1、正规医院医疗规章制度医疗制度1、医师值班交接班制度 (一)门诊在非办公时间及假节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行 (二)每日下班前，值班医师交接班时应巡视病室，了解手术病人情况，做好床前交接班 (二)医师在下班前应将手术病人的病情和处理事项记入交班簿并交班值班医生对手术病人所采取的检查治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本 (四)值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化时的临时处理 (五)值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理 (六)值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往 (七)值班医生在晨会上报告病员情况2、消毒隔离制度(一
2、)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染(二)诊疗区域内有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，医生与护士长做好检查监督工作(三)诊疗过程中发现传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理(四)传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理排泄物呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放(五)医务人员进行各种操作诊疗处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液(六)门诊部诊疗污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放(七)医务人
3、员上班时应必须穿戴工作衣帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程(八)院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录3、处方制度(一)处方权限 1医师的处方权，需经对其资格确认后登记备案，由院长批准，有处方权医师应将本人之签字留样于办公室2处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字3麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方(二)处方书写1处方原则上用中文，要求字迹清楚项
4、自书写完整，药名剂型剂量单位用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足岁或月填写2药品名称剂量单位以中华人民共和国药典为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配3药品用法应写明冲服含化口服或皮下肌肉静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位4西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品精神药品医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方4、查对制度查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度(一)临床科室1医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名性
5、别年龄门诊号2执行医嘱时，要进行三查七对，摆药后查；服药注射处置前查；服药注射处置后查对床号姓名药名剂量浓度时间用法观察病情变化和处置后反应3清点药品时和使用药品前，要检查质量标签失效期和批号，如不符合要求，不得使用4给药前，注意询问有无过敏史，使用毒麻限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌5值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误6除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱(二)手术室l接病员时要查对姓名性别诊断手术名称术前用药2手术前，必
6、须查对姓名诊断手术部位麻醉方法及麻醉用药5、化验1采取标本时，查对姓名性别检验目的2收集标本时，查对姓名性别联号，标本数量和质量3检验时，查对试剂检验项目4检验后，查对目的结果5发报告时，查对科别姓名检查项目及结果医疗行政管理制度 一行政会议制度(一)院长办公会议1院长办公会议由院长主持，各部门主任参加(根据会议内容，可吸收有关人员参加) 2院长办公会议内容听取各职能部门的工作汇报，总结前一阶段工作情况贯彻落实及人员配备对员工的奖惩及奖金分配讲评职能科室的工作情况研究医院经费的预算和开支计划其他需要解决的重大问题3院长办公会的议事原则：重要问题需经到会人员充分发表意见，重要决策要经过调查研究，
7、在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，当意见分歧较大时，可以在倾听有关部门的意见后再议。职能科室必须作好充分准备，认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项院办秘书认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部门执行对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门院办协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向院长汇报(二)院周会：院周会由院长主持，各职能科室负责人，护士长参加传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作协调关系每周召开一次，院办公室负责记录并做好会前各项准备工作(三)
8、门诊例会：门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次，所有门诊科室负责人参加主要总结当月门诊工作，研究解决医疗质量服务态度急危抢救门诊管理及卫生等有关问题布置下月任务并协调门诊科室工作(四)早会：医护人员参加每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，听取值班人员汇报，进行交接班，布置当日工作，提出医疗护理工作的重点和应该注意的事项二医疗质量管理制度(一)对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立质量第一观念，积极参加质量管理活动(二)加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作(三)建立健全登记统计制度，定期通报质量管理情况(四)医疗质量的检查结果应与科室评优个
9、人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容三医疗经费管理(一)医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计监督日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定(二)实行医疗成本核算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费(三)认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行医疗信息工作制度病案管理制度(一)医院病案室负责全院病案的收集整理和保管工作(二)对规定范围的建案病历，要按疾病分类建卡编号，统一集中管理(三)病人和家属不得擅自翻阅转抄复制病案(四)本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改转借拆散和丢失，按期归还(五)涉及医疗
10、纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅转抄或复制(六)病案室要按月季年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度(八)保持病案室清洁整齐，做好防火防潮防丢失，室内应禁止吸烟 医院感染管理工作制度 一医院感染管理制度(一)认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法等有关规定，建立科室感染管理小组及院感兼职管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作(二)医院感染管理办公室应当定期召开会议，听取医院感
11、染管理人员的工作汇报，研究改进工作(三)医院感染管理兼职人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生微生物污染消毒与灭菌污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施(五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平二医疗场所，环境卫生管理制度(一)诊疗区域内禁止吸烟，做到空气清新无蚊无蝇无鼠害无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用(二)禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物污水(三)各种医疗器械室内桌椅操作
12、台，地面和空气等消毒应当按医疗护理技术操作常规和消毒管理办法中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度效果及空气含菌量进行监测(四)医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁(五)手术室治疗室均应严格执行消毒常规，已消毒灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测临床工作制度 一病历书写制度(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺完整简练字迹清楚整洁不得删改倒填挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，诊断手术应按照疾病和手术分类名称填写(三)门诊病历书写要求1要
13、简明扼要病员的姓名性别年龄职业籍贯工作单位或住所，填写主诉现病史既往史各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断3每次诊治均应填写日期4手术病人的术前准备术前讨论手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单 5各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明：书亦应附于病历上二医嘱制度(一)医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整层次分明内容清楚转抄和整理必须准确，不得涂改每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更
14、改或撤消时，应用红笔填取消字样并签名临时医嘱应向护士交待清楚医嘱要按时执行开写执行和取消医嘱必须签名并注明时间(二)医师(士)开出医嘱后，应当复查一遍特殊医嘱应向护士交待清楚护士不能确认的医嘱必须查清后执行除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱严禁不看病人就开医嘱的草率，不负责的行为(三)护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次转抄整理医嘱后，需经另一人查对每班每次查对后应签名三查房制度(一)院领导查房，每周一次，发现问题及时解决机关职能部门应派人参加(二)主任医师查房：一般每周1-2次，查房时各级医师护
15、士长和有关人员参加解决疑难病例；检查医嘱病历护理质量：听取医师护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作(三)主治医生查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房尤了解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果(四)值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人及时巡查(夜间巡查须有护士随同，发现问题及时处理，必要时请会诊下班前做好交班记录(六)护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学护理工作制度一护理部工作制度(一)在院长的领
16、导下，负责全院护理工作的组织和管理(二)负责组织制定护理工作计划和护理工作制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高(三)督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁安静舒适安全工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化(六)定期对常备药品器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查二护理值班制度(一)值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作(二)值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去(三)交班报告应由交班护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用
17、医学术语，有连贯性(四)晨间交班时，由夜班护士重点报告护理有关事项(五)早晚交班时，日班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同日夜班重点巡视病员作床前交班交班者应给下一班做好必须用品的准备(六)交班中如发现病情治疗器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发现问题，应由接班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品丢失，应由接班者负责三护理文件书写制度(一)护理文件要严格按规定填写，要用钢笔正楷书写文字简练应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写(二)病人住院期间，护理文件要定点存放病历各种表格要排列整齐，不得撕毁拆散涂改或丢失 (三)病人出
18、院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管(四)病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅医院其他方面工作制度 第一节 行政管理制度 一院办公室工作制度 (一)安排各种行政会议，负责会议记录及文件报告计划总结等文字的起草，负责会议纪要决议的印发，并督促检查执行情况，及时向院长汇报，协助院长处理日常行政事务工作，沟通职能科室的联系 (二)做好来访参观人员的接待工作，做到安排周密妥当热情 (二)做好行政文件的收发登记编号传阅收回及保管工作，根据文件内容，提出贯彻意见 (四)做好全院文书档案的收集整理立卷存档工作，执行保密制度 (五)及时处理信访工作，做到有登记有结果不积压不拖延重大问
19、题及时向领导报告 (六)加强对档案室总机室打字室汽车班的管理及各类人员的考勤，适时安排医院的总值班工作 (七)完成院领导交办的临时性工作，并随时汇报 二职工考勤管理制度 (一)职工必须遵守劳动纪律严格执行请消假制度，未经批准，不得擅离工作岗位(二)各科或部门指定专人负责考勤工作，并按规定要求将当月考勤表及各类假条送交人事部(三)职工请假二天以内者，由科室负责人批准三天以内者，由人事部批准，超过三天者由主管院长批准，科主任护士长请假，须经主管院长批准(四)对无故迟到，早退人员要批评教育，并按规定扣发工薪或绩效工资对旷工者视情节予以严肃处理直至除名 医院人事工作制度 一人事部工作制度 (一)按照上
20、级的要求，结合医院实际情况，负责全院科室设置人员编制及技术骨干队伍调配，报经院领导批准后实施 (二)严格按照有关规定和医院建设需要，办理医院工作人员的聘用和辞退相关手续 (三)负责管理人事档案，及时准确地为领导提供各类人员的工作表现及相关数据 (四)当好领导选贤任能的参谋，经常深入科室，了解实际情况协助相关科室做好各类人员的培训工作，提高工作效率 (五)认真执行和检查医院工作人员的劳动纪律，劳动工资和劳保待遇 (六)统计工作人员出勤情况，及时汇总并向财务部分反馈，为工薪发放提供依据 (七)抓好经常性纪律教育和检查，按有关规定对员工实施奖惩工作 二医院职工管理规定 为了加强医院的科学管理，充分调
21、动全院职工的积极性，提高工作效率和工作质量，保证以医疗为中心的各项工作正常惯性运行，进一步实现以人为本，诚信服务的建院宗旨，制定本管理规定 (一)奖励 1奖励等级分为四级： 即：(1)铜质奖；(2)银质奖；(3)，金质奖；(4)特别奖 2奖励条件： (1)铜质奖 服务态度好，病人满意，并要求医院机关或医院领导给予表扬；引进新技术，开展新业务，创造经济效益超过20万元以上 (2)银质奖 工作认真负责，服务态度好，收到病人的感谢信或锦旗等；全年无病假事假；引进新技术，开展新业务，创造经济效益超过50万元以上 (3)金质奖 工作认真负责，服务态度好，引进新技术，开展新业务，创造经济效益超过100万元
22、 (4)特别奖 一年内三次获得金质奖 工作表现突出，服务态度好，工作认真负责，对医院建设和发展有重大贡献 3奖励标准 (1)铜质奖，发给奖金300元，一个季度内连续3次获得铜质奖加发奖金1000元，一年内累计6次获得铜质奖，年终或次年可组织到西南地区旅游一趟 (2)银质奖发给奖金500元，季度内连续3次获得银质奖，可加发奖金3000元，一年内累计5次获得银质奖或3次银质奖5次铜质奖，年终或次年可组织到国内旅游一趟 (3)金质奖，发给奖1000元，年内累计3次金质奖或一次金质奖，5次银质奖发给奖金2000元，并组织在国内旅游一趟 (4)特别奖，发给奖金5000元，年内累计2次获得特别奖发给奖金1
23、0000元，并组织到新马泰旅游一趟 (二)处罚 l处罚等级分为四级： 即：(1)蓝牌警告；(2)黄牌警告；(3)红牌警告；(4)辞退或开除 2处罚条件： (1)蓝牌警告 上班迟到早退 擅自离岗 上班时间玩电脑或看电视或看小说及非医学杂志期刊 上班打电话聊天 服务态度及工作质量差，病人不满意并向医院机关或医院领导投诉 擅自将院外人员带到医院过夜者 带小孩上班或带小孩在病区睡觉 吃病人的东西或接受病人馈赠 在规定的时间内，因采购不及时影响病人治疗，或由于计划不周造成器材药品积压半年以上者 (2)黄牌警告 接受病人吃请或收受病人红包礼物有关人员私收私吞私分各种回扣冒名顶替或搭车开药，采取不正当手段索
24、取药品药材或其他材料者科室或个人收取不开发票的医疗费用和各种检查费，或未经收费，擅自给病人做检查治疗擅自介绍病人到院外治疗，到院外购药或作辅助检查等工作责任心不强，给病人发错药打错针开错处方做错检查的 在货物订购中由于工作失误，药品中有假药劣药进入临床，引起纠纷或被有关部门查处器材型号规格订错，品名不符，造成浪费和损失损坏医疗设备或其他设备，价值在500元以上，1000元以下者(3)红牌警告 严重违反劳动纪律，擅自离岗，旷工达3天以上违反技术操作规程，损坏设备工具，浪费原材料，经济损失达1000元以上服务态度差，经常吵架，引起医疗纠纷或顶撞领导，影响正常工作秩序消极怠工，出工不出力，经常发牢骚
25、，讲怪话，影响医院形象，给医院造成经济损失和负面影响工作极不负责，延误病人治疗，造成不良后果或发生严重差错(4)辞退或开除 严重违反劳动纪律，连续旷工5天以上，或累计旷工超过7天一个月内连续2次红牌警告，或一年内累计3次红牌警告，或一年内黄牌警告达到5次以上私拿私分公家财物药品设备，造成不良影响参与不法活动，受到公安机关传讯拘留或受到医疗行政部门通报批评有贪污盗窃赌博营私舞弊等不法行为工作责任心极差，违反技术操作规程或医疗规章制度，发生严重差错，给病人造成严重效果，给医院造成不良影响3处罚标准(1)蓝牌警告，每个月连续3次被蓝牌警告扣200元，年内累计6次以上被蓝牌警告扣1000元或自动辞职(
26、2)黄牌警告，每个月连续3次被黄牌警告扣500元，年内累计5次黄牌警告或3次黄牌警告5次蓝牌警告加扣1500元或自动辞职(3)红牌警告，一次扣奖金500元，年内累计一次红牌警告3次黄牌警告或2次红牌警告3次蓝牌警告扣2000元或自动辞职(三)实施办法l实施本规定，采取定期考评与不定期检查相结合2实施本规定的具体分工是：医务科负责考评医师类药师类技术类业务技术人员，护理部负责考评护士类技术人员，办公室负责考评后勤部门及机关职能科室的人员3职能部门领导由医院医疗质量与医疗安全管理委员会负责考评4各职能部门每月将考评结果报医院医疗质量与医疗安全管理委员会，由集体研究及实施奖惩5本规定解释权在医院医疗
27、质量与医疗安全管理委员会，任何人无权解释6本规定自颁布发之日起执行，望全院职工严格遵守，认真执行，任何人不得例外 第三节 后勤工作制度 一办公室工作制度 (一)负责药品医疗器材以外的物资管理和供应工作，经常教育全体后勤人员树立为医疗服务，为患者服务，为全院职工服务的思想坚持下送下收下修，以保证医护工作的顺利进行(二)负责院内零小基建维修，按要求组织施工按期落实(三)使物品采购保管供应发放制度化，每月25日至月底前为各科室提报计划时间，次月5-l0日为库房发货时间，其他时间不予发放(特殊情况经主管院长批准方予发放)(四)各种被服劳保用品管理按有关规定办理，超出范围不予发放(五)安排车辆季年检工作
28、，督促检查落实交通安全管理措施，保证车辆完好，正常使用(六)领导总务后勤系统各班组，在不断完善管理的前提下，认真完成生产及服务任务保证各项工作任务的实施 二财产物资管理制度(一)凡医院所需要的各种财产物资，均由办公室负责统一采购调入供应管理维修要尽可能的修旧利废，做到物尽其用，节约使用(二)办公室负责管理的财产物资，应建立健全帐目，指定专人采购领发保管，加强管理，定期或不定期清点实物，校对帐目，要求帐物符合因管理不善，造成物资积压损坏变质丢失，应追究责任(二)各科室所需物资，按月季年编制计划，送办公室经院领导审批后列入财务计划进行购买(四)各种物品被服的报废，要办理报废手续，总务科对报废物资要
29、妥善处理医院的财产物资，任何人不得私自取用重大财产物资的报损报废，及财产物资变价，转让或免费调拨，须根据具体情况，经科室评议，由总务科审校转院领导并报主管部门批准处理，不得擅自处理(五)各科室应指定专人负责物品清领，保管及注销工作三卫生保洁制度 (一)每季召开一次会议分析总结卫生工作情况(二)坚持突击和经常相结合，每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生活动，以保持医院整洁，为病人制造舒适优美的就诊环境(三)切实贯彻饮食卫生五四制，认真执行隔离消毒制度，搞好污物垃圾处理，防止污染和交叉感染(四)认真搞好卫生检查竞赛评比，定期公布检查结果，并和奖惩结合四安全保卫制度(一)重要部门及库房
30、要按公安部门有关规定安装防护设施无关人员不得进入库房库房不准吸烟，不准生火取暖仓库要配备灭火器，消防器材应定期检查保持效期危险品要妥善放置，并定期检查做到防火防爆(二)财务部门现金要按规定及时存入银行现金不得超过规定数额，现金及有价票证一律放入保险柜(三)财务人员去银行取送款，必须由专职保卫人员负责护送(四)职工自行车要按指定地点存放，加强监管防止丢失 医院财务工作制度 一财务科工作制度(一)严格执行各项财经政策，加强财务监督遵守财经纪律财会人员要以身作则，奉公守法，严防违法乱纪行为(二)合理组织收入，严格控制支出加强计划管理，认真编制医院年度预算和各项收支计划凡是预算外的,无计划的开支解决杜绝，对于临时必须的开支,应按审批手续办理 (三)各项开支实行科目负责制，重大项目开支须办公会讨论决定，特殊情况须经主管财务工作的院领导批准(四)根据公司要求，及时正确编制年度和季度财务计划(预算)，办理会计业务按规定的要求和期限报送会计季报和年报(决算)(五)经常深入科室监督物资和现金管理人员正确调拨使用检查医疗收入和现金上交情况，防止丢失贪污盗窃现象(六)按照收费标准帮助和监督
