1、国家规划布局内集成电路设计企业申请书 受 理 号： 申报类型： 国家规划布局内集成电路设计企业申请书企业名称（盖章）： 所在地区： 申报日期： 年 月 日填 报 说 明一、符合相关条件的申报企业，须如实填写本申请书。除指定年度外，应填报认定年度前一年企业有关情况。企业名称须填全称。二、受理号由地方主管部门填写。三、申报类型由企业填写。按国家规划布局内重点软件企业和集成电路设计企业认定管理试行办法（以下简称认定办法）第七条的第一或第二类条件申报的，“申报类型”处对应填写“第一类”或“第二类（支持领域）”。“（支持领域）”由申报第二类的企业从认定工作通知明确的支持领域中选择一个领域填写，并在表2中
2、填写该领域收入占企业集成电路设计销售（营业）收入比例。四、企业应按规定的时限要求，将申请书纸质版（按A4纸规格装订）和电子版提交至地方主管部门。电子版与纸质版内容须保持完全一致。五、申请书中注明盖章处，须加盖公章，复印无效；申请书纸质版须加盖骑缝章。六、除另有说明外，申请书中栏目不得空缺，无内容时填写“无”。七、根据认定办法有关规定，参与认定工作相关人员应对本申请书内容严格保密。目 录一、企业基本情况、发展历程和总体战略二、企业研发水平需包括认定年度前两年企业获得知识产权数量和质量、认定年度前两年承担国家级和省部级项目及完成情况、企业技术领先性和创新性、认定年度前两个会计年度研发经费投入占销售
3、收入比例、认定年度前两个会计年度研发投入等情况。三、企业经营水平需包括认定年度前两个会计年度集成电路设计业务收入、认定年度前两个会计年度利润率水平、品牌知名度、人均集成电路设计业务收入、企业相关重大兼并重组情况等情况。四、企业发展潜力需包括企业成长性、企业发展规划、企业管理和技术团队情况等方面情况。五、企业支撑带动作用需包括对产业上下游的带动作用、落实国家规划发挥的作用等方面情况。（上述内容总字数原则上不超过2万字）附件一：企业情况表表1 申报企业基本信息表2 申报企业主要业务及产品表3 申报企业设计开发环境表4 申报企业研发水平表5 申报企业经营水平表6 申报企业发展潜力 表7 申报企业支撑
4、带动作用表1 申报企业基本信息企业名称（中文）企业名称（英文）企业网址注册地址注册日期工商注册号联系地址邮政编码 法定代表人办公电话手机身份证号/护照号企业负责人办公电话手机传真联系人办公电话手机传真注册资金 （万元 万美元）固定资产（万元）资产总额（万元）企业性质国有 外商独资 中外合资 民营 其他 是否上市企业是 否是否高新技术企业是否高新技术企业认定日期高新技术企业认定证书号集成电路设计企业认定日期集成电路设计企业认定证书号是否通过上一年度企业年审是 否企业主管税务所（国税）税务登记号企业主管税务所（地税）税务登记号主要股东及持股情况持股数量（股）持股比例（%）持股数量（股）持股比例（%
5、）持股数量（股）持股比例（%）企业员工持股情况管理人员持股人数（人）持股比例（%）技术人员持股人数（人）持股比例（%）其他人员持股人数（人）持股比例（%）人员构成情况企业员工总数大专及以上学历员工数量大专及以上学历员工占总员工比例（%）硕士研究生及以上学历员工数量硕士研究生及以上学历员工占总员工比例（%）研发人员数量研发人员占总员工比例（%）管理人员数量市场推广与技术服务人员数量员工培训人数和人次接受培训员工占总员工比例（%）序号企业管理团队和技术团队主要人员姓名从业经历和年限（100字以内）学历取得的科研或企业运营成果简介（50字以内）123表2 申报企业主要业务及产品（一）主要业务方向及排
6、序（按销售收入由高至低排序）_1、自行设计并销售集成电路芯片产品2、集成电路设计服务，受客户委托进行芯片设计3、IP核产品开发、销售与服务4、EDA工具软件产品开发、销售与服务5、IC设计测试验证6、其他（二）主要应用领域领域该领域收入占企业集成电路设计业务收入比例% 计算机 网络通信 消费电子 工业控制 汽车电子 其他（按认定办法第七条第二类申报的，请在此填写申报的其他支持领域）（三）主要产品具体信息序号产品名称（中文）及型号芯片线宽芯片制造（流片）厂商芯片封装厂商主要IP核供应商产品主要客户1234企业所获得质量认证备注：1、主营业务为IC产品的企业“主要产品具体信息”各栏信息均需填写；
7、2、主营业务为IC设计服务、IP核开发、EDA工具软件开发以及IC设计测试验证的企业，根据具体情况酌情填写“主要产品具体信息”栏中相关内容，其中产品名称及产品主要客户为必填项。表3 申报企业设计开发环境设计开发硬件环境开发场地面积（M2）大/中/小型机型号台数服 务 器型号台数工 作 站型号台数PC 机型号台数设计软件工具工具类别工具商/国别工具名称数量自购/租用测试设备型 号设备商/国别测试速率/通道数数量自购/租用表4 申报企业研发水平（一）知识产权情况序号认定年度前两年申请的知识产权名称及受理号序号认定年度前两年获得授权的知识产权名称、专利号或登记号112233（二）承担国家级和省部级项
8、目情况序号认定年度前两年承担国家级和省部级项目名称项目金额（万元）项目及完成情况简述（100字以内）123（三）研发情况指标认定年度前第一个会计年度认定年度前第二个会计年度合计总额同比增长（%）总额同比增长（%）研究开发费用总额（万元）研究开发费用总额占企业收入总额的比例（%）研究开发人员数研究开发人员数占企业总人数的比例（%）（四）技术领先性和创新性情况简述（300字以内）表5 申报企业经营水平指标认定年度前第一个会计年度认定年度前第二个会计年度合计总额同比增长（%）总额同比增长（%）（一）销售收入（万元）企业收入总额集成电路设计业务收入集成电路设计业务收入占企业收入总额的比例（%）人均集成
9、电路设计业务收入自主集成电路设计业务收入自主集成电路设计业务收入占企业收入总额的比例（%）（二）企业出口（万美元）企业出口收入集成电路设计业务出口收入集成电路设计业务出口收入占企业收入总额的比例（%）企业出口主要国家（地区）、客户及内容（200字以内）（三）企业利润（万元）净利润总额净利润率（四）企业税收（万元）应缴所得税实缴所得税应缴增值税实缴增值税应缴营业税实缴营业税（五）企业资源整合情况企业前三年内重大兼并重组情况简介（200字以内，可填“无”）表6 申报企业发展潜力（一）企业成长性情况简介（500字以内）（二）企业发展规划情况简介（500字以内）（三）企业管理和技术团队情况情况简介（5
10、00字以内）表7 申报企业支撑带动作用（一）对产业上下游的带动作用情况简介（500字以内）（包括流片、支撑整机发展、带动本企业和相关企业就业等情况）（二）落实国家规划发挥的作用情况简介（500字以内）附件二：申报企业需提交的其他材料1、企业法人营业执照副本及复印件2、集成电路设计企业认定证书复印件（2011年1月1日后可按原认定管理办法认定，按照国税总局2012年19号公告执行）3、经具有国家法定资质的中介机构鉴证的认定年度前两个会计年度企业财务报表（含资产负债表、损益表、现金流量表等）4、经具有国家法定资质的中介机构鉴证的认定年度前两个会计年度企业研究开发费用、境内研究开发费用情况表及研究开
11、发活动说明材料5、企业职工人数、具有大专以上学历职工人数、研究开发人员情况及其占企业职工比例的说明材料6、主管税务机关受理签章的企业认定年度前两个会计年度所得税汇算清缴年度申报表复印件7、经具有国家法定资质的中介机构鉴证的集成电路设计业务收入、集成电路自主设计业务收入情况表8、认定年度前两个会计年度企业增值税、营业税纳税申报表及缴纳凭证复印件9、企业设计、生产、经营产品列表（本企业自行开发和代理销售的产品分开列写）10、购买和租用正版EDA工具相关证明材料复印件11、认定年度前两年企业申请/授权的知识产权相关凭证复印件（没有申请相关知识产权的请注明）12、质量管理认证证书复印件（没有进行相关认证的请注明）13、认定年度前两年承担国家级和省部级项目相关文件复印件（没有承担相关项目的请注明）14、企业自愿提供的市场占有率、客户情况等材料
