1、肩关节脱位手法复位附图肩关节脱位复位手法肩关节是全身关节里活动度最大的关节，也是最容易出现脱位的关节。对于肩关节脱位目前存在许多复位方法，但是由于缺少对照比较，选择哪种复位方法往往取决于医师的偏好。骨科医生必须掌握多种复位方法，针对特定的患者选择最佳的复位方案。摘要：肩关节是全身关节里面活动度最大的关节。肩关节的稳定依赖肩部关节囊、韧带和其他肌肉结构来共同维持。因此，肩关节也是最容易出现脱位。详细了解肩部解剖结构和脱位类型，同时采取合适的麻醉技术和复位方法对于急性肩关节脱位的早期治疗至为重要。肩关节脱位的复位方法有很多，但是由于缺少对照比较，选择哪种复位方法往往取决于医师的偏好。骨科医生必须掌
2、握多种复位方法，针对特定的患者选择最佳的复位方案。在现代文献中，肩关节脱位的复位方法有许多报道，但是很少有文献关注急性肩关节脱位的早期处理。肩关节是最常见的脱位大关节。随着现代社会人们活动的增加，肩关节脱位的发生率已上升到每年 1 万人里面就有 24 例发生肩关节脱位。初次肩关节脱位的好发人群是 10 岁至 20 岁的男性，其次是五六十岁的人群。详细了解肩关节的解剖、脱位的类型，掌握麻醉技术和复位方法对于处理肩关节脱位非常关键。病理解剖肩关节由于缺少骨性结构的约束，关节面的接触又最少，是全身活动度最大的滑膜关节。因此，肩关节的稳定性更多的依赖关节囊附着的周围软组织、韧带和肌肉组织，存在较高脱位
3、风险。肩关节的稳定由动态和静态稳定结构共同维持（表 1）。静态稳定结构主要是在运动末期对肩关节的稳定起到支撑作用来维持肩关节的协调。而动态稳定结构则在肩关节运动的过程过神经肌肉系统的调节来提供动态的稳定。肩部的静态约束结构包括：喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊和盂肱韧带。喙肩弓是由喙突、喙肩韧带、肩锁关节、锁骨组成。上述结构共同维持肩关节前上方的稳定。而且，关节盂的关节面存在向上向前的角度，可以提供下方和后方的稳定。和髋关节的髋臼不同，肩关节的关节盂使得肩关节更加灵活，但更易于出现不稳。肱骨头的关节面要比肩胛盂大 3 倍，在肩关节处于任何角度上也只有 25% 至 30% 的肱骨头关节面与肩胛盂
4、存在接触。因此，关节滑液产生的粘附吸引力有助于维持肱骨头与肩胛盂的关系。分类肩关节脱位可以分为创伤性脱位或非创伤性脱位。非创伤性盂肱关节脱位主要是多向的肩关节不稳。和广义的韧带松弛类似，多向的肩关节不稳通常影响相对应的两侧不稳，通过非手术治疗可以获得很好的恢复。当出现非创伤性的肩关节脱位时，需要考虑肩关节的深部组织出现病变，例如 Ehlers-Danlos 综合征或骨骼异常例如肩胛盂发育不全或后屈过大。（译者注：Ehlers-Danlos 综合征又称先天性结缔组织发育不全综合征，是由 Ehlers(1901 年) 与 Danlos(1908 年) 提出，指有皮肤和血管脆弱，皮肤先天性结缔组织发
5、育不全综合征是由 Ehlers(1901) 与 Danlos(1908) 提出，指有皮肤和血管脆弱，皮肤弹性过强关节活动过大 3 大主症的一组遗传性疾病。）超过 96% 的肩关节脱位是由于创伤性所引起。在进行接触性体育运动或前臂前屈摔倒时，前臂外展和极度外旋时受到向后的直接暴力，从而造成创伤性肩关节脱位。由于反复因创伤肩关节脱位损伤关节囊和周围韧带，从而造成继发的肩关节单个方向的不稳定。根据肱骨头脱位的方向将盂肱关节脱位分为前脱位、后脱位、下方脱位。合并损伤在一项 3633 例创伤性肩关节脱位的研究中，作者 Robinsonet 等人报道其中 40% 的患者同时合并盂肱关节的其他结构损伤。33
6、% 的患者存在肩袖撕裂或肱骨大结节骨折。由于存在既往韧带退化，40 岁以上的患者出现肩袖撕裂的比例非常高（20% 至 54%）。Robinson 同时发现 13% 的肩关节脱位患者存在神经损伤。腋神经从腋下横出临近下方关节囊，容易受到牵连损伤，是肩关节脱位时最容易损伤的神经组织。腋神经损伤的表现可能有三角肌肌力减弱或肩关节前外侧感觉麻木，但是需要注意，即使患者感觉正常，也不能排除腋神经损伤。85% 的肩关节创伤性前脱位会合并 Bankart 损伤，即肩关节盂唇前下方附着点从盂唇上撕脱。而习惯性肩关节脱位的患者发生 Bankart 损伤的几率会更高。肩关节后脱位会造成盂唇后缘的反 -Bankar
7、t 损伤。Hill-Sachs 损伤，即盂唇撞击所导致的肱骨头压缩性骨折，预计占到肩关节前脱位的 40% 至 90% 和习惯性肩关节脱位的 100%。影响前方肱骨头的反 -Hill-Sachs 损伤要占到肩关节后脱位的 86%。影像学评估照片检查对于诊断肩关节脱位必不可少。在复位肩关节之前和之后必须进行拍片检查以利于制定复位方法、保证同心复位和评估合并骨折情况。对肩关节进行前后位、侧位和腋窝位的 X 线检查有利于确认肱骨头脱位的方向以及合并的骨折情况。腋窝 X 线片对于评估肱骨头和关节窝之间的关系非常重要。为了拍摄腋窝 X 线片，患者的前臂需要外展，将片盒放在肩膀上方，放射球管直射腋窝。理想的
8、腋窝 X 线片需要患肢外展 90，但是，如果患者因疼痛无法将肢体摆放至外展 90，那么只进行少量外展也是可以拍摄腋窝位 X 线的。Velpeau 腋窝位 X 线片可以替代腋窝位 X 线检查。患肢收并旋防止于胸前。患者站在或坐在放射床旁边，前倾 30至 45。直接从肩关节上方垂直向下进行放射。一般认为标准的腋窝位 X 线片要优于 Velpeau 腋窝位 X 线片，因为后者虎产生扭曲的放大的骨关节影响。但是这两种 X 线检查方法对于诊断肩关节脱位来说都是可以接受的。很久以来，俯卧腋窝片（WestPoint）和 StrykerNotch 位 X 线片被分别用于评估骨性 Bankart 损伤和 Hil
9、l-Sachs 损伤。CT 和 MRI 技术的出现很大程度的代替了传统的特殊体位 X 线检查。CT 检查可以发现例如 Hill-Sachs 损伤和关节盂骨折等 X 线片上无法确诊的损伤。MRI 主要用于确诊软组织结构的损伤，尤其是 Bankart 损伤、韧带 / 关节囊附着点损伤和肩袖撕裂。急诊处理肩关节脱位的复位方法非常多。无论选择哪种复位方法，有几条原则必须遵守。急性肩关节脱位必须及时给与复位以减少肌肉痉挛和神经血管并发症，同时复位的方法不仅要轻柔而且最好是闭合复位。复位的难易程度部分取决于脱位后的时间长短以及肩胛带肌肉的力。如果脱位被很及时的处理，那么可以在不使用局部麻醉药物的情况下进行
10、复位。但是如果患者不能放松或者肌肉处于痉挛状态，那么复位往往会比较困难而需要进行麻醉下复位。在骨科门诊或急诊室，肩关节脱位的麻醉方式有 2 种：关节阻滞和程序化镇静，和镇静相比，利多卡因关节阻滞可以提供同样的麻醉效果获得同样的复位成功率。镇静会存在较多的并发症，导致患者在急诊待的时间更长，同时花费更多。因此，对于肩关节脱位应该首选关节麻醉，对于难复性脱位才可以使用镇静。Hippocratic 复位法Hippocratic 描述了最早的肩关节脱位复位方法。术者在将足部抵在患侧腋窝，对患者进行纵向牵引的同时交替外旋转肱骨头。该方法目前较少使用，因为其存在较高风险的臂丛神经牵拉损伤。牵引 - 对抗牵
11、引复位法牵引 - 回旋的方法是采用纵向牵引的方法解除肱骨头的卡压。患者仰卧，用布单从腋窝部绕过胸部由助手对抗牵引，术者向下向外45牵拉患肢（图1）。同样，在缺少助手的情况下，可以将布单栓在担架的床栏上。将上臂轻度外旋可以帮助肱骨头去除关节盂前缘的阻挡。一旦肱骨头被牵开，那么就要将肱骨近端轻度向外牵引。图 1牵拉 - 对抗牵引复位方法的照片。在患者腋下放置床单，由助手牵拉或绑在床上对抗复位过程中的轴向牵拉力椅子复位法这是另外一种以牵引为基础的复位方法。患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。临床医生旋后位握持前臂，病人慢慢站起（图 2）。首次介绍该方法文献报道了 73的成功率。Westin 等人对该方法
12、进行了改进，在前臂捆绑弹性织物，患者肘关节 90，术者同时可以踩踏弹性织物作为踏板。他们使用这个方法的复位成功率达到了 97%，118 例复位中有 110 例不需要麻醉。图 2肩关节前脱位的椅背复位法的示意图。患者先坐在椅子上将患肢搭靠放在椅背另一侧，医生纵向牵拉患肢的同时患者从椅子上站起。通过患者自身的力量复位肩关节。Kocher 复位法Kocher 复位法是在 1870 年被首次报道。患者取仰卧位或坐位，术者握持患肢并使患肘屈曲 90。患者外展患肢并主动外旋肩关节 70-80直至出现阻力。术者前屈患肢，通常肱骨头可以获得复位。文献报道的该方法的复位成功率在 81% 至 100% 之间。St
13、imson 复位方法Stimson 复位方法在 1900 被首次介绍，患者俯卧在担架上，患肢悬在床边，捆绑重物进行牵引，一般从 5 磅（2.27 公斤; 图 3）开始。同样，也可以将患肘屈曲 90以放松肱二头肌肌腱，医生也可以轻柔的摇晃患肢。通常在 15 至 20 分钟之可以获得复位。该方法的优势在于相对易于复位和避免大力的牵拉。不足之处在于很难对俯卧位的患者进行镇静。图 3肩关节前脱位的 Stimson 复位法示意图。患者俯卧，在腕关节或肘关节栓系重物。Milch 复位法Milch 复位法是在 1938 年被描述，其原理在于重复损伤过程。患者可以选择仰卧位或坐位，医生站在患侧。医生将手放在患
14、肩上方，用拇指维持肱骨头稳定，同时将患肢外展。当患肢完全外展之后，轻柔的纵向牵引，然后用拇指将肱骨头向关节盂推挤。该方法也可以进行改良，将患肢外旋使大结节向后倾斜从而使肱骨头最小的地方通过关节盂。文献报道的成功率在 70% 至 100% 之间。在一项 76 例肩关节前脱位的研究中，使用 Milch 复位方法进行复位，所有的患者均在没有麻醉的情况下一次复位成功，而且没有并发症。外旋复位法在 1957 年，一种自我复位的方法被设计出来。患者坐在一个可以旋转的凳子上，患肢握持固定的物体，例如桌子腿。患者身体旋转，带动患肢肩关节被动外旋直至复位。也可以通过改良的方式进行复位，患者仰卧位或坐位，由术者来
15、将患肢极度外展和外旋（图 4）。当外旋 70 至 100时可以出现脱位复位。该方法不会带来创伤并且易于使用，文献报道的成功率在 78% 至 90% 之间，超过 80% 的患者不需要麻醉下进行复位。图 4肩关节前脱位的外旋复位照片。将患肢轻柔缓慢的被动外展并外旋，直至完成复位。Spaso 复位法Spaso 复位法最初是在 1998 年被描述，患者仰卧位，医生站在患肢同侧，握持患肢将肩关节前屈 90。先进行轻柔的纵向牵引，然后轻度外旋（图 5）。患侧的肩胛骨缘必须与床板接触以稳定关节盂。通常情况下，牵拉几分钟之后肩关节就可以自行复位，或者需要通过手法将肱骨头推向关节盂。文献报道的成功率在 68%
16、至 88% 之间。图 5Spaso 复位方法照片。轻微外旋的情况下垂直牵引患肢。但是必须维持肩胛骨紧贴床板。Eskmo 复位方法Eskmo 复位方法发源于格陵兰岛，在 1988 年被首次报道。患者侧卧位，术者握持患肢垂直牵引，将对侧肩关节拖离地面几厘米。维持这一位置几分钟直至完成复位。虽然这一方法易于操作，但是可能出现臂丛神经的过度牵拉。目前还没有关于 Eskmo 复位方法的安全性的数据报道。肩胛骨复位方法该方法是使肩胛骨旋和向移位。患者俯卧位，像 Stimson 方法一样将患肢悬挂在担架旁边。给与患肢轻柔的纵向牵引，同时术者使用拇指稳定肩胛骨上缘，并用其余手指将肩胛下角向推（图 6）。复位的
17、感觉会非常轻柔，甚至有可能感觉不到复位成功。文献报道的成功率在 79% 至 96% 之间。但是该方法的主要缺陷在于需要较长的学习曲线。图 6肩胛骨复位方法的照片。用拇指将肩胛骨下角向推，同时使用其他手指维持肩胛骨上缘的稳定，从而使肩胛骨向肱骨头移位完成复位快速可靠安全的复位方法（FARES）Sayegh 等人描述了治疗肩关节前脱位的 Fast,Reliable,andSafe(FARES) 复位方法。在该方法中，患者仰卧，医师站在患侧（图 7）。握持患肢使之外展伸肘前臂旋转中立位，术者在没有对抗牵引的状态下对患肢进行纵向牵引。在复位操作中，将患肢进行小围的垂直抖动，然后将患肢慢慢外展，患肢外展
18、至 90以后逐渐外旋患肢。通常外展 120时就会获得复位。作者认为他们的这种方法要比传统的复位方法易于操作。图 7快速、可靠、安全的复位方法照片（Fast,Reliable,andSafe(ARES）。医生维持牵拉患肢的同时，进行小围的垂直的抖动（橙色箭头），同时逐渐加大肩关节的外展和外旋（蓝色箭头）。注意：在患者腋窝部位没有床单来对抗牵引。肩关节后脱位和复位方法肩关节后脱位在肩关节脱位中的发生率低于 3%。肩关节后脱位常常会被漏诊和误诊，因此，需要进行细致的检查。肩关节后脱位好发于 35 岁至 55 岁的男性。创伤性脱位几乎占到肩关节后方不稳的一半。在一项关于肩关节后脱位的系统回顾文献中，3
19、4% 的后脱位与癫痫发作有关。肩关节后脱位是很难被诊断出来的。但是，也会有肩部后方突起、前臂固定旋和外展的表现（图 8），同时也存在肩关节的主动和被动活动受限。图 8肩关节后脱位的前后位 X 线 A 和腋位 X 线 B, 在前后位 X 线片上肱骨旋，肱骨近端呈现灯泡征这一肩关节后脱位的典型表现肩关节后脱位的复位非常困难，可能需要镇静麻醉。对于 3 周以的肩关节后脱位和肱骨头关节面缺陷小于 20% 的患者可以尝试手法复位。需要两个医生进行操作。术者将患肢前屈 90后外展、旋以接触肱骨头与关节盂的卡压。助手通过绕过患者身体的方式来对抗牵引，术者直接从肱骨头后方轻柔的向前推送，最后可以通过外旋肩关节
20、来完成复位和确认复位是否成功。肩关节下脱位和复位方法肩关节下脱位极为罕见，在肩关节脱位中的发生率低于 1%。由于脱位后肢体弹性固定和外展也被称为肱骨脱位。这种脱位通常发生于高能量损伤，一个过度外展的暴力通过前臂杠杆作用将肱骨近端作用于肩峰，然后，下发关节囊和盂唇受损，肱骨头从关节盂向下移位。肱骨头被固定在关节盂下区域，形成典型的前臂固定、外展体位（图 9）。图 9肩关节盂下脱位的前后位 X 线 A 和腋位 X 线 B，合并大结节骨折，患者上肢不能收骨骼、软组织、神经血管损伤通常会与肩关节下脱位同时存在。文献报道的大结节骨折和肩袖撕裂的发生率高达 80%。此外，神经损伤和血管损伤的发生率也高达
21、60% 和 39%。虽然肩关节后脱位的合并损伤的发生率只来源于一些样本量较少的病例。但是在对表现肩关节后脱位的患者进行评估时必须高度怀疑合并的神经血管等组织损伤。牵引 - 对抗牵引法和处理肩关节前脱位一样，对患肢纵向牵引有助于复位肩关节下脱位。在患者躯干上部缠绕布单，由助手牵拉对抗牵引。向上直接牵引患肢，可以使得肩关节逐渐获得复位。两步复位法两步复位法是先将肩关节下脱位转换成为肩关节前脱位。一旦转换成功，可以使用任何治疗肩关节前脱位的方法进行复位。术者站在患肢头部位置，用一只手将外展的患肢向外推，同时用另外一只手将肱骨髁向推（图 10）。该方法可以将肱骨头从关节盂下的位置解脱，并旋转到关节盂唇
22、前方。如果转换成功，患肢可能位于胸壁的外展位，接着，就可以使用外旋复位法、牵引 - 对抗法以及任何一种治疗肩关节前脱位的方法进行复位。图 10将盂下脱位整复成为前脱位的两步复位法的照片。第一步是将肱骨向外扳，同时将肘关节向推。通过将肱骨头向前推挤，使肩关节盂下脱位变成肩关节前脱位。不同复位方法的比较很少有研究对不同的闭合复位方法进行比较（表 3）。Beattie 等人对 111 例患者分别使用 Milch 和 Kocher 复位方法进行比较。总体而言，两种复位方法在复位成功率方面没有显著差异。但是，Milch 法对于年龄40 岁的患者在脱位 4 小时进行复位的成功率较高。因此，作者建议将 Mi
23、lch 复位法作为首先的治疗方法。虽然缺少统计学依据，但是作者建议使用 Kocher 复位法治疗肥胖的患者。在近期发表的一项随机对照研究中，60 例肩关节前脱位患者被随机使用 Milch 复位法和 Stimson 复位法进行闭合复位。一次复位的成功率分为 82% 和 28%。在一项随机对照研究中，154 例肩关节前脱位患者被随机使用 FARES 复位法、Hippocratic 复位法和 Kocher 复位法进行复位。和 Hippocratic 复位法和 Kocher 复位法相比，FARES 复位法的复位成功率更高。在另外一项随机对照研究中，使用 FARES 复位法和外旋复位法对 160 例患者
24、进行治疗。FARES 复位法取得了同样的结果，更为成功、快捷、痛苦较小。复位后的康复练习在成功复位之后，康复治疗的目的是在维持肩关节稳定的前提下恢复肩关节最大的活动度。我们建议最少要对患肢制动 3 到 4 周，同时进行有限的物理康复治疗。康复锻炼应从被动关节活动开始。对于肩关节前脱位的患者，在受伤后的 4 到 6 周，应限制患肢进行超过中立位的外旋活动，同时外展活动不能超过 90。与此相反，对于肩关节后脱位的患者，在 4 周瑜 6 周应限制进行旋活动。在受伤后可以即刻开展肌肉的等距收缩练习以加强维持肩关节稳定的肌肉组织的肌力。当肌力和肩关节活动围完全恢复并且没有疼痛的时候，患者可以重返体育活动
25、。根据现有的文献，还不明确什么时间比较适合进行对抗性体育活动，但是我们认为患者在 2 个月不应进行对抗性体育活动。对于闭合复位后 2 到 3 周仍有肩关节主动活动受限、肌力下降、持续性疼痛的患者，应怀疑存在肩袖病变，需要进行 MRI 的检查。那些年龄超过 40 岁的患者存在较高的肩袖撕裂的风险，尤其需要进行上述检查。当发生复发性肩关节脱位时也应进行 MRI 检查来评估潜在的病理解剖变化。CT 则主要用于怀疑骨质缺损的患者，对于 X 线片或 MRI 上发现骨折并需要进一步评估骨折的患者（例如 Bankart损伤）也应进行 CT 检查。临床疗效对于肩关节脱位的主要评价指标是再次脱位。复发性肩关节前
26、脱位主要发生在初次肩关节脱位之后的 2 年。因此，可以将 2 年作为治疗的终点日期。年龄和性别是预测初次创伤性肩关节前脱位复发的预测因素。复发性肩关节脱位主要发生在年龄20 岁的患者中。当患者年龄超过 50 岁之后，肩关节脱位的复发率会急速的下降。在一项纳入 252 例患者的初次肩关节脱位的研究中，56% 的年轻患者在 2 年后出现了肩关节的不稳，而 5 年后这一比例上升到 66.8%。而与女性相比，男性发生复发性肩关节脱位的风险更高。初次肩关节脱位所合并的损伤程度也会影响治疗效果。受伤机制、合并的骨折、神经损伤、以及难复性脱位是影响疗效的主要因素。发生严重肩袖撕裂和 / 或合并骨折的患者，会
27、造成肩关节的动态和 / 或静态稳定结构受损，发生肩关节复发性脱位的风险相对来说是最高的。以前，那些参与体育活动的肩关节脱位患者被认为是容易出现肩关节复发性脱位。但是，对于这个说法却存在一些相互矛盾的研究结果。Robinson 等人发现，对于 25 岁以下的年轻人，是否参与体育活动并不会导致肩关节复发性脱位的发生率有所不同。但是，Sachs 等人发现对于急性创伤性肩关节前脱位，那些参加对抗性体育活动或许需要进行前臂过头运动的患者更容易出现肩关节再脱位。很多医生认为肩关节复发性脱位是手术治疗的指证。但是，患者可能认为肩关节再脱位只是比较讨厌而已。对于需要进行高强度对抗体育运动的患者以及体力劳动者而
28、言，肩关节反复脱位会影响到其职业或工作生活，因此需要手术治疗，而那些对功能要求不高的患者则并不一定需要手术治疗。在 Sachs 等人进行的研究中，在初次急性创伤性肩关节前脱位的 4 年随访期间，存在较高再脱位风险的 37 个患者中的 18 例患者（49%）需要进行手术治疗。总结对于肩关节脱位必须选择最容易复位的方法及早复位，减少对肩关节周围神经血管组织的损伤。对于肩关节前脱位，我们推荐采用关节注射麻醉作为第一线的麻醉方法，对于复位失败的患者也应采用关节注射麻醉。由于文献报道的各种复位方法的成功率都很高，相互之间缺少对比性研究，选择哪种复位方法主要取决于患者个体因素以及医生对于复位方法的熟练程度。复位成功以后，患肢必须制动 3 至 4 周，然后逐渐进行关节活动练习和日常活动。肩关节脱位的急诊处理方法有很多，但是骨科医生必须掌握几种复位方法以确保每个患者能够获得最佳的治疗方法。 Yb409
