1、严重类风湿性关节炎阳光人寿保险股份有限公司阳光人寿附加金色阳光住院津贴医疗保险条款(2009年 9 月向中国保监会备案)阅 读 指 引条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读条款。本阅读指引有助于您理解条款，对本附加合同内容的解释以条款为准。您拥有的重要权益签收本附加合同次日起10日（即犹豫期）内您可以要求退还扣除工本费外的全部保险费. 1.3 您有按本附加合同条款约定续保本保险的权利. 2.2 被保险人可以享受本附加合同提供的保障. 2.3 您有退保的权利. 5.1 您应当特别注意的事项被保险人应到我们指定的医院就诊. 2.3在某些情况下，我们不承担保险责任. 2.4 您应
2、当按时交纳保险费. 4.1我们保留提高或降低保险费率的权利. 4.3 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策. 5.1 您有如实告知的义务. 6.1 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意. 8条款目录1 您与我们订立的合同5 合同解除8 释义1.1 合同订立5.1 犹豫期后解除合同（退保）的8.1 意外伤害1.2 合同生效手续及风险8.2 我们指定的医院1.3 犹豫期8.3 每次住院 8.4 实际住院日数8.5 本合同约定的重大疾病8.6 毒品2 我们提供的保障6 如实告知 8.7 患艾滋病或感染艾滋病2.1 保险期间6.1 明确说明与如实告知病毒2.2保证续保及保证续保期6
3、.2 本公司合同解除权的限制8.8 遗传性疾病间届满后的续保8.9 先天性畸形、变形或染2.3 保险责任色体异常2.4 责任免除8.10 非处方药8.11 医疗事故8.12 潜水3保险金的申请7 其他需要关注的事项8.13 攀岩3.1 受益人7.1 年龄性别错误处理8.14 探险3.2 保险金申请7.2 职业或工种的变更8.15 武术比赛3.3 保险金给付7.3 合同效力终止8.16 特技表演3.4 诉讼时效7.4 适用主合同条款 4保险费的交纳4.1 保险费的交纳4.2 宽限期4.3 保险费率的调整阳光人寿附加金色阳光住院津贴医疗保险条款在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指阳
4、光人寿保险股份有限公司，“本附加合同”指您与我们之间订立的“阳光人寿附加金色阳光住院津贴医疗保险合同”。1您与我们订立的合同 1.1 合同订立 本附加合同由主合同投保人提出申请，经我们同意而订立。本附加合同须附加于主合同后始为有效。1.2 合同生效 如果本附加合同与主合同同时投保，本附加合同的生效日与主合同相同。如果您在主合同有效期内投保本附加合同，本附加合同生效日以批注所载的日期为准。1.3犹豫期 自您签收本附加合同的次日起，有10日的犹豫期。在此期间，您可以提出解除本附加合同，我们将在扣除不超过10元的工本费后无息退还您所交纳的保险费。解除合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及法定
5、有效身份证明。自您书面申请解除合同之日起，本附加合同即被解除，我们自始不承担保险责任。 2我们提供的保障 2.1保险期间 本附加合同的保险期间为1年，自生效日起算。2.2保证续保及保证续保期间届满后的续保自您首次投保本附加合同的生效日起，或自您非连续投保本附加合同的最后一次生效日起，每5年为一保证续保期间。在保证续保期间内，您可于每一保险期间届满时，按续保时年龄对应的费率（具体费率见附表二）向我们交纳续期保险费，则本附加合同将延续有效1年。若于保证续保期间内每一保险期间届满时，若主合同交费期满或被保险人续保时的年龄超过55周岁，我们将不再接受续保。每个保证续保期间届满时，我们会审核被保险人是否
6、符合续保条件。如果我们审核同意，在此后一个保证续保期间内，您按时向我们交纳续期保险费，则本附加合同将延续有效；审核后如果我们不接受续保，本附加合同效力终止。2.3保险责任 在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：2.3.1等待期您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加合同生效之日起90日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，我们不承担给付保险金的责任。这90日的时间称为等待期。续保或者因意外伤害住院治疗无等待期。被保险人于等待期后发生疾病或因意外伤害须住院治疗，应到我们指定的医院就诊，经医师诊断确定必须住院并正式办理住院手续入院治疗，在其入住我们指定的医院治疗期间，我们按如下约定给付保
7、险金。2.3.2住院津贴保险金被保险人因疾病住院的，对于被保险人的每次住院，我们按（被保险人实际住院日数-3）保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金。被保险人因意外伤害住院的，对于被保险人的每次住院，我们按被保险人实际住院日数保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金。被保险人每次住院给付日数最高以90日为限，每一保单年度累计给付日数最高以180日为限，每一保证续保期间累计给付日数最高以600日为限。2.3.3重大疾病住院津贴保险金被保险人因确诊首次患本附加合同约定的重大疾病住院治疗时，我们除按2.3.2规定给付住院津贴保险金外，另依因患本附加合同约
8、定的重大疾病实际住院日数保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得的数额给付重大疾病住院津贴保险金。每一保单年度累计给付日数最高以30日为限。2.3.4急诊津贴保险金若被保险人在办理住院手续前发生与本次住院疾病或意外伤害相关急诊费用，我们按保险单或合同批注上所载的住院津贴日额的百分之五十给付急诊津贴保险金，每次住院以一次为限。2.3.5紧急救护车使用津贴保险金若被保险人因本次住院疾病或意外伤害使用紧急救护车，我们按保险单或合同批注上所载的住院津贴日额的百分之百给付紧急救护车使用津贴保险金，每次住院以一次为限。2.3.6责任的延续对于等待期后本附加合同到期日前发生的且延续至本附加合同到期日后30天
9、内的住院治疗，我们仍然按本条款规定承担给付保险金的责任。2.3.7关于保险责任的特别说明以上第2.3.3、2.3.4、2.3.5、2.3.6项保险金的给付以2.3.2项保险金的给付为前提，若被保险人依约定不能取得2.3.2项保险金，则不能取得其他各项保险金。2.4责任免除因下列情形之一，导致被保险人住院的，我们不承担给付保险金的责任：1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2、被保险人自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、故意自伤、故意行为而导致打斗或被袭击、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；3、被保险人醉酒，主动吸食或注射毒品； 4、被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒期间；5
10、、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；6、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；7、被保险人因任何医疗行为导致的医疗事故；8、被保险人精神疾患、药物过敏、椎间盘突出（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）；9、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；10、非意外事故所致美容手术和外科整形手术、牙齿保健及康复治疗、屈光不正之矫正治疗，义眼、或助听器、义肢或其他附属品之装配； 11、一般健康检查、康复治疗或疗养； 12、妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）及由以上原因
11、引起的并发症；13、不孕症、人工受孕、避孕及绝育手术；14、未告知的既往症；15、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车；16、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；17、核爆炸、核辐射或核污染。3保险金的申请 3.1 受益人 除另有约定外，本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。3.2保险金申请 在申请保险金时，请按照下列方式办理： 申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）受益人法定有效身份证明；（3）由我们指定的医院出具的住院医疗费用原始单据及明细、医疗诊断证明及病历等相关资料；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其
12、他证明和资料。 受益人申请重大疾病住院津贴保险金时，还应提供我们指定的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；申请急诊津贴保险金、紧急救护车使用津贴保险金时，还应提供急诊、使用紧急救护车原始费用单据。委托他人代为申请保险金若受益人或其他有权领取保险金的人委托他人代为申请保险金，被委托人还应提供受益人或其他有权领取保险金的人签字的授权委托书、被委托人的法定有效身份证明等相关证明文件。补充通知以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料。3.3保险金给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形
13、复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。3.4 诉讼时效 受益人及其他有权领取保险金的人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。4保险费
14、的交纳 4.1 保险费的交纳 本附加合同的交费方式和交费期间由您和我们约定并在保险单上载明。本附加合同的保险费必须随主合同保险费一同支付，不能单独交纳。4.2宽限期本附加合同保险期间届满时，如果在保证续保期间内或者保证续保期间届满时我们同意您续保，那么自满期日起60天为宽限期。宽限期内发生保险事故的，我们仍承担保险责任，但给付保险金时需扣除欠交的保险费。如果您宽限期结束之后仍未交纳保险费，则本附加合同自宽限期满的次日零时起效力终止，除非本附加合同另有约定。4.3保险费率的调整我们保留提高或降低本附加合同保险费率的权利。我们将根据本附加合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度，决定保险费率
15、是否调整。本保险的费率调整针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人。我们进行保险费率调整并向保险监管机关备案后，您须按调整后续保当时的保险费率交纳续期保险费。5合同解除 5.1 犹豫期后解除合同（退保）的手续及风险 如您在犹豫期后申请解除本附加合同（简称退保），请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：（1）保险合同；（2）您的法定有效身份证明。自我们收到解除合同申请书时起，本附加合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您按比例退还本附加合同已交的保险费（见附表一）。您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。6如实告知 6.1 明确说明与如实告知 订立本附加合同时，我们会向您说明本附加合
16、同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，我们在订立合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加合同解除前发生的保
17、险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。6.2本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。 7其他需要关注的事项 7.1年龄性别错误处理 被保险人的年龄以周岁计算，您在申请投保时，应将与法定有效身份证件相符的被保险人的出生日期、年龄及真实性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：（1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您按比例退还本附加合同已交的保险费
18、（见附表一）。本公司行使合同解除权适用6.2“本公司合同解除权的限制”的规定。（2）您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，我们在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。（3）您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，我们会将多收的保险费无息退还给您。7.2职业或工种的变更我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，您可以通过本公司网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表。被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于10日内以书面形式通知我们。若被保险人所变更的职业或者
19、工种依照我们职业分类在本附加合同拒保范围内的，我们对该被保险人所承担的保险责任自接到通知之日起终止，并按日计算退还本附加合同未满期的保险费。被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其职业或工种变更之后在本附加合同拒保范围内而未依前项约定通知我们而发生保险事故的，我们不承担给付保险金责任。7.3合同效力终止 当发生下列情形之一时，本附加合同效力终止：（1）主合同效力终止；（2）主合同办理减额交清；（3）您申请解除本附加合同；（4）您在本附加合同满期日之前提出不续保申请或者保证续保期间届满后我们不同意您续保，则本附加合同自满期日次日零时起效力终止；（5）因主合同条款或本附加合同其他条款所列情况
20、而效力终止。7.4适用主合同条款 下列各项条款，适用主合同条款：（1）保险事故通知；（2）未还款项；（3）合同内容变更；（4）联系方式变更；（5）争议处理。8释义 本附加合同中具有特定含义的名词，除非本附加合同另有释义，适用主合同的释义。 8.1 意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。8.2我们指定的医院 以投保时本附加合同所附定点医院名单中所列明的定点医院为准。我们保留变更定点医院的权利。定点医院发生变更时，我们会通知您，您也可以通过我们的服务电话或网站查询。8.3每次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止的期间；但如果被保险
21、人因同一疾病及其引发的并发症或同一意外伤害及其引发的并发症而住进医院两次（含）以上，若其前次住院出院之日与下次住院治疗入院之日间隔期间未超过90日，视为同一次住院。8.4实际住院日数指被保险人因意外伤害或疾病入住医院住院部病房进行治疗，并正式办理入出院手续，一日二十四小时住在医院的日数，不包括挂床等不合理住院日数。挂床是指被保险人虽然办理了住院手续，但在住院过程中一日内未接受与住院诊断相关的检查和治疗，或一日内住在医院不满二十四小时的情形，遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。8.5本附加合同约定的重大疾病本附加合同所指的重大疾病在本附加合同中有确定的含义，不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某
22、些重大手术，本附加合同所指的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同，我们将在本附加合同重大疾病定义中详细列明，您投保本附加合同即表明认可并遵从本附加合同中对重大疾病的定义。在本附加合同有效期内，被保险人年满18周岁前，本附加合同所指的重大疾病如下所示：1恶性肿瘤11严重度烧伤2重大器官移植术或造血干细胞移植术12严重运动神经元病3终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）13重型再生障碍性贫血4多个肢体缺失14主动脉手术5急性或亚急性重症肝炎15胰岛素依赖型糖尿病6脑炎后遗症或脑膜炎后遗症16严重川崎病7深度昏迷17严重幼年型类风湿关节炎8瘫痪18多发性硬化9心脏瓣膜手术19
23、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染10严重脑损伤20系统性红斑狼疮在本附加合同有效期内，被保险人年满18周岁后，本附加合同所指的重大疾病如下所示：1恶性肿瘤15瘫痪2急性心肌梗塞16心脏瓣膜手术3脑中风后遗症17严重阿尔茨海默病4重大器官移植术或造血干细胞移植术18严重脑损伤5冠状动脉搭桥术19严重帕金森病（或称冠状动脉旁路移植术）20严重度烧伤6终末期肾病21严重原发性肺动脉高压（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）22严重运动神经元病7多个肢体缺失23语言能力丧失8急性或亚急性重症肝炎24重型再生障碍性贫血9良性脑肿瘤25主动脉手术10慢性肝功能衰竭失代偿期26多发性硬化11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
24、27经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染12深度昏迷28终末期肺病13双耳失聪29严重类风湿性关节炎14双目失明30系统性红斑狼疮 以上各种重大疾病须我们指定的医院专科医生明确诊断，符合以下定义（其中，前25种重大疾病定义完全采用了中国保险行业协会发布的重大疾病保险的疾病定义使用规范中的疾病定义）： 8.5.1 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当
25、于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM 分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 8.5.2急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于
26、50%。8.5.3脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。8.5.4重大器官移植术或造血干细胞移植术 重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干
27、细胞）的异体移植手术。8.5.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。8.5.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。 8.5.7多个肢体缺失 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。8.5.8急性或亚急性重症肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；（2）肝性脑病；
