1、化工企业十大作业许可证作业许可证清单1、用火作业许可证2、进入受限空间作业许可证PCschematic3、临时用电作业许可证4、高处作业许可证5、破土作业许可证6、盲板抽堵作业证7、吊装平安作业证8、占道断路许可证9、设备检修平安作业证10、其它危险性作业证动火作业许可证存根编号申请单位/部门申请人动火地点动火前采样分析人动火方式签发动火人：动火作业负责人监火人用火时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分动火作业许可证编号申请单位/部门申请人动火地点动火分析时间年月日时动火方式采样地点动火人签字：分析数据分析人签字动火作业负责人签字监火人签字用火时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
2、序号用 火 主 要 安 全 措 施确认人1用火设备内部构件清理干净，蒸、熏、汽吹扫或水洗合格，到达用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板 块隔离3用火点周围最小半径15m的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已去除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的其它罐不得进行脱水作业5高处作业应采取防火花飞溅措施6去除用火点周围易燃物7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶禁止卧放、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m9现场配备消防蒸汽带 根，灭火器 台，铁锹 把戏，石棉布 块10其他平安措施申请用火部门意见储运部意见安保部意见
3、公司领导审批意见签字：日期：签字：日期：签字：日期：签字：日期： 动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时验收结果： 签名：日期：作业结束经验收后本作业单交安保部 进入受限空间作业许可证存根编号申请单位部门申请人受限空间名称原有介质危害识别主要危险因素检修作业内容作 业 人监 护 人采样分析人作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分.进入受限空间作业许可证编号申请单位部门申请人受限空间名称原有介质危害识别主要危险因素检修作业内容作 业 人监 护 人受限空间所在部门负责人作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分采样分析数据分析工程氧含量可燃气有毒气分析人分析结果采样时间序号主 要
4、安 全 措 施确认人1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、清洗、蒸煮4设备翻开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑
5、等10作业监护措施：消防器材 、救生绳 、气防装备 11其他补充措施作业单位/部门负责人意见安保部意见领导审批意见签字：日期：签字：日期：签字：日期：验收结果：签名：作业结束经验收后本作业单交安保部临时用电作业许可证存根编 号申请作业单位/部门申请人签字工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分临时用电作业许可证编 号申请作业单位/部门申请人签字工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分危险识别序号主 要 安 全 措 施确认人1
6、安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路到达相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m,道路不低于5m5暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志和平安标志，电缆埋深大于0.7m6现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施7临时用电设施安有漏电保护器、移开工具、手持工具应一机一闸一保护8用电设备、线路容量、负荷符合要求9其他补充平安措施申请用电部门意见供电主管部门意见储运部意见安保部意见公司领导审批意见签字：日期：签字：日期：签字：日期：签字：日期：签字：日期： 验收结果：签名：完工验收： 年 月 日 时 作业结束经
7、验收后本作业单交安保部高处作业许可证存根编 号申请作业单位/部门申请人签字工程名称作业地点作业内容作业单位部门作业负责人作业高度作业人数作业类别监护人签字作业人作业时间年 月 日 时 至年 月 日 时高处作业许可证编 号申请作业单位/部门申请人签字工程名称作业地点作业内容作业单位部门作业负责人作业高度作业人数作业类别监护人签字作业人危害识别监护人职责检查平安措施是否完全落实到位，并做好监护。作业时间年 月 日 时 至年 月 日 时序号主 要 安 全 措 施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴平安带 4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴 A、过滤式呼吸器；B、
8、空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合平安规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合平安规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130m以上进行高处作业配备通讯、联络工具12补充措施：作业单位部门负责人意见设备部意见安保部意见公司领导审批意见签字：日期：签字：日期：签字：日期：签字：日期：验收结果：签名：完工验收： 年 月 日 时作业结束经验收后本作业单交安保部破土作业许可证存根编 号申请作业单位/部门申请人签字施工作业单位施工作业地点动土工程负责人电源接入点电 压动土方式动土面积动土深度危害识别施工作业时间年 月 日
9、时至年 月 日破土作业许可证编 号申请作业单位/部门申请人签字施工作业单位施工作业地点动土工程负责人电源接入点电 压作业内容附简图动土方式动土面积动土深度危害识别施工作业时间年 月 日 时至年 月 日序号主 要 安 全 措 施确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实2电信电缆已确定，保护措施已落实3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4已按施工方案图划线施工5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6已进行放坡处理和固壁支撑7道路施工作业已报：交通、消防、调度、平安监督管理部门8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10作业
10、现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防焊灯11作业人员必须佩带防护器具12补充措施：施工作业负责人意见设备部负责人意见安保部意见公司领导审批意见签字：日期：签字：日期：签字：日期：签字：日期：验收结果：签名：完工验收： 年 月 日 时 分 作业结束经验收后本作业单交安保部盲板抽堵作业证存根编 号申请作业单位/部门申请人签字设备管线、名称介质监护人作业负责人作业人员：作业时间年月日时至年月日时盲板抽堵作业证编 号申请作业单位/部门申请人签字设备管线、名称介质温度压力盲板作业时间作业负责人材质规格编号堵抽堵装抽拆监护人签字：盲板抽堵风险分析：分析人签字：年月日盲板位置图，只允许拆装图中所示盲板：编
11、制人签字：年月日抽堵盲板主要平安措施：是否不适用1、选择的盲板是否符合要求；2、拆装人员是否知道管线或设备内的物料性质3、与拆装盲板管线相连的设备管线阀门是否关闭4、管道、设备是否已经泄压5、管道、设备泄压应缓慢6、松动螺栓应缓慢进行，禁止用铁器敲打管线、法兰等，在易燃易爆场所作业时，作业现场30米内不能有动火作业，工作照明使用防爆灯具7、设备及管线内的物料是否已经排液、置换干净8、个人防护用品是否已经佩戴齐全补充平安措施：作业单位/部门确认意见：负责人签字：年月日时安保部审批意见：批准人签字：年月日时验收结果：签名：完工验收： 年 月 日 时 分作业结束经验收后本作业单交安保部吊装安全作业证
12、存根编号 申请作业单位/部门申请人签字吊装地点特殊工种作业证号作业负责指挥签字作业人员平安监护人签字作业时间年 月 日 时至年 月 日 时吊装安全作业证编号 申请作业单位/部门申请人签字吊装地点特殊工种作业证号作业负责指挥签字作业人员平安监护人签字作业时间年 月 日 时至年 月 日 时危害辩别1、吊车倾翻2、高空坠落3、高空落物伤人4、触电、气瓶爆炸伤人5、吊装设备名称履带吊车 轮胎吊车桥式吊车或 其他起重设备吊装作业级别一级吊装作业吊装重物的重量80吨二级吊装作业吊装重物的重量40吨至80吨三级吊装作业吊装重物的重量40吨被吊装物品名称及吊装作业内容：吊装风险分析是否1、吊装作业人员必须持有
13、特殊工种作业证2、吊装重量大于等于40吨的物体和土建工程主体结构，应编制吊装施工方案3、吊装作业前，应预先在吊装现场设置平安警戒标志并设专人监护，非施工人员禁止入内4、吊装作业中，夜间应有足够的照明，室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及六级以上大风时，应停止作业5、未经批准不得利用管道、管架、电杆、机电设备等做吊装锚点6、任何人不得随同吊装重物或吊装机械升降7、吊装作业时，必须按规定负荷进行吊装，吊具、索具经计算选择使用，严禁超负荷运行8、悬吊重物下方严禁站人、通行和工作补充平安措施：作业单位/部门确认意见：负责人签字：年月日时安保部意见设备部负责人意见公司领导审批意见签字：日期：签字：日期：签字：
14、日期：验收结果：签名：完工验收： 年 月 日 时 分作业结束经验收后本作业单交安保部占道断路许可证存根编号 申请作业单位/部门申请人签字断路原因断路地点断路时间年 月 日时至年 月 日时占道断路许可证编号 申请作业单位/部门申请人签字断路原因断路地点断路时间年 月 日时至年 月 日时占道断路地段所在位置草图绘图人签字：年 月 日占道断路时所采取的平安措施： 申请单位负责人签字： 年 月 日危害辨识：现场负责人签字： 年 月 日占道断路后施工单位部门采取的平安措施：施工单位部门负责人：签字 年 月 日 储运部负责人意见设备部负责人意见安保部意见公司领导审批意见签字：日期：签字：日期：签字：日期：
15、签字：日期：验收结果：签名：完工验收： 年 月 日 时 作业结束经验收后本作业单交安保部设备检修安全作业证存根编号 申请作业单位/部门申请人签字检修设备名称：现场检修负责人现场平安监护人现场检修人员：检修时间年 月 日 时 至 年 月 日 时 .设备检修安全作业证编号 申请作业单位/部门申请人签字检修设备名称：现场检修负责人签字现场平安监护人签字现场检修人员：特殊工种作业证号：检修时间年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分检修内容：危害识别：设备交出平安措施： 设备交出负责人签字： 年 月 日检修平安措施： 检修工程负责人签字： 年 月 日储运部负责人意见设备部负责人意见安保部意见公司领导
16、审批意见签字：日期：签字：日期：签字：日期：签字：日期：验收结果：签名：完工验收： 年 月 日 时作业结束经验收后本作业单交安保部其他危险性作业证存根编号 申请作业单位/部门申请人签字作业内容：现场负责人现场平安监护人现场作业人员：作业时间年 月 日 时 至 年 月 日 时 .其他危险性作业证编号 申请作业单位/部门申请人签字作业内容：现场负责人签字现场平安监护人签字现场作业人员：特殊工种作业证号：作业时间年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分作业内容：危害识别：采样分析分析工程氧含量可燃气有毒气其它分析人分析结果采样时间交出平安措设备交出负责人签字： 年 月 日作业平安措施： 检修工程负责人签字： 年 月 日储运部负责人意见设备部负责人意见安保部意见公司领导审批意见签字：日期：签字：日期：签字：日期：签字：日期：验收结果：签名：完工验收： 年 月 日 时作业结束经验收后本作业单交安保部
