1、安庆市市辖三区新型农村宜农合组20115号关于印发安庆市市辖区2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知各区人民政府：根据安徽省卫生厅、财政厅关于印发的通知（皖卫农201144号）等文件精神，结合2011年度我市新农合制度运行的实际情况，在充分征求市新农合工作领导小组成员单位和各区新农合经办机构意见的基础上，经市新农合工作领导小组讨论并通过，制定了安庆市市辖区2012年新型农村合作医疗实施方案。现印发给你们，请遵照执行。二一一年十一月七日附：安庆市市辖区新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）安庆市市辖区2012年新型农村合作医疗实施方案根据卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金
2、管理的意见（卫农卫发201152号）及安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见（皖政办201161号），安徽省卫生厅、财政厅关于印发的通知（皖卫农201144号）等文件精神，结合我市实际，制定本方案。一、指导思想以国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见为指导，贯彻安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见（皖政办201161号），根据2012年新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合我市2011年新农合运行的实际情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，以扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和
3、农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。二、目标与基本原则（一）目标：2012年我市市辖三区新农合制度要求乡镇村覆盖率达100%，农民自愿参合率大于98%。稳步提高大病住院补偿水平和门诊补偿比例，扩大受益面。（二）基本原则：1、着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。2、对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。3、以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受
4、益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。三、实施范围 凡我市农村户籍居民均可参合。此外，三区范围内虽有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民或长期居住在我市三区农村但尚未办理户籍转入手续的农民，可自愿参加居住地的新农合。农场、茶场属于农业人口的居民，均可参加新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童必须随家长参加新农合。鼓励即将分娩或预产期在2012年度的孕产妇提前为未出生的婴儿缴纳参合资金。参合者以户为单位，按家庭总人口计算，不得选择性参合。四、基金的筹集、管理与使用（一）通过广播、电视、报刊、网络等多种形式，深入开展新农合政策的宣传教育工作，进一步提高广大干群对新农合政策的
5、认识水平，引导农民积极参加新农合，并严格遵守相关制度。（二）2012年新农合基金为每人290元。其中农民以户为单位，每人缴费50元，中央、省、区财政按当年实际参合人数每人240元的标准安排补助基金。（三）新农合每年筹资一次，9-12月份筹集农民下一年度参合资金，逾期不再办理，已参合者中途不得退出。资金筹集由各乡镇（街道）政府负责，村（居）委会具体实施。各村（居）要发挥村民代表大会的作用，积极筹集参合资金；在农民按规定缴纳参合资金后，开具由财政部门监制的收款凭据，并做好参合登记。（四）已购买商业医疗保险的农村居民，可以参加新农合，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。（五）经区民政部门
6、确认的农村五保户、低保户、重点优抚对象个人应缴的新农合资金，由民政部门代为缴纳。（六）区财政局在国有商业银行设立新农合基金财政专户，用于接收农民缴费、各级财政补助、集体经济扶持、社会捐助等。（七）各乡镇（街道）财政所设立新农合收入过渡户，村（居）民委员会负责将筹集的农民参合资金集中向乡镇（街道）新农合收入过渡户缴存。乡镇（街道）收入过渡户的收入要定期缴入区新农合基金财政专户，帐户月末无余额。收入过渡户除向新农合基金专户划转收入外，不得发生其它支付业务。（八）新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合
7、基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。（九）新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。3、一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，
8、新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。（十）新农合基金实行收支两条线管理，封闭运行，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。所有新农合基金全部纳入财政专户管理，区财政专户根据区合管中心用款计划，向基金支出专户拨付基金。区合管中心在国有商业银行
9、开设基金支出户，用于接受财政基金专户拨款及按规定支付参合人员医药费补偿款，以及支付卫生、财政部门核准的其它专项支出。（十一）严格执行财政部、卫生部新型农村合作医疗基金财务制度、财政部新型农村合作医疗基金会计制度等相关规定，建立健全各项管理制度。（十二）接受审计部门对新农合基金收支和管理情况的审计监督。建立咨询、投诉和举报制度，设立意见箱，公布监督举报电话，接受群众监督、舆论监督和社会监督。五、定点医疗机构分类将市辖三区新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。类：区内乡镇卫生院。类：区直医疗机构。类：在城区执业的二级以下（含二级）医疗机构。类：在城区执业的三级医院，
10、市外省内定点医疗机构。V类：省外医疗机构。省内被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构；类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构。六、住院补偿（一）起付线和补偿比例1、起付线的设定全市类、类、类定点医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算,市辖三区遵照执行。类、类、类、类和V类定点医疗机构起付线见下表，类定点医疗机构起付线不低于400元, 类定点医疗机构起付线不低于500元,类定点医疗机构起付线不低于700元,类定点医疗机构起付线不低于900元。类定点医院起付线表医院名称起
11、付线(元)医院名称起付线(元)宜秀区杨桥中心卫生院100宜秀区五横乡卫生院100宜秀区白泽湖乡卫生院100宜秀区大龙山镇卫生院100宜秀区罗岭镇卫生院100宜秀区大桥街道社区卫生服务中心100宜秀区二院100迎江区长风乡卫生院100开发区老峰镇卫生院100迎江区新洲乡卫生院100迎江区龙狮桥乡卫生院100大观区海口镇卫生院100大观区山口乡卫生院100大观区十里铺乡卫生院100大观区巨网医院100迎江区华中街道社区卫生服务中心100迎江区宜城街道社区卫生服务中心100、V类起付线根据省办核定标准执行。2、补偿比例的确定医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：医疗机构分类类类类类V类起付线以上补
12、偿比85%85%70%65%55%注：注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。5、意外伤害住院补偿办法另行规定。6、省外医院就医的必须实行转诊备案制，未进行转诊备案的，补偿比例下调5个百
13、分点。有关说明：（1）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象、重度残疾人不设起付线。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。（2）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在类医疗机构住院的不实行保底补偿。（3）
14、参合患者在省外非公立医院住院的，上表中的补偿比例下调5个百分点。（4）纳入按病种付费病例的患者住院补偿标准按相关规定执行。（二）大病保底补偿。“保底补偿”是指：按上述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%（保底补偿比例），则按（住院总费用-起付线）Y%计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：住院费用段5万元以下部分5-10万元段10万元以上部分保底补偿比例40%50%60%注：1、年内多次住院者，累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。2、实行按病种付费的病
15、种的报销办法及意外伤害住院补偿办法另行规定。（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为30万元。（四）住院分娩补助定额补偿。参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。（五）意外伤害住院补偿（区外不实行即时结报）。1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须
16、提供区级或区以上政府相关部门出具的情节证据。3、申请外伤住院补偿均须提供其参合IC卡、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写新农合意外伤害住院申请补偿公示表，供新农合经办机构调查备用。4、对调查后能够明确判定无他方责任，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分，按45%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，封顶2万元，不实行保底补偿。5、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细
17、原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受监督。公示结束，方可发放补偿款。6、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。七、门诊补偿（一）慢性病门诊补偿。 1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%，年度补偿总额上限为3000元。常见慢性病包括以下病症：高血压（、期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重
18、症肌无力、系统性红斑狼疮。2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。3、上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须或专用的目录内药品、检查和治疗项目的费用。常见慢性病和特殊慢性病的鉴定和认定程序严格按照安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。（二）普通门诊补偿。1、普通门诊补偿采取“单次按比例封顶补偿，以户为单位总额控制”的方式予以补偿。参合患者在区内、乡镇、村
19、三级定点医疗机构门诊费用的补偿比例及额度为：区、乡镇级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为50%，单次门诊补偿封顶每人每次不超过28元、23元；村（居）级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例为40%，单次门诊补偿封顶每人每次不超过13元。以户为单位设置门诊补偿封顶线，一年内每户最高门诊补偿金额为该户缴纳个人参合金的1.5倍。2、参合患者在区、乡镇、村三级定点医疗机构门诊，由定点医疗机构实行网络直补；在其它医疗机构和区外医疗机构的普通门诊费用不予补偿。门诊统筹其它规定按安庆市卫生局、财政局关于的通知（宜卫基妇2011125）号）执行。八、其他补偿规定（一）安徽省新型农村合作医疗药品目录（2010年版
20、）、国家基本药物目录和省补药品目录内药品均纳入补偿范围。（二）诊疗项目补偿执行安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）。住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。（三）参合农民在定点医疗机构住院前3日内的门诊检查费用以及住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，如符合基金支付范围，纳入当次住院医药费用一并计算。（四）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院期间到上级医院所做的与病情相关
21、的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。（五）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。（六）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。白血病
22、和先天性心脏病补偿按照省卫生厅、民政厅关于印发的通知（皖卫农201034号）文件执行。（七）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。九、补偿程序（一）普通门诊补偿程序：由门诊定点医疗机构实行网络直报，当场为就诊参合农民结算应该补偿的医药费用，由就诊病人或家属在发票上签字确认，并留存电话等联系方式；垫付的费用由定点医疗机构与各区合管中心按期结算。（二）住院补偿程序：参合人员在即时结报的定点医疗机构，出院时持就诊卡、身份证件直接办理补偿。定点医疗机构每月到各区合管中心审
23、批结算一次。结算时，医疗机构对病人超标准补偿的费用，区合管中心不予结算。参合人员在其它符合规定的但不能实行即时结报的医疗机构发生的住院医疗费用办理补偿时，须持IC卡、身份证件、发票、出院小结、费用清单（发票、出院小结、费用清单须加盖医院印章），到所在乡镇街道合医办审核后，由各区合管中心审批，办理补偿。（三）慢性病补偿程序：慢性病门诊患者须持慢性病就诊卡、身份证件、医疗机构门诊发票等材料，常见慢性病在区内定点医疗机构实行即时结报，特殊慢性病可每季度结报一次。（四）住院分娩定额补偿程序：参合人员住院分娩办理补偿时，须持IC卡、身份证、生殖健康服务证或生育证、出院小结、发票，到乡镇合医办申报定额补偿
24、。在直报定点医院住院分娩的在医院办理。（五）参合患者住院所有医药费用必须在来年的第一季度前结清，逾期不予办理。十、定点医疗机构管理执行省卫生厅安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法及其修订办法和安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法。十一、奖惩（一）区、乡镇政府将新农合工作纳入政府目标管理，对所属单位进行考核。对在新农合工作中成绩突出的单位和个人予以表彰和奖励。（二）区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会要切实加强对全区新农合工作的监督检查，发现问题要责令其立即整改。对参合人员擅自将IC卡转借他人就诊的，私自涂改医药费票据、病历、处方、检查报告的，授意、串通医护人员弄虚作假，骗取新农
25、合补偿金的，利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖或作他用的，以假冒参合、伪造票据等手段骗取新农合补偿款的，除责令退还补偿款外，视情节轻重，分别给予批评教育、停止参合年度补偿待遇、取消下年度参合资格等处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。（三）对新农合管理经办机构及其工作人员不按管理规定和操作程序办事，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，导致新农合基金流失的，套用、转借、挪用、挤占、截留、贪污新农合基金的，向定点医疗机构或参合农民索拿卡要的，为他人骗取新农合基金提供便利或知情不报的，由卫生行政部门责令改正；造成基金流失的，承担赔偿责任；视情节轻重，分别给予直接责任人和责任领导人警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。十二、有关说明（一）本方案自2012年1月1日起执行。过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。（二）本方案由安庆市新型农村合作医疗工作领导小组办公室负责解释。
