1、71介入诊疗管理模板介入诊疗管理与持续改进目录一、科室介入诊疗管理小组人员构成及职责二、本专业介入准入资格文件及相关制度汇编3、本专业介入诊疗规范、指南及各项流程岗位职责4、介入规范、指南及制度流程岗位职责的培训、考核5、本科室介入诊疗目录（包括级别及资质权限）六、介入患者登记备案表七、非计划再次手术（重大手术）登记备案表八、介入诊疗质量与安全评价（评估）持续改进一、科室介入诊疗管理小组人员构成及职责组 长：管理员：成 员：职 责：1、在科主任领导下，协助科室医疗质量管理小组，做好科室介入诊疗管理工作。2、定期组织介入诊疗管理专项检查，分析汇总存在问题并提出改进意见，做到科室介入诊疗管理持续改
2、进。3、与医院介入诊疗管理小组沟通，记录科室需要的解决问题，向医院介入诊疗管理小组汇报。工作计划与方案：二、本专业介入准入资格文件及相关制度汇编1、心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）(卫办医政发(2011）107号2、卫生厅转发卫生部办公厅关于印发综合介入、外周血管介入和神经血管介入诊疗技术管理规范的通知(卫医字2012 129号)附1,卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知(卫办医政发2012 87号)附2.卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知(卫办医政发2012 88号)附3、卫生部办公厅关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知(卫办医政发201
3、2 89号)3、山东省卫生厅 山东省中医药管理局关于印发2013年全省心血管疾病介入诊疗技术临床应用专项整治工作方案的通知(卫医字(2013) 46号)术前讨论制度14术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。一、术前讨论应在术前72小时内完成。对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。二、二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊
4、情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。三、讨论内容包括：术前讨论应全面、具体、围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施进行讨论；必要时邀请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。要体现出对病情的整体分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。术前准备情况包括患者术前的身体状况、思想情况及要求，术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利因素的控制情
5、况（如感染、高血糖等），是否履行了手术同意书签字手续（需本院手术主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项等。四、讨论情况应记入病历，即书写术前讨论记录。术前讨论记录应记录每位参加人员的具体发言内容，参加手术的医师（手术者、助手）必须参加术前讨论，主持人对术前讨论记录审阅修改并签名。五、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊（或组织多学科诊疗会诊），并做好充分的术前准备。查对制度14 在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加
6、年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。一、 医嘱查对（一） 医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。（二） 执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印；所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。（三） 处理医嘱，应做到班班查对；处理医嘱
7、者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。（四） 抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。二、 服药、注射、处置查对（一） 服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。（二） 备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。
8、（三） 摆药后必须经第二人核对后方可执行。（四） 口服药应协助患者服用后，方可离开。（五） 易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在床头、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。（六）使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。（七）多种药品同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。（八）发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。三、 输血查对（一） 血样采集查对1、采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2、医护人员持输血申
9、请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、血型和诊断，采集者签名。3、抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。4、医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科人员当面共同核对患者相关信息。（二） 发血取血查对1、血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血实验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。3、遇到下列情况之一
10、，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3）血液中有明显的凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4、医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果。5、对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。（三） 输血查对1、输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，
11、血液外观质量，确认无溶血、血凝块，无变质后方可使用。2、输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到病人床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容实验结果。3、输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。四、 饮食查对（一） 每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。（二） 饮食前查对饮食与医嘱是否相符。（三） 开饭时在患者床前再次查对。（四） 对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。五、 手术查对（含介入或有创操作）（一） 接手术患者时，手
12、术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。（二） 手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。（三） 查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。（四） 凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清
13、点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。（五） 凡病情需要填入体内的纱布、纱条或內植物等应详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对。（六） 手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。（七） 用药与输血应按要求进行查对。六、 中心供应室查对（一）回收后的器械物品：查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。（二）清洗消毒时：查对消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度。（三）包装时
14、：查对器械敷料的名称、数量、清洗质量、干燥程度。（四）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序是否符合标准要求。（五）灭菌后：查包内外化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物监测。（六）发放灭菌物品时：查对名称、数量、标识完整性、化学指示物、包装完好性、闭合完好性、包装方法及材料选择是否正确。（七）随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。（八）一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。七、 药剂科查对（一） 配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处
15、方日期。（二） 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（三） 发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。八、 检验科及分子实验室查对（一） 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二） 收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。（三） 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四） 检验后，查对目的、结果。（五） 发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。九、
16、病理科查对（一） 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。（二） 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三） 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四） 发报告时，查对科室、病区、姓名。一十、 影像科及核医学科查对（一） 检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二） 治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三） 使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。（四） 发报告时，查对科别、病区、姓名。十一、特殊检查室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等）查对（一） 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二） 诊断
17、时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三） 发报告时，查对科别、病区、姓名。十二、其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十三、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。手术安全核查制度17一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写
18、手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。第一步：麻醉实施前：由麻醉医师主导。三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前（即Timeout）：由手术医师主导。全体在场人员共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。其中手术物品相关准备由手术室护士汇报，麻醉相关准备由麻醉师汇报。第三步：患者离开手术室前：由手术室护士主导。三方共
19、同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。每一例手术均需执行此项工作，
20、执行率应达到 100%。各科室每个月对执行情况进行总结，提出改进意见与措施。十、医务科、护理部根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，将手术安全核查制度的落实情况纳入科室医疗质量管理综合检查内容，提出持续改进的措施并加以落实。十一、手术安全核查表由手术科室随手术病历带入手术室，归入病案中保管。手术分级管理制度19为确保手术安全，提高手术质量，加强手术医师的手术管理，明确各级医师进行手术操作的权限，预防医疗差错的发生，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法、三级综合医院评审标准实施细则、医疗机构手术分级管理办法（试行）制定本制度。一、手术分
21、级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、手术过程简单，手术技术难度低的手术； 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。二、手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从
22、事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师受聘于主任医师岗位职责者三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可逐步开展并熟练掌握一级手术、参与二级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下逐步开展二
23、级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，并在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况主持新技术、新项目手术和科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟
24、实施的不同级别手术以及不同情况、不同类别的手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）常规手术1、一级手术：由医疗组长审批，主治（及以上）医师签发手术通知单。2、二级手术：由医疗组长审批，高年资主治（及以上）医师签发手术通知单。3、三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任（及以上）医师签发手术通知单。4、四级手术：由科主任审批，由高年资副主任（及以上）医师签发手术通知单。（二）特殊手术1、资格准入手术资格准入手术是指按卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入
25、的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、重大手术对医院界定的重大手术，必须按照重大及新开展手术报告审批制度的规定进行上报审批，获准后方可实施。3、急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新开展手术新开展手术，根据新技术、新项目准入制度的规定，获得准入资格后方可实施。5、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或
26、外地手术，必须按照执业医师法、会诊制度的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。五、权限管理（一）手术人员资格权限按照医院医疗技术临床应用管理制度的有关规定执行，进行动态管理。手术医师资格分级授权及再授权程序如下：1、手术医师可独立承担手术时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“莱芜市人民医院手术医师资格准入申请表”，交本科室主任；2、科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；3、医务科组织相关专家，对其进行理论及技能考核评估；4、医务科复核认定后，提
27、交学术委员会讨论通过；5、手术医师资格分级授权结果院内公示；6、学术管理委员会主任签批；7、医务科备案。（二）手术按照已确认的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时，须经科主任批准并必须有上级医师在场指导。（三）除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。对于违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人、医疗组长和责任人的责任，对由此而造成医疗事故的，将严格按照医疗纠纷处理相关规定追究相应人员责任。 六
28、、管理要求（一）医师必须严格遵守法律、法规及规章制度，医院各级医师要严格执行此规范，不能超越。凡因不遵守手术分级管理规范而发生的医疗纠纷，当事人负有完全责任。（二）各科室主任根据各科的实际情况，组织科室人员进行讨论，初步确定每一位手术医师的手术级别，报医务科，由医务科组织医院专家委员会讨论通过，计入医生个人技术档案。（三）科主任依据此规范，严格加强科室管理，每位手术医师必须在各自的手术级别中开展手术。（四）对于工作能力强，能够胜任高一级医师手术的医师，必须在上级医师指导下，完成此手术10例以上，由个人提出申请，科室讨论，形成书面材料报医务科，经医院专家委员会人员观摩手术或观看手术录像，讨论通过
29、后，方可实施此类手术，并计入个人技术档案。（如果没有通过者，1年后可再有本人提出申请）。（五）对连续两年发生两起以上因手术造成医疗纠纷或手术效果不理想的人员，经医院专家委员会讨论，停此类手术并降一级执行，直至取消手术资格，并由医务科备案，重新恢复手术级别，须经医院专家委员会考核后裁定。（六）若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与本人级别不想称的手术，需应邀请上级医师会诊或经医务科（行政值班室）同意，分管院长批准后进行。如遇特殊情况或急诊手术时，应积极抢救病人，并同时报医务科（行政值班室）备案，抢救结束后补齐相关手续。（七）各科室在执行该规范的过程中，可根据医学发展的要求和本科室手术医师的技术
30、水平，仪器、设备条件经医院专家委员会讨论，再次手术分级的基础上，增加不同级别的手术术式，但不能减少。（八）对于业务能力差，不能胜任本人级别手术的医师，有科主任主持科室人员进行讨论，向医务科做出书面报告，由医务科组织医院专家委员会进行讨论，做出该医师具体的手术级别，并报请院领导批准。（九）手术医师根据个人的手术能力，完全能够胜任本人级别手术，而科主任不允许做此类手术时，可与科主任进行沟通，沟通不成时，可直接向医院专家委员会提出申诉，经医院专家委员会讨论后裁定。新技术、新项目准入制度21一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写莱芜市人民医院新技术、新项目申请表
31、，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新技术、新项目的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新技术、新项目实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新技术、新项目完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新技术、新项目的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新技术、新项目的开展，并作好科室新技术、新项目开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。急诊手术管理制度92一、 目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。二、 适用范围：全院各科室。三、 各部门人员职责：（一） 医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。（二） 麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。（三） 手术室：及时安排急诊手术。四、 急诊手术：是指病情紧迫，经医
