1、评估项目评估要素分值评估方法评估标准急诊科人员1.急诊科人员相对稳定，正式编制员工比例50%；固定医生比例75%、固定护士比例75%；轮转时间6各月；2.01.现场查阅急诊科医护专业人员在编花名册，统计独立排班的医生护士固定与轮转急诊科的人员比例，检查医护人员数量与功能任务是否匹配。1.四项指标各分值0.5,分别以此为标准基数，每少1% 扣0.02分，至扣完为止；轮转6/3月分别扣0.5/1.0分.2.医生的合法执业资格达100%；2.02.在医务科现场查验医师执业证书；2.只要发现1人无医师执业证书，2.0分全部扣完；3.急诊医生资历：等同于与门诊医生资历，急诊抢救工作由主治医师以上（含）主
2、持或指导。1.03.现场检查急诊室独立排班人员资格。3.每发现1人不够独立排班资格，扣0.5分，主治医师以上职称的医生2/3扣1.0分。4.医生护士当年参加急诊医学专业培训率50%；2.04.统计当年医护人员参加市级以上急诊医学继续教育的情况，检查人数比例（查阅培训证书和继续教育学分登记）。4.以50%为标准基数，每少1% 扣0.5分，扣完2分为止；5.急诊医生专职专岗，配备合理；1.05.急诊区域每班在岗急诊医生ICU除外5名日均急诊量每增加50人次，或急诊床位每增加10张，增加1名医生；5.在岗急诊医生配备每缺少1人扣0.5分；6.有合理的以患者为基数的护士配比；2.06.护士患者的配备比
3、例，流水分诊和临时观察为110，留观留观室为12，急诊抢救室和监护室为2.51；6.在岗急诊护士配备每缺少1人扣0.5分；急救设备、药品和救护车1.急救设备和药品随时处于备用状态，完好率达100%；包括充足的个人防护用品；3.02.现场检查供氧设施、呼吸机、吸引器、起搏/除颤仪、心电监护仪、心电图机、洗胃机等急救设备是否处于完好的备用状态，有无交班及维护记录，基本急救药品和个人防护用品是否齐备；1.每发现1起缺陷 扣0.3分，至扣完3分为止；2.救护车随时处于备用状态，院内反应时间60秒钟；2.02.模拟1个急救出车案例，实地考查院内反应时间；2.以60秒钟为标准基数，每超过1秒钟扣0.05分
4、，至扣完2分为止；3.急诊科医护人员能熟练使用各种抢救设备, 合格率达100%；2.03.现场抽考医生护士各1名，实际操作使用上述抢救设备，考核是否熟练和正确。3.每发现1人操作不合格扣1.0分。4.急诊科基本设备配置数量；3.04.上述抢救设备均须配置2台套以上；4.种类或者数量每缺少一台抢救设备扣1分；急诊制度管理1.加强急诊质量的全程监控与管理，在规定时间内限时完成诊治服务，分层就诊；2.01.现场查看急危重患者到院后是否能得到及时处理，查阅相关记录本、交接班及会诊记录，检查分层就诊、转科、转院流程；1.每发现1项不达标扣0.5分，至扣完2分为止；2.执行核心医疗制度，尤其是24小时应诊
5、制、首诊负责制和专科会诊制，落实率达100%；身份识别和查对制度；2.02.现场抽查专科值班医生是否能在接到通知10分钟内赶到现场；检查同时使用至少2种身份识别方法进行查对（包括口头医嘱、危机值等）；2.考察外科复合伤首诊处理流程，每发现1例不达标扣0.5分，至扣完2分为止；3.加强急危重病人的收住，保持“绿色通道”通畅；建立常见急危重症的抢救常规及流程；3.03.当值医师有权决定抢救费用的签字和收住院，相关科室不得拒收和推诿病人；查看创伤、急性冠脉综合征、急性左心衰竭、脑卒中、休克、昏迷、呼吸困难、严重心律失常、心博骤停、急性中毒等十大危重症抢救流程及执行情况；3.发现1例拒收和推诿病人扣相
6、关科室1分；管理制度不健全或缺抢救流程/执行有缺陷扣0.5分；“绿色通道”超目标时限1h扣0.5分；4.医疗安全不良事件报告系统（质量安全监控系统）以及群体性伤、病、中毒的报告和应急；2.04.检查报告登记及事件跟踪，包括输血及药物不良反应、导管滑脱、压疮、跌倒等；4.无此制度、登记扣0.5分或执行不利每事件扣0.5分；5.质控相关的统计信息；2.05.相关统计指标:急诊死亡例数/诊疗人数;急诊死亡例数/抢救人数;分层救治及分诊比率;“绿色通道”Door to needle time高危病人滞留比率和时间(绿色通道适应重患)；单病种质量监控指标；5.相关统计指标每缺少1项扣0.2分，至扣完2分
7、为止；6.全程监管诊疗质量持续改进的措施；1.06.核查持续改进的整改措施及其记录；6.缺整改措施、记录扣1.07.质控组织构成/核心制度的通晓率；1.07.包括主任护长质控员小组构建和工作记录/抽查核心制度的知晓程度；7.架构不全/缺记录各扣0.5，答不出3/5项扣1.0分；8.岗位职责，三级医师负责制履行情况；1.08.各班岗的设置与落实核查8.每发现一例错误扣0.5分；9.诊疗规范执行情况；2.09.现场抽查4例急诊病人诊疗规范执行情况；9.每发现一例错误扣0.5分10.传染病报告制度的执行情况；1.010.现场检查传染病登记本和疫情报告单；10.每漏报一例扣0.5分；11.无菌操作和医
8、疗废物的规范处置情况；1.011.现场查看无菌操作及医疗废物处理流程11.每项要素错误扣0.2分，至扣完为止。急诊应急管理1.有院急救领导小组和急救队伍，突发公共卫生事件医疗救援应急处理预案；三无病人管理、无钱病人管理的相关处理预案；2.01.查阅医务科、急诊科的文件资料；1.缺一项预案扣1分。总扣分不超过2分。查对各类预案的知晓率，一项未达到要求的扣0.5分。扣完为止；2.救护车及司机归急诊科直接管理和调用；1.02.查院办公室文件资料、救护车司机考勤；2.救护车或者司机未归急诊科管理，扣1.0分；3.加强急诊质量的全程监控与管理，在规定时间内限时完成各项检查服务；2.03.危重患者常规化验
9、，检验窗口接到标本后5分钟内出结果；B超、心电图现场出结果；放射科接到申请单后，20分钟内报告X光结果；急诊药房24小时提供及时服务；3.查相关的辅助科室，每发现1项不达标扣0.5分，至扣完2分为止；4.院内急诊会诊到位迅速，到位时间10分钟；2.04.现场抽查病房专科二线值班医生是否能在接到通知10分钟内赶到现场。要求：参加急诊会诊的医师应为住院总医师及以上人员；应携带会诊区域没有的、必要的器械；如果需要患者到其他区域进行诊查，应由会诊医师引领；停留在急诊区域内的专科归属的患者出现病情变化时，被呼叫的专科医师10分钟内到达；4.会诊医师未在10分钟内赶到现场，不得分。未达到会诊要求，每项扣0
10、.5分。扣完为止；5.医院指定业务副院长/医务科长负责协调医院急诊工作，特别是急危重患者的专科分流。建立院、科两级应急预案及其急诊补岗流程；3.05.查阅医务科应急预案和急危重病人绿色通道预案，抽查预案中安排的应急人员电话是否畅通；补岗人员20分钟内是否到位；“绿色通道”相关专科(CCU/RICU/ICU等)备留床位制度；5.每缺少1个应急预案或者执行有缺陷各扣0.5分；不落实相关备留床位专科各扣0.5分；急诊留观管理1.落实急诊病人留观制度，执行率达100%；1.01.检查急诊留观病人的制度执行情况，值班医生每班查房不少于2次、上级医生不少于1次；考察高危重病人住院率；1.每发现1例不达标扣
11、0.2分；2.急诊留观记录书写率达100%；（重危病人留观病历书写率100%）；2.02.查阅当月的急诊留观病人登记本，对照统计留观记录的书写比例情况；2.每发现1例未写记录扣0.5分，至扣完2分为止；3.急诊留观时间不超过72小时)；1.03.抽查5例急诊留观记录，计算每例急诊留观时间。3.每发现1例不达标扣0.2分；4.留观指征合理比率80%；1.04.留观重症CD型病例/病危/病重20%；4.留观重症CD型病例/病危/病重20%扣0.5分，40%扣1.0分。急诊抢救医疗文书1.医疗文书中核心制度的落实率达100%；2.01.抽取急诊抢救和死亡病历/记录，检查病历中的核心制度是否齐全、规范
12、及落实情况；以及病情告知、病情演变、抢救经过、死亡时间（要具体到时分）等记录是否符合规范；1.核心制度不规范或者缺项每例扣0.2分，记录不完善每条扣0.2，至扣完2分为止；2.设有危重症诊治流程图1.02.检查前述十个危重症抢救流程图上墙与否；2.每缺1个流程图扣0.5分；3.统一格式的急诊病历，包括：留观记录和抢救记录，书写质量合格率达100%；2.03.抽查急诊流通病历，按卫生部2010年3月颁布的病历书写基本规范标准检查病历中主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医生签名；3.至4.病历书写中发现轻度缺陷扣0.1分，中度缺陷扣0.3分，重度缺陷扣0.5分，可以累计扣分，至
13、扣完3分为止；4.急诊抢救病人的合理检查、合理治疗、合理用药；3.04.从上述病历中继续评价各项辅助检查是否及时、全面、必要；治疗措施是否合理，是否符合医疗原则和规范；诊疗过程中用药有无违反用药原则及剂量规定，药名、剂型、用法是否正确，书写是否清楚；医患沟通充分1.病情告知书签署率达100%；(书面告知率100%,病患/家属签署90)；3.01.随机抽查急诊死亡病历或流通病历,检查病情告知书的签署情况；特别是实施任何介入或有创诊疗活动前；1.至2.如果不达标，每发现未履行书面签署或者未口头告知1例扣0.5分，至扣完3分为止；2.初步病情口头告知率达100%；2.02.现场抽查询问刚就诊完毕的急
14、诊病人5名,检查医生是否将初步病情向病人口头告知的情况；急救技术考核1.急诊科年平均急危重症抢救成功率85%；2.01.现场查危重病人抢救登记本和信息科提供相关数据，检查年平均急危重症抢救成功率；1.以85% 为标准基数，每少1% 扣0.5分，至扣完为止；2.“院内常见急危重症抢救流程”考试合格率达100%；2.02.依据“深圳市疾病诊疗指南”，个人抽签其中一个抢救流程进行模拟操作考核，抽考10%的医生（不足10人则抽考1名）；2.至5.依据市急救中心制定的“急救基本技能和考核标准”评分（详见附件），每一项技能操作凡考核成绩在85分以下为有缺陷，扣0.5分；成绩在75分以下为严重缺陷，扣1.0
15、分；成绩在60分以下为不合格，本项分值全部扣完（并需补考）；3.心肺复苏的操作考核合格率达100%；3.03.依据CPR国际指南，考核基础生命支持的双人法操作，抽考医生与护士各10%（不足10人则各抽考1名）；4.气管插管的操作考核合格率达100%；3.04.考核经口明视下气管插管的双人法操作，抽考医生与护士各10%（不足10人则各抽考1名）；5.常用急救基本技能掌握情况；2.05.抽考医生与护士各1名，模拟操作深静脉穿刺、动脉穿刺、电击除颤、血液净化或者创伤急救等其中的一项技能；6.急诊医生具有医技检查结果分析能力。2.06.常用的实验室检查：三大常规；电解质；血糖；肝肾功能；血尿淀粉酶；凝血功能检测；心肌酶谱肌钙蛋白；血浆D-二聚体; 血胆碱酯酶等。现场抽考2名医生进行口试，每个医生考2项。6.每一项检验分析错误扣0.5分，至扣完为止。
