1、病历书写规范细则版 公司内部档案编码：OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08病历书写规范细则版病历书写规范细则（2016年版）（征求意见稿）第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第四条 病历书写中几项记录格式要求。(一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，
2、使用阿拉伯数字书写，例如2013-2-8或 2013年2月8日。(二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如上午8点10分记为8:10，晚上8点10分记为20: 10。(三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用mmHg，长度单位要写米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写公尺、公分、公厘等;容量应写毫升 (ml)、升(L)，不能写公升、立升等。(四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。(五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录
3、开始抢救时间，具体到分钟。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修
4、改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。(一)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。(二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部电子病历基本规范(试行)中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求
5、进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。(三) 患者检验报告单、功能科报告单上的一般信息如姓名、性别、年龄、住院号等与病历中不相符时，处理办法如下:1.原则上应重新出具报告单，与病历中信息一致。2.在能够确认的前提下，门诊检查检验报告单也可如下处理：用双横线划在错误信息上，保留原记录清晰、可辨，旁边空白处修正，由主管医生及患者(或代理人)双签字，并注明修改时间。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人
6、员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师(护师)及时审阅签名确认。实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如病程记录等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。第九条 患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验性检查和治疗等)，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为
7、能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录;患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。(一)告知范围。1.病情变化时，如病危病重的告知。2.各种手术、有创操作的告知。变更手术方式的
8、告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。3.麻醉方式、风险等内容的告知。4.特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容;使用激素(是指长期或大剂量使用激
9、素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案)、化疗方案、透析治疗等;收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI、PET-CT、血管造影、ECT、64排心脏CT及其它增强CT等。5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。6.贵重药品、高值耗材的告知。贵重药品:是指日使用费用较高的药品。一般指：针剂单支超过200元，片剂最小销售包装超过200元。高值耗材:主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类如支架、非血管介入类、骨科植入或内固定、吻合器、神经外科、电生理类、起博器类、体外循环及血
10、液净化、眼科材料、口腔科等材料。7.输血及血液制品的告知。(1)在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。一次住院当中，只在第一次输血（血液制品）前查输血前化验。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。(2)在输血和血液制品前应签署知情同意书。因输血目的不同，建议一张知情同意书，只填写一个品种。可以增设“同意输血次数”的选项：本次住院均同意仅同意本次。选择“本次住院均同意”的，住院期间签订一次即可。(3)因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或
11、者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。8.拒绝检查、治疗的告知。患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，签署拒绝（放弃）医学治疗告知书。9.出院注意事项的告知：其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的患者，应签署自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。10.其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。 各项告知内容，若患方拒绝签字，需在病程记录中加以记载说明。(二)告知方式。告知方式有两种，分为口头和书面告知。1.口头告知。病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医
12、疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。如周围浅静脉穿剌、常规肌肉注射等。2.书面告知。病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。3.公共场所的统一告知。将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。病历中的告知主要以书面告知为主，告知内容应具有针对性。(三)医疗告知对象。1.患者本人。当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。民法通则规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为
13、能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人”。2.患者的监护人。当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。(1)无民事行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。民法通则规定，无民事行为能力的人包括两种:不满18 周岁的未成年人;不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症病人。(2)限制民事行为能力人，是指那些己经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。根据民法通则规定，限
14、制民事行为能力的人包括两种人:年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外;不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人包括痴呆症病人。第一种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。第二种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:配偶，父母，成年子女，其他近亲属。3.委托代理人。完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订授权委托书，授权委托书须存入病历。患者随时有权撤销
15、授权。授权撤销后，告知时应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。4.近亲属或关系人。在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态) ，其知情同意权由他的近亲属代为行使。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。近亲属(及顺序)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。5.医疗机构负责人或被授权的负责人员。为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可
16、由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字。常见有以下几种情形:（1）患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系;（2）患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字;（3）意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。第二章 门(急)诊病历书写内容及要求第十条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页【门(急)诊手册封面】、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十一条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封
17、面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，小于72 小时的新生儿应记录到小时，记录婴儿(1个月至 12个月)年龄时应具体到月，记录幼儿(1岁至3岁)年龄时应记录岁、月， 3岁以上记录到岁。第十二条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。(一)初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。1.具体内容及要求。(1)就诊时间。年、月、日、时、分。(2)就诊科别。(3)主诉。主要症状(或体征)及持续的时间。(4)病史。本次疾病的起病时间和主
18、要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。输血患者应记录输血史。(5)体格检查。一般情况:一般根据患者病情需要重点选择T 、P、R、BP 的测量。本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。(6)辅助检查结果。(7)诊断。诊断或初步诊断。(8)处理意见。应记录使用的药品名称及使用方法。记录实验室检查和辅助检查项目。会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。记录诊断证明中给假时间等。签名。经治医师应签署全名，要求清晰可辨认。2.门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。 (二)初诊病历示例。2011-11-09，9: 20 心脏内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮
19、肿10天。8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。曾按感冒治疗无效，未用过洋地黄类药物。无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。 ，P86次/分，R24 次/分，BP100/80mmHg 。呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体度肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2 A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌， 86 次/分。肝大右肋下2cm ，质韧、光滑
20、、边钝，脾未触及。双下肢度凹陷性水肿，无杵状指。初步诊断:风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动 心功能3级(NYHA分级)处理:1. 心电图。2. 血 WBC+DC，ESR ，肝功，肾功，血生化。3.住院(患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字)。4.西地兰+10% 葡萄糖 20ml ，静脉缓慢注射(推15分钟) ，st。5. 青霉素G80 万单位 im q6hx3 天(青霉素皮试阴性后注射)。6.地高辛 口服 1/日 x3天。7.双氢克尿噻25mg 口服 2/日3天。%氯化钾 10ml 口服 3/日x3天。9.开病假证明3天， 3 日后复诊。李 xx(二)复诊病历记录书写内容应当包括
21、就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1.记录内容及要求。(1)就诊时间。年、月、日、时、分。(2)上次诊治后的病情变化和治疗反应。(3)查体:重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。(4)补充的实验室或其他特殊检查。(5)诊断:对上次己确诊的患者，如无变更，可不再写诊断;否则要再次明确诊断或写修正诊断。(6)处理、签名与初诊病历书写要求相同。2.复诊病历示例。2012-11-12，8: 30 心脏内科病史同前。经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。一般情况同前。心率 94 次/分，心律仍绝对
22、不整，两肺底湿啰音减少。肝大右肋下 lcm ，两下肢 I 度凹陷性水肿。血WBC:11xl09/L，N: ，ESR: 40mm/hECG:心房颤动， V3 uT ，提示低钾。初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能3级(NYHA分级)处理:住院治疗王 xx(三)书写急症或病情危重患者门(急)诊病历时，书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP ，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，书写时要注明就诊的日期及时间，具体到分钟(年、月、日、时、分)。第十三条 门(急)诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成
23、的，应在事后 6小时内据实补充完整，补记的记录应写明补记时间，抢救时间。第三章 急诊留观病历书写内容及要求第十四条 急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。第十五条 急诊留观病历一律按 24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。第十六条 新留观病人应在6小时内完成留观病案记录; 24小时内有上级医师查房记录。第十七条 留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。第十八条 体
24、温单、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。第十九条 被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。第二十条 留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。第二十一条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间(以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算)和补记时间，补记者应签署全名;抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第二十二
25、条 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。第二十三条 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。第二十四条 急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的要求书写。第二十五条 留观病历原则上按住院病历管理，由病案室保存。第四章 住院病历书写内容及要求第二十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重(病危)护理记录、出院记录(或死亡记录)
26、、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等。第二十七条 住院病案首页书写规范及要求。一、基本要求(一)凡栏目中有口的，应在口内填写适当阿拉伯数字;根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠一，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如:无联系人电话，在电话处划一。无其他诊断时，在其他诊断处划一。无损伤、中毒的外部因素时，在损伤、中毒的外部因素处划一。无手术操作时，在手术操作名称下面空格处划一。无病理诊断时，在病理诊断处划一。(二)签名部分可由相应医师、护士、
27、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。(三)疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。(四)手术及操作编码。目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。二、部分项目填写说明(一)医疗机构。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和l位检验码组成。(二)医疗付费方式分为。1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险; 3新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险; 6.全公费;7.全自费; 8.其他社会保险;
28、 9.其他。应当根据患者付费方式在口内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。(三)健康卡号。在已统一发放中华人民共和国居民健康卡的地区填写健康卡号码，尚未发放健康卡的地区填写就医卡号等患者识别码或暂不填写。(四)第N次住院。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。(五)病案号。指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。(六)年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满l周岁的，以实足年龄的相应整数填写;年龄不足l周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄，分
29、数部分分母为30 ，分子为不足l个月的天数，如2 15/30月代表患儿实足年龄为2个月又15 天。(七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写新生儿出生体重;新生儿期住院的患儿应当填写新生儿出生体重、新生儿入院体重。新生儿出生体重指忠儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10 克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。(八)出生地。指患者出生时所在地点，填写到县（区）。(九)籍贯。指患者祖居地或原籍，填写到县（区）。(十)身份证号。住院患者入院时要如实填写18位身份证号。除外未上户口的儿童或无名氏患者，都应当填写，在实际工作中，医生要注意追踪获取。
30、(十一)职业。按照国家标准个人基本信息分类与代码)(GB/ 要求填写，共13 种职业: 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、 70.无业人员、80退(离)休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如:职员。在下拉菜单中选择。(十二)婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。可分为: 1.未婚; 2. 已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。应当根据患者婚姻状态在口内填写相应阿拉伯数字。(十三)现住址。指患者来院前近期的常住地址。如果是农村的要具体到村，如果是城镇的要具体到小区、街道
31、、楼号、单元号、门牌号。政编码尽量采集并正确填写。(十四)户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具体到村;如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。正确填写邮政编码。 (十五)工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到最小单位，机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，正确填写邮政编码。(十六)联系人关系。指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准(GB /T4761)填写: 1.配偶，2.子，3女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如:孙子。对于非家庭关系人员，统一使用其他，并附加说明，如:同事。(十七)入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。填写阿拉伯数字，1.急诊，2.门诊，3.经由其他医疗机构诊治后转诊入院，9.其他途径入院。(十八)转科科别。如果超过一次以上的转科，用转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科
