1、工业清洗企业资质申请表工业清洗企业资质申请表（化学清洗资质专用）申报企业： （公章）填报日期： 年 月 日中国工业清洗协会填表须知一、本表适用于化学清洗资质的申请及核定、增项、升级。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表企业应如实逐项填写，避免使用简称、缩写，不得遗留空项。四、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210297）型纸。五、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均为整数。六、本表中带的位置，用选择填写。七、生产安全设备及防护资产：用于清洗作业的专项防火、防爆、防辐射、防电、惰性气体保护等必要安全设备及检测仪器设备。八、劳动保护用品:企业为清洗作业现场人员配备的
2、工装和个人劳保用品。九、工业清洗企业资质申请表（十二、企业代表性项目情况）填写的业绩和代表工程须收录在工业清洗企业资质申请表（十一、企业代表性项目业绩一览表）中。十、申报单位须提供工业清洗企业资质申请表（十二、企业代表性项目情况）填写的四个代表工程的合同复印件（合同首页、体现合同额页、双方签字盖章页）和相应的工程验收单。十一、本表须附有关附件材料。附件材料按附表资质申报需提供的文件、证书、资料清单的顺序分册装订。十二、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。企业申请资质等级申请类型 初次申请 资质升级申请资质等级化学清洗A级 B级 C级 D级法定代表人签字：（公章）年
3、月 日企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的工业清洗企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受行政主管部门及中国工业清洗协会依据有关法律、法规和行业规范给予的处罚。企业法定代表人：（签字） （公章）年 月 日一、企业基本情况企业名称企业注册地址省（自治区、直辖市） （市、州、盟） （区、市、旗）邮政编码企业详细地址省（自治区、直辖市） 地区（市、州、
4、盟） 县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）邮政编码营业执照注册号企业类型（国有,股份制,民营,合资）建立时间年 月 日联系人电 话传真电子邮箱法定代表人职务职称企业经理职务职称技术负责人职务职称发生重大质量安全事故发生 次经济损失 万元死亡 人重 伤 人 从业人员状况从业人员年末人数 人；其中：管理人员 人有大专以上学历 人项目技术人员项目技术人员总数 人有职称人员 人其中：中级职称 人其中：中级职称 人高级职称 人高级职称 人返聘技术人员 人注册人员总数 人 其中持证上岗 人项目经理：A级： B级： C级： D级： 高级技师： 人 技师: 人 安全员（HSE）： 人 清洗工：高
5、级工： 人 中级工： 人 初级工： 人 其中持证上岗 人财务生产经营状况注册资本万元实收资本万元资产总额万元资产净值万元固定资产万元流动资产万元负债总额万元资产负债率万元清洗总产值万元清洗净利润万元生产经营固定资产原值万元生产经营固定资产净值 万元近三年项目结算收入年年 年万元万元万元设备清洗设备原值万元清洗设备净值万元场地 办公场所厂房库房注：本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。二、企业简介注：本简介可复制加页。企业奖惩情况表获奖情况处罚情况注：1、企业应如实填写在申报截止日一年内的奖惩情况；2、本简介可复制加页。三、企业组织机构框图四、企业经理简历姓名性
6、别出生年月相片职务职称最高学历何时何校何专业毕业项目管理资历年电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、担任职务年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月奖惩情况奖励情况处罚情况本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业技术负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称执业资格何时何校何专业毕业最高学历项目管理资历年电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至
7、年 月奖惩情况奖励情况处罚情况主持完成过两项及以上代表性项目的技术工作业绩或合同额400万元以上的项目业绩1、项目名称：规模情况：证明人姓名、职务、部门、单位证明人单位电话、个人联系电话2、项目名称：规模情况：证明人姓名、职务、部门、单位证明人单位电话、个人联系电话本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、企业财务负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称执业资格何时何校何专业毕业最高学历管理资历年电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月
8、奖励情况处罚情况本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。七、企业有职称的项目技术和经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校专业 八、企业具有项目经理证书和安全员证书人员名单序号姓名身份证号码级别证书编号备注一、项目经理二、安全员注：1、本名单可复制加页；2、在备注栏中注明人员以下情况：注册与否，是否是技术负责人。九、企业具有职业资格证书的操作人员（按高级技师、技师、高级工、中级工、初级工顺序填写）序号姓 名年龄学 历职 称职业资格证书名称职业资格证书号身份证号码从业年限培训时间备注注：1、本名单可复制加页。十（1）、企业自有或租赁的化学清洗设备、试验仪器、备品备件一
9、、主要清洗设备序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期容积（m3）功率(千瓦)压力（MPa）流量（t/h）数量原值(万元)净值(万元)自有或租赁1大型清洗平台2中型清洗平台3防爆清洗平台4不锈钢清洗平台5小型清洗泵组6移动式清洗机7喷射加药装置8清洗储液槽9废液处理槽10防爆配电装置1112二、备品备件三、试验仪器序号备品备件名称型号/产地/出厂日期原值序号试验仪器名称数量序号试验仪器名称数量11现场腐蚀率测定装置8恒温水浴22实验室腐蚀率测定装置9电导率仪33挂片腐蚀测定仪10分光光度计44托盘天平11马弗炉55酸度计12烘干箱66分析天平（万分之一）13干燥器77常规分析滴定、量器具十（2）
10、、企业生产安全设备及防护用品一、主要生产安全设备、仪器、机具序号设备及仪器名称型号产地出厂日期性能参数原值净值自有或租赁12345678910二、个人防护用品、劳保用品序号个人防护用品名称生产厂家及型号原值序号个人劳保用品名称生产厂家及型号原值1122334455667788十一、企业代表性项目业绩一览表序号项目名称清洗类别项目规模开、竣工时间质量评定结果技术指标单位数量合同价(万元)结算价格（万元）十二、企业代表性项目情况项目之一项目名称项目地址合同编号业主或发包方批准文号项目简介项目规模项目类别技术指标单位数量合同价结算价项目承包方式项目总承包 技术分包劳务分包 其他方式（需说明）：开工时
11、间竣工时间计划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：项目之二项目名称项目地址合同编号业主或发包方批准文号项目简介项目规模项目类别技术指标单位数量合同价结算价项目承包方式项目总承包 技术分包劳务分包 其他方式（需说明）：开工时间年 月 日竣工时间年 月 日计划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：项目之三项目名称项目地址合同编号业主或发包方批准文号项目简介项目规模项目类别技术指标单位数量合同价结算价项目承包方式项目总承包 技术分包劳务分包 其他方式（需说明）：开工时间竣工时间计
12、划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：项目之四项目名称项目地址合同编号业主或发包方批准文号项目简介项目规模项目类别技术指标单位数量合同价结算价项目承包方式项目总承包 技术分包劳务分包 其他方式（需说明）：开工时间竣工时间计划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：附表： 资质申报提交文件清单工业清洗作业与服务企业资质申请表企业营业执照及企业设立、运行必需的法定证件、证书现有资质证书（资质升级时提供）企业章程及企业组织机构描述财务、技术、安全、项目责任等关键岗位的任命文件及岗位
13、职责企业建立的涉及作业安全、质量、废弃物处置、紧急情况处置的规章制度，采用的标准、法律法规的代码、代号列表 HSE证书、手册（申请化学清洗和物理清洗A级、B级资质提供）上一年度资产负债表（申请A级资质需提供上一年度财务审计报告）法人代表、技术负责人、财务负责人、经营负责人职称证书说明：财务负责人应具有相应级别的会计系列证书技术人员、经济管理人员学历证书和职称证书说明：经济类职称证书：高级经济师、经济师技术类职称证书：教授级高级工程师、高级工程师、工程师、助理工程师，高级技师、技师项目经理（或建造师）证书、安全员证书、清洗或职业工种资格证书说明：安全员证书：由国家安全生产监督部门核发清洗职业工种资格：由国家人力资源保障部门或中清协颁发的相应工种职业（执业）证书其他职业工种资格：由国家人力资源保障部门颁发的工业清洗作业有关的工种职业（执业）证书员工社会保险缴纳明细表：含：企业负责人、技术负责人、财务负责人、项目经理、高级技师、技师、安全员、高级工程师、工程师。新农合人员：有工伤保险表或新农合证明代表性项目合同（报送仅需要合同首页、合同金额页、盖公章页）、及相对应工程验收单劳动保护用品统计设备及备品备件登记明细表、实物照片施工现场作业视频注：以上文件、证书、资料，申请时仅需提供复印件或影印件，现场审核时以原件核查为认定依据。以上需提交或查验的证书、文件均应在法定有效期内。
