 咳嗽缓解，痰少，偶有头痛，舌淡红，苔薄白。 原方加桂枝10g、白芍15g 3付 三诊 咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次数减少，易出汗，无明显气紧。 原方加诃子10g 3付病案8 感冒 诉受凉后出现咳嗽，发热，昨日夜间体温，出汗多，活动、睡眠时出汗明显，大便干，痰色黄，舌红苔薄白，脉浮数。辨证为风热感冒 处方：桑菊饮加减 桑 叶30g 菊 花15g 桔 梗15g 连 翘15g 杏 仁15g 甘 草6g 薄 荷8g 芦 根30g 牛蒡子15g 板蓝根15g 金银花15g 鱼腥草30g 淡竹叶1
12、5g 黄 芩15g 百 部15g 蝉 蜕10g 2付 二诊诉前日体温39，伴恶寒，无寒战不适，仍有咳嗽，痰较黄，量稍较前减少。汗多，自诉腹痛，按压无压痛。查咽充血，扁桃体红肿，舌脉同前。 僵 蚕15g 罗汉果1个 桔梗15g 连翘15g 杏 仁15g 甘 草6g 桑叶30g 芦根30g 牛蒡子15g 板蓝根15g 金银花15g 枳壳15g 蝉 蜕15g 黄 芩20g 百 部15g 3付 三诊：无腹痛，咳嗽好转，有痰，痰减少，汗出减轻，未有发热，扁桃体红肿无脓点，原方去枳壳加鱼腥草30g 3付 四诊：咳嗽好转，纳可，痰呈白色，稍多，扁桃体无充血，稍感疲乏，大便偏稀，小便正常。舌淡红苔白微腻，脉滑
13、。辨证：痰湿蕴肺 处方：二陈汤加减 法半夏15g 党 参30g 茯 苓20g 甘 草6g 白 术15g 陈 皮15g 牛蒡子15g 僵 蚕10g 桔 梗15g 蝉 蜕15g 建 曲30g 厚 朴15g 3付 病案9 咳嗽5天，咯吐黄白痰，时有泡沫痰，口干，无咽痛，咽痒，轻微出汗不适，鼻流清涕，平素体型偏瘦，胃纳可，未有发烧，查见：咽喉轻微充血，扁桃体无肿大无脓点，大小便基本正常，舌淡红苔薄白，脉浮微数。辨证为风热咳嗽处方：桑菊饮加减 桑 叶20g 菊 花15g 桔 梗15g 连 翘15g 杏 仁12g 甘 草6g 薄 荷10g 芦 根30g 百 部10g 蝉 蜕10g 法半夏10g 罗汉果1个
14、 2付随访咳嗽基本缓解病案10 感冒 诉感冒10天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉痒，睡眠时未见明显咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干涩，无流泪。有轻微发烧，体温，汗出，舌稍红苔薄白，脉浮数。辨证为风热感冒处方：桑菊饮加减 桑 叶30 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g 连 翘15g 芦 根15g 甘 草6g 薄 荷10g 牛蒡子15g 厚 朴15g 紫 苑15g 百 部15g 蝉 蜕10g 2付 复诊：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活动后汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。桑 叶30g 桔 梗15g 杏 仁15g 蝉蜕10 g 连 翘15g 芦 根30g 甘 草6g 薄荷6g 牛蒡子
15、10g 紫 苑15g 百 部15g 僵蚕10g 陈皮15g 2付随访感冒、咳嗽好转80%，白天基本不咳嗽，夜间偶有1-2次咳嗽。病案11咳嗽诉咳嗽剧烈，痰少，身痒，口干，怕冷，鼻塞，无流涕，咽痛咽痒，反酸，无打嗝、肚子胀，无胃痛、烧灼感。无汗出、发热。舌淡红苔腻。脉浮微数。辨证为：风寒咳嗽处方：三拗汤合止嗽散加减 麻 黄10g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕10g 甘 草6 g 地肤子30g 桔 梗15 g 徐长卿15g南沙参30g 大 枣30g 3付 复诊诉遇灰尘咳嗽，气稍紧，胸胁痛，有痰难咯，易疲倦，未再身痒，怕冷减轻，舌淡苔白腻
16、，脉浮滑。 麻 黄10g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕10g 五味子10g 甘 草6g 仙鹤草30g 桔 梗15g徐长卿30g 南沙参30g 大 枣15g 旋覆花15g细 辛6g 3付三诊偶有咳嗽，痰多，呈黄白相间，乏力，气紧明显，恶寒，仍有反酸，二便难解。舌淡红苔薄腻，脉浮滑。 旋覆花15g 白 芍15g 甘 草6g 紫苏梗15g长前胡15g 法半夏15g 苦杏仁15g 白芥子10g桔 梗15g 紫 菀15g 百 部15g 仙鹤草60g柴 胡15g 黄 芩30g 诃 子10g 枳 壳15g紫苏子30g 海蛤粉30g 车前子30g
17、3付随访诸症均明显缓解。病案12 咳嗽咳嗽一周，于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻，现在咳嗽咯痰，痰少，伴咳剧时气喘，背部起皮疹，未有发热，咽痛不适。查：咽喉轻微充血。舌红少苔，脉浮数。辨证：风热咳嗽处方：桑菊饮加减 桑 叶15g 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g 连 翘15g 芦 根20g 甘 草6g 薄 荷10g 地肤子30g 蝉 蜕10g 紫 草15g 大 枣15g 黄 芩15g 板蓝根15g 徐长卿15g 地 龙10g 3付 复诊仍咳，还是有痰，痰少，早上黄痰，白天白痰，其他症状缓解，汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。 桑 叶30g 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g 连 翘
18、15g 芦 根20g 甘 草6g 牛蒡子15g 黄 芩15g 厚 朴15g 半 夏15g 陈 皮15g 3付随访咳嗽缓解。病案13 咳嗽 咳嗽2月余，咳白色泡沫痰，气紧，背心凉，无汗出，疲乏易困，饮食正常，大小便正常。舌淡红，苔白润，脉弦滑。 辨证为寒痰犯肺处方：小青龙汤 麻 黄10g 干 姜10g 细 辛6g 五味子10g 桂 枝15g 白 芍15g 法半夏15g 杏 仁15g 百 部15g 紫 菀15g 黄 芩30g 连 翘15g 浙贝母15g 桔 梗15g 蝉 蜕15g 3付复诊天气变化易气紧，背心不冷，痰多咳白色泡沫痰，舌淡红苔薄白，脉弦滑。 麻 黄10g 干 姜10g 细 辛6g 五
19、味子10g 桂 枝15g 白 芍15g 法半夏15g 杏 仁15g 百 部15g 紫 菀15g 黄 芩30g 连 翘15g 浙贝母15g 桔 梗15g 蝉 蜕15g 制天南星30g 3付 病案14 感冒诉受凉感冒后鼻塞难通气，晚上易被憋醒，流清涕。怕冷，咳嗽，有痰，痰呈黄白色，遇到风则明显。舌淡红苔薄白，脉浮，平常身体弱，容易感冒。 辨证：感冒 风寒表虚处方：桂枝汤加减 桂 枝15g 白 芍15g 大 枣15g 甘 草6g 生 姜10g 苍耳子10g 辛 夷10g 黄 芩30g 薄 荷6g 防 风10g 徐长卿15g 鱼腥草30g 连 翘15g 桑 叶30g 黄 芪30g 3付复诊：诉服上方后
20、鼻塞有减轻，夜间无憋醒感，未流清涕，怕冷感有缓解。黄白痰减少，舌淡红苔薄白，脉浮。桂 枝15g 白 芍15g 大 枣15g 甘 草6g 生 姜10g 苍耳子10g 辛 夷10g 黄 芩30g 防 风10g 徐长卿15g 鱼腥草30g 陈皮15g 连 翘15g 黄 芪30g 3付随访鼻塞减轻70%。因有事外出故未再来复诊。病案15 咳嗽诉咳嗽咳痰，痰多，痰呈黄，稠厚，有块，口干，口苦，气稍感紧。无胸闷痛，无怕冷，汗出。咽喉不痛，痒。舌红苔黄厚，脉滑数。辨证为痰热咳嗽处方：清气化痰汤 胆南星30g 法半夏15g 陈 皮15g 枳 实15g 杏 仁15g 瓜蒌子30g 黄 芩30g 百 部15g 紫 菀15g 连 翘15g 鱼腥草30g 桔 梗15g 甘 草6g 旋覆花15g 前 胡15g 3付 复诊：咳嗽咳痰减轻，痰黄减少，口仍干苦，气紧减轻。无发热、出汗。舌红苔薄黄，脉弦滑在原方上减旋覆花、紫菀、百部加芦根30g、柴胡15g 3付。
